Quinapril non deve essere usato nei pazienti con stenosi aortica o ostruzione del tratto d’efflusso.

Ipotensione sintomatica:

L’ipotensione sintomatica è osservata raramente in pazienti con ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi trattati con quinapril, è più probabile che l’ipotensione si manifesti in presenza di deplezione volemica determinata ad es. da terapia diuretica, diete a basso contenuto di sale, dialisi, vomito o diarrea, o ipertensione grave renino-dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).

In caso di ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non costituisce controindicazione ad ulteriori dosi, tuttavia, nel caso si verificasse un tale evento, si deve considerare la somministrazione di dosi più basse di quinapril o di qualsiasi altro medicinale per la terapia diuretica somministrato in concomitanza.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, che sono a rischio di ipotensione eccessiva, la terapia con quinapril deve essere iniziata alla dose raccomandata sotto stretto controllo medico; questi pazienti devono essere seguiti attentamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggio di quinapril viene aumentato. Considerazioni analoghe valgono per i pazienti con cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare in cui un’eccessiva diminuzione della pressione arteriosa può provocare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare.

Compromissione della funzionalità renale:

In pazienti con insufficienza renale, il monitoraggio della funzionalità renale durante la terapia deve essere effettuato se ritenuto appropriato, anche se nella maggior parte dei casi la funzionalità renale non cambia o né migliora.

L’emivita di quinaprilato è prolungata poiché la clearance della creatinina diminuisce. Per i pazienti con una clearance della creatinina <60 mL/min è necessario un dosaggio iniziale più basso di quinapril (vedere paragrafo 4.2). Il dosaggio per questi pazienti deve essere aumentato gradualmente in base alla risposta terapeutica, e la funzionalità renale deve essere attentamente monitorata, anche se gli studi iniziali non indicano che quinapril produce un ulteriore peggioramento della funzionalità renale.

Come conseguenza dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, i cambiamenti nella funzionalità renale si possono prevedere in soggetti sensibili. In pazienti con insufficienza cardiaca grave la cui funzionalità renale può dipendere dall’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con quinapril può essere associato a oliguria e/o progressiva azotemia e raramente a insufficienza renale acuta e/o morte.

In studi clinici in pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell’arteria renale, sono stati osservati aumenti dell’urea e della creatinina sierica in alcuni pazienti sottoposti a terapia con ACE inibitori. Questi aumenti erano quasi sempre reversibili con la sospensione della terapia con ACE inibitori e/o della terapia diuretica. In tali pazienti, la funzione renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia.

Alcuni pazienti con ipertensione o insufficienza cardiaca senza apparente preesistente malattia renale hanno sviluppato aumenti (> 1,25 volte il limite superiore della norma) dell’urea e della creatinina sierica, di solito lievi e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato in concomitanza a un diuretico ed è stato osservato nel 4% e 3% rispettivamente dei pazienti in monoterapia. Questo è più probabile che si verifichi in pazienti con preesistente compromissione della funzionalità renale. Può essere richiesta una riduzione del dosaggio e/o una sospensione del diuretico e/o del quinapril.

Non vi è sufficiente esperienza in pazienti con compromissione della funzionalità renale grave (clearance della creatinina <10 ml/min). Il trattamento con quinapril non è quindi raccomandato in questi pazienti.

Trapianto di rene:

Non esiste esperienza relativa alla somministrazione di quinapril in pazienti sottoposti di recente a trapianto di rene. Pertanto, il trattamento con quinapril non è raccomandato.

Angioedema:

Angioedema è stato segnalato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina. I sintomi possono comparire molto tempo dopo l’inizio del trattamento, in qualsiasi momento durante la terapia. Se si verificano stridore laringeo o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trattamento deve essere interrotto immediatamente, il paziente trattato correttamente, in accordo con le cure mediche approvate, e osservato attentamente finché il gonfiore non scompare. Nei casi in cui il gonfiore è limitato al viso e alle labbra, la condizione generalmente si risolve senza trattamento; gli antistaminici possono essere utili per alleviare i sintomi. L’angioedema associato con il coinvolgimento della laringe può essere fatale. Se vi è un interessamento della lingua, della glottide o della laringe che può causare ostruzione delle vie aeree, deve essere prontamente intrapresa una terapia appropriata, per esempio una soluzione di adrenalina per via sottocutanea 1:1000 (da 0,3 a 0,5 ml).

I pazienti con una storia di angioedema non correlato a terapia con ACE inibitori possono essere a maggior rischio di angioedema durante il trattamento con un ACE-inibitore (vedere paragrafo 4.3).

Angioedema intestinale:

Angioedema intestinale è stato segnalato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era nessuna precedente storia di angioedema facciale ed i livelli di C-1 esterasi erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato dagli esami compresi TAC addominale o ultrasuoni, o in chirurgia, e sintomi si sono risolti dopo l’interruzione della terapia con ACE-inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE-inibitori che presentano dolore addominale.

Differenze etniche:

È stato segnalato che i pazienti neri che sono in terapia con ACE-inibitori hanno una maggiore incidenza di angioedema rispetto ai pazienti non neri. Va inoltre segnalato che in studi clinici controllati, gli ACE inibitori hanno un effetto sulla pressione arteriosa minore nei pazienti neri rispetto ai non neri.

Neutropenia/Agranulocitosi:

ACE-inibitori sono stati raramente associati ad agranulocitosi e depressione del midollo osseo in pazienti con ipertensione non complicata ma più frequentemente nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, soprattutto se hanno anche una malattia vascolare del collagene.

È stata segnalata agranulocitosi raramente durante il trattamento con quinapril. Si deve prendere in considerazione un monitoraggio della conta dei globuli bianchi nei pazienti con malattie vascolari del collagene e/o malattia renale.

Desensibilizzazione:

Alcuni pazienti in terapia con ACE-inibitori durante trattamento di desensibilizzazione con veleno di imenotteri hanno manifestato reazioni anafilattoidi con esito potenzialmente fatale. Negli stessi pazienti, tali reazioni sono state evitate mediante sospensione temporanea degli ACE-inibitori, ma sono riapparse quando questi ultimi sono stati risomministrati inavvertitamente.

Emodialisi e LDL aferesi:

In pazienti emodializzati con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (’AN69’) è altamente probabile che si verifichino reazioni anafilattoidi se sono trattati con ACE-inibitori. Questa combinazione deve pertanto essere evitata, sia mediante l’uso di medicinali antiipertensivi alternativi sia mediante membrane alternative per emodialisi. Reazioni simili sono state osservate durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano-solfato. Questo metodo non deve quindi essere usato in pazienti trattati con ACE-inibitori.

Compromissione della funzionalità epatica:

Quinapril in combinazione con un diuretico deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o epatopatia progressiva, poiché alterazioni minori del fluido e dell’equilibrio elettrolitico possono causare coma epatico. Il metabolismo di quinapril a quinaprilato dipende normalmente dalla esterasi epatiche.

Le concentrazioni di quinaprilato sono ridotte nei pazienti con cirrosi alcolica a causa della de-esterificazione ridotta di quinapril.

Insufficienza epatica:

Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che si manifesta con ittero colestatico ed evolve in necrosi epatica fulminante e (talvolta) morte. Il meccanismo di tale sindrome non è conosciuto. I pazienti che manifestano ittero o aumenti significativi degli enzimi epatici in corso di trattamento con ACE-inibitori devono sospendere gli ACE-inibitori e ricevere follow up medico adeguato.

Tosse:

In corso di trattamento con ACE-inibitori è stata segnalata tosse. Questa tosse è tipicamente non produttiva, persistente e termina con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale della tosse.

Chirurgia/Anestesia:

In pazienti sottoposti ad interventi chirurgici importanti o anestetizzati con agenti che determinano ipotensione, quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II conseguente al rilascio compensatorio di renina. Se si sviluppa ipotensione dovuta a tale meccanismo, essa può essere corretta mediante espansione della volemia (vedere paragrafo 4.5).

Iperkaliemia e diuretici risparmiatori di potassio:

In pazienti trattati con quinapril da solo è stato osservato innalzamento dei livelli sierici di potassio. Quando somministrato in concomitanza, quinapril può ridurre la ipokaliemia indotta da diuretici tiazidici. A causa del rischio di ulteriori aumenti di potenziamento del potassio sierico si consiglia di iniziare con cautela la terapia di combinazione con diuretici risparmiatori di potassio e di monitorare attentamente i livelli sierici di potassio del paziente (vedere Ipotensione sopra e paragrafo 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione).

Pazienti diabetici:

Nei pazienti diabetici gli ACE-inibitori possono accrescere la sensibilità all’insulina e sono stati associati a ipoglicemia nei pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina. Nel corso del primo mese di trattamento con ACE-inibitori, si raccomanda un attento controllo della glicemia (vedere paragrafo 4.5).

Gravidanza:

La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza.

Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).

Iperaldosteronismo primario:

Di solito, i pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono ai medicinali antiipertensivi che agiscono tramite il sistema renina-angiotensina. Pertanto, in tali pazienti, il trattamento con ACE-inibitori non è raccomandato.

Lattosio:

I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.