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Il piede diabetico è una complicanza molto frequente tra i soggetti malati di diabete e consiste nell’insieme di infezione, ulcerazione e/o distruzione dei tessuti profondi accompagnato da disturbi neurologici e vari stadi di insufficiente circolazione sanguigna agli arti inferiori. I disturbi che colpiscono i piedi possono restare latenti per moltissimi anni e poi presentarsi con tutta la loro prepotenza, ma per fortuna possono essere diagnosticati precocemente con semplici analisi che è possibile effettuare presso l’ambulatorio del medico di base o presso il più vicino centro di diabetologia.

Non tutti i diabetici sviluppano inevitabilmente malattie a carico del piede, anche se un soggetto con una storia di malattia diabetica di 25 anni, per esempio, ha notevoli possibilità di andare incontro ad alterazioni neurologiche e circolatorie.

Il buon compenso glicemico è fondamentale per la prevenzione delle complicanze a lungo termine. Molte volte le persone malate di diabete non recepiscono l’importanza di uno stile di vita sano, della dieta e della normalizzazione della glicemia con la terapia farmacologica. Una glicemia costantemente alta (iperglicemia) non crea problemi nell’immediato e quindi i pazienti tendono a sottovalutare il disturbo; purtroppo, però, elevati livelli di glicemia per periodi prolungati sono all’origine di tutta una serie di gravi problemi e, inoltre, ritardano la guarigione delle ulcere, se presenti.

L’iperglicemia danneggia i nervi e i vasi sanguigni colpendo alcuni organi bersaglio quali: cervello, cuore, reni, occhi e soprattutto i piedi.

Le ulcere che colpiscono i piedi solitamente sono accompagnate da una serie di altri sintomi ben precisi: malattie dei nervi (neuropatia), scarso afflusso di sangue (arteriopatia), deformità della struttura ossea e traumi associati. Poiché le ulcere dei piedi nelle persone diabetiche sono responsabili della gran parte delle amputazioni delle gambe, gli interventi effettuati in prevenzione mirano ad abbattere, o almeno a ridurre, questa tragica conseguenza.

Un altro fattore scatenante è rappresentato dalle scarpe: esse sono infatti responsabili della stragrande maggioranza delle ferite traumatiche dei piedi (calli, vesciche, ulcere) e delle relative complicanze.

Per tenere sotto controllo l’evoluzione della malattia in tutte le sue accezioni è richiesta la partecipazione attiva dei pazienti nel processo di prevenzione e cura.

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Classificazione del piede diabetico

Il piede del diabetico può essere classificato secondo il tipo di problema che lo affligge: se è presente solo la neuropatia si definisce piede neuropatico, se è presente solo l’ischemia si definisce piede ischemico, in presenza di entrambe le patologie, infine, si definisce piedeneuroischemico. Il piede neuropatico è caratterizzato dalla presenza di una delle tre possibili forme di neuropatia: sensitiva, motoria, autonomica.

La neuropatia sensitiva si manifesta con l’insensibilità del piede agli stimoli esterni (vengono colpiti i nervi sensitivi), per esempio il soggetto può camminare tutto il giorno con una pietra nella scarpa e non accorgersi di nulla, oppure avere calzature molto strette e non avvertire minimamente costrizione; questa alterazione è la più pericolosa, poiché in mancanza del dolore come campanello d’allarme viene meno anche la relativa risposta difensiva. Tale disturbo può essere diagnosticato con un semplice strumento di piccole dimensioni chiamato monofilamento.

Il monofilamento consiste in un minuscolo apparecchio dotato di un filo di plastica semirigido che si piega quando viene esercitata una pressione di circa 10 g sulla pelle del piede.

Se il paziente è in grado di sentire questo stimolo almeno in quattro punti, è possibile escludere la presenza di neuropatia sensitiva; diversamente la diagnosi propenderà per un’insensibilità agli stimoli.

Un altro esame di facile esecuzione è l’impiego del diapason al fine di valutare la percezione della vibrazione (soglia vibratoria).

Il diapason viene fatto vibrare e appoggiato sul primo dito (alluce) e sul malleolo. Se il paziente non percepisce la vibrazione prodotta dallo strumento significa che vi sono problemi a carico delle vie nervose.

La neuropatia motoria determina uno squilibrio tra i muscoli flessori ed estensori che causa nel tempo torsione dell’apparato scheletrico e deformità del piede. L’origine è una diminuzione della forza e delle dimensioni dei muscoli (ipotonia e ipotrofia). Questi squilibri determinano deformità caratteristiche delle dita e delle piccole articolazioni, nonché della volta plantare. La deformazione della normale struttura ossea causa pressioni esagerate su piccoli punti del piede dando origine alla formazione di calli. I calli (ipercheratosi) si comportano come corpi estranei che spingono sulle strutture ossee profonde, provocando emorragia e invasione batterica. Tale evoluzione è particolarmente rischiosa per i soggetti diabetici. I calli devono essere rimossi da personale esperto e dopo la rimozione è necessario confezionare una calzatura adatta per ridistribuire il peso sull’intero piede e scaricare le zone a rischio.

Per valutare l’iperpressione plantare si utilizzano apposite pedane podobarometriche, che misurano con esattezza la ripartizione del peso sul piede; tali pedane possono essere computerizzate o manuali.

La neuropatia autonomica produce uno squilibrio nella secrezione delle ghiandole sudoripare e sebacee, con conseguente secchezza della pelle (anidrosi) e predisposizione a tagli e infezioni cutanee. Il gonfiore della gamba (edema) può essere causato anche da questa malattia. Tra le lesioni meno frequenti si annovera una forma di danno alle ossa, rinvenibile nei soggetti con neuropatia (neuroartropatia), detta piede di Charcot.

Questa malattia crea un sovvertimento della struttura ossea del piede con cedimento dei legamenti e debolezza della muscolatura; il risultato è il crollo della volta plantare con un caratteristico piede a dondolo.

Tale disturbo deve essere riconosciuto prontamente, in quanto richiede un approccio particolare.

Il piede ischemico è la conseguenza del mancato afflusso di sangue alle estremità (ischemia). I sintomi sono legati alla gravità dell’ischemia e possono includere: difficoltà a camminare a causa di dolori al polpaccio (claudicatio), colorazione violacea dei piedi, cute molto fredda e dolori intensi soprattutto quando la gamba è distesa (nel letto); nella fase avanzata si formano ulcere di colore nero sulle dita (escare), che sono l’espressione della completa chiusura delle arterie. Solitamente questa malattia colpisce entrambe le gambe e si manifesta prevalentemente dal ginocchio in giù.

La diagnosi viene effettuata sulla base di esami semplici. Il primo esame necessario è la valutazione dei polsi periferici. Le pulsazioni si possono rilevare con le dita o meglio ancora con l’utilizzo di un apparecchio Doppler portatile. Negli ambulatori medici si effettua un semplice esame, detto misurazione dell’indice di Winsor, che consiste nella rilevazione della pressione alla caviglia.

Si tratta di una procedura di rilevazione molto precisa, in grado di individuare i soggetti per i quali sono necessari maggiori approfondimenti diagnostici.

Il piede neuroischemico, infine, presenta contemporaneamente i sintomi della neuropatia e dell’ischemia; questi due disturbi, quando si presentano insieme, peggiorano tutto il quadro.

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