Assistere un familiare
Somministrare la terapia
La somministrazione della terapia è, per la sua complessità, uno degli aspetti più cruciali dell’assistenza. Un farmaco è una sostanza in grado di generare effetti particolari, riproducibili in laboratorio (in vitro) e su organismi viventi (in vivo). Tali sostanze, anche se possiedono proprietà benefiche (effetto terapeutico) possono avere da pochi a molti effetti indesiderati, alcuni del tutto benigni, altri potenzialmente mortali.
Un farmaco può avere molti nomi, ma contenere la stessa molecola farmaceutica. Attualmente, sono disponibili sul mercato sia farmaci con nomi commerciali sia farmaci che possiedono solo il nome della molecola che li compone (i cosiddetti farmaci equivalenti).
I farmaci esistono in differenti preparazioni: aerosol, capsule, polvere, creme, sciroppo e così via. Ogni formulazione richiede precauzioni e conoscenze sul modo più corretto di somministrarlo: la tabella della pagina seguente fornisce un riassunto dei principali tipi di preparazione reperibili in commercio.
Quando si ha un ammalato in casa, può capitare che si debbano somministrare dei farmaci; in genere, la via utilizzata più di frequente è quella orale, ma in alcuni casi può succedere che le medicine vadano somministrate per vie diverse. In ambiente domestico, il rischio di errore è limitato, dal momento che l’ammalato da seguire è in genere uno soltanto, ma per abbattere anche quel minimo margine è necessario assicurarsi che vengano rigorosamente rispettate alcune regole: si veda, a questo proposito, il riquadro “La regola delle 6 G”, nelle pagine successive, dove la lettera “G” sottintende la parola “giusto”. Tale regola può essere d’aiuto nel rendere più sicura la gestione delle medicine in ambito domiciliare perché riassume e schematizza i sei aspetti da tenere sotto controllo prima della somministrazione.
Vie di somministrazione
Ogni farmaco deve essere somministrato secondo principi ben precisi e seguendo la giusta via.
Le principali vie di somministrazione sono riassunte nella tabella qui a sinistra, mentre in alto a destra, per comodità e completezza, troverete un elenco delle principali abbreviazioni utilizzate sia sulle ricette mediche sia sui foglietti informativi che accompagnano i farmaci, i cosiddetti burgiardini.
Via orale
La più comune via di somministrazione è sicuramente quella orale: i farmaci vengono introdotti in bocca e deglutiti. È una via molto pratica, comune a una gran quantità di medicine, che non causa traumi al cavo orale sebbene possa, in alcuni casi, comportare un assorbimento irregolare o provocare disturbi gastrici. Tra i farmaci assunti per via orale sono compresi anche quelli da sciogliere sotto la lingua (via sublinguale), modalità cui si ricorre quando si vuole ottenere un effetto più rapido, dal momento che il circolo sanguigno presente in questa zona trasporta più rapidamente le sostanze medicamentose. Alcuni tipi di compressa, infine, vanno sciolti in bocca, come da modalità d’assunzione specificata sulla ricetta, ponendoli a contatto della parte interna della guancia.
Prima di procedere alla somministrazione di farmaci per via orale, è indispensabile valutare se il paziente è in grado di deglutire; se il malato non soffre di difficoltà a deglutire (in termine tecnico: disfagia), è possibile somministrare senza pericolo le terapie per bocca.
Per i più piccoli, assumere i farmaci spesso è causa di “piccole tragedie”: il consiglio è, quando è possibile aiutarli a scegliere il tipo di formulazione che gradiscono di più: la polvere, lo sciroppo e così via.
Le formulazioni per i bambini vengono solitamente confezionate con dolcificanti: è importante osservare una rigorosa igiene orale per evitare la comparsa di carie. In caso il farmaco sia sotto forma di compresse, è possibile tritarle e aggiungerle a miele o marmellata.
Alle persone anziane i farmaci devono essere somministrati facendo attenzione allo stato di coscienza, a possibili malattie neurologiche, adisturbi della vista e così via.
Prima di procedere alla somministrazione si raccomanda di verificare sempre la prescrizione, dopodiché procedere come segue.
- Lavare le mani.
- Controllare che il farmaco sia quello giusto.
- Prelevare la medicina.
- Verificare il dosaggio.
- Se il soggetto ha difficoltà a deglutire tritare finemente le compresse, trasferirle in un bicchierino e aggiungere un po’ d’acqua.
Se i farmaci da somministrare sono liquidi, procedere come segue.
- Agitare bene la boccetta con il farmaco.
- Appoggiare il tappo su un piano pulito, con la parte esterna a contatto del piano e la parete interna rivolta verso l’alto.
- Se bisogna riempire un bicchierino dosatore, portare il flacone all’altezza degli occhi e riempire il dosatore fino all’altezza corrispondente alla prescrizione.
- Anche se si tratta di gocce, queste vanno versate allo stesso modo, mantenendo il bicchierino all’altezza degli occhi.
- Pulire infine il bordo della confezione con una pezzuola per evitare che il prodotto coli sui lati del flacone.
Alcune considerazioni sulla somministrazione per via orale
- Un paziente con nausea potrebbe avere difficoltà ad assumere i farmaci per via orale.
- Controllare o chiedere al medico o all’infermiere se i farmaci vanno assunti prima, durante o dopo i pasti; molte volte i farmaci si assumono lontano dai pasti.
- Alcuni medicamenti non devono essere assunti con particolari alimenti (per esempio, è sbagliato associare latte e con le tetracicline).
- Non assumere farmaci che bloccano l’assorbimento di altri: è il caso degli antiacidi che hanno la capacità di annullare l’assorbimento di quasi tutte le molecole.
- Controllare attentamente il colore dei farmaci in forma liquida: nel caso si presentino torbidi non esitare a gettarli e a sostituirli con altri non scaduti.
- Non lasciare farmaci in zone accessibili ai bambini o a malati con disturbi cognitivi (demenze).
- Se non si è sicuri del dosaggio, chiedere chiarimenti al medico o all’infermiere.
- Quando si somministrano farmaci a persone che non possono assumerli autonomamente, il fatto di compiere ogni giorno la stessa routine può essere fonte di confusione e può succedere di non ricordare se il farmaco è stato somministrato: sarebbe utile e sicuro suddividere le dosi del giorno in un contenitore di plastica con appositi scomparti (sempre che il farmaco non si danneggi alla luce).
- Non tutte le compresse possono essere tritate, alcune formulazioni sono pensate per un rilascio controllato nel tempo.
- Non somministrare farmaci da sdraiati onde evitare l’aspirazione e il soffocamento.
- Il freddo provoca la desensibilizzazione delle papille presenti sulla lingua, quindi far succhiare un po’ di ghiaccio prima di somministrare farmaci sgradevoli, soprattutto se si tratta di bambini; per evitare soffocamenti con il ghiaccio nei bambini più piccoli, è possibile far succhiare un ghiacciolo con il bastoncino, che l’adulto reggerà fuori dalla bocca.
- Se si utilizzano farmaci equivalenti, è bene non cambiare troppo le case farmaceutiche: ogni ditta li confeziona infatti con forme diverse e in un anziano ciò può causare incertezze!
- Se il soggetto ha la tendenza a non voler assumere i medicinali, è preferibile aspettare che li abbia inghiottiti e, per sicurezza, controllare il cavo orale.
- Molti farmaci possiedono tappi di sicurezza per i bambini: questi utili dispositivi possono creare molte difficoltà nell’apertura, soprattutto negli anziani o in chi ha debolezza muscolare. Se non vi sono bambini in casa, è meglio sostituirli con altri più semplici (chiedere in farmacia).
- Non interrompere mai un trattamento farmacologico senza consultare un medico in proposito.
- Preparare un foglio su cui annotare i farmaci da assumere durante la giornata, con caratteri grandi e ben leggibili; si possono utilizzare anche i colori per rendere più semplice la lettura.
Via cutanea
I farmaci destinati all’uso cutaneo si chiamano anche farmaci topici.
Le preparazioni dermatologiche quali creme, unguenti, paste, polveri e spray si applicano direttamente sulla pelle e possono essere impiegate nel trattamento del prurito, per idratare, disinfettare e ammorbidire la pelle, per rilasciare farmaci, per proteggere zone delicate e così via.
I principali prodotti reperibili in commercio sono:
- cerotti transdermici;
- unguenti, creme, paste, lozioni, tinture, gel;
- sospensioni;
- schiume;
- polveri.
Ogni prodotto deve essere applicato seguendo particolari norme e indicazioni. I cerotti transdermici possiedono la capacità di rilasciare farmaci direttamente attraverso la cute e contengono di solito sostanze per abbassare la pressione, nicotina, nitroglicerina, ormoni o analgesici. Hanno forma rotonda, quadrata oppure ovale e sono costituiti di una membrana e di un collante. La loro efficacia può andare dalle 12 ore alla settimana, in base alla molecola, dopo di che vanno sostituiti. Le zone del corpo su cui applicare il cerotto, che devono essere glabre (ovvero senza peli) sono in linea di massima la parte bassa della schiena, i glutei, il dorso e la spalla; sono da evitare, invece, le zone soggette a movimenti (per esempio, l’avambraccio) e quelle in cui sono presenti infiammazioni, ferite o abrasioni. Per applicare un cerotto transdermico procedere come segue.
- Scartare il cerotto.
- Scegliere una zona del corpo pulita e priva di peli.
- Sollevare ed eliminare la pellicola protettiva senza toccare il farmaco.
- Applicare il cerotto premendolo per 10 secondi.
- Evitare di applicare sul cerotto borse d’acqua calda o fonti di calore in generale, in quanto aumentano l’assorbimento del farmaco.
- Alcuni cerotti possiedono anche un copricerotto: attenzione a non applicare soltanto quest’ultimo.
- Può capitare che il collante provochi allergie nella sede di contatto, mentre un rossore che si manifesta subito dopo la rimozione ma regredisce nell’arco di mezz’ora è assolutamente normale.
La somministrazione di creme, unguenti, paste e simili si effettua, invece, come descritto di seguito.
- Lavare le mani.
- Chiedere al soggetto di assumere una posizione comoda e scoprire la parte da trattare.
- Utilizzare un abbassalingua in legno (da gettare dopo ogni singolo uso) per spalmare il farmaco, se è in crema o in forma d’unguento.
- Anche le paste devono essere stese con l’abbassalingua. La consistenza delle paste è maggiore rispetto alla creme o agli unguenti.
- Le sospensioni devono essere applicate (dopo accurata miscelazione) con garze sulla parte da trattare.
- Le polveri si applicano sulle parti interessate e, se necessario, si procede a coprire la zona con una medicazione secondaria.
Via oftalmica
I medicamenti per uso oftalmico sono in genere confezionati in gocce o in pomata. Le confezioni sono piccole e, una volta aperte, devono essere consumate entro un periodo di tempo prestabilito, in genere entro pochi giorni.
L’instillazione di gocce oculari non è un manovra dolorosa, mentre gli unguenti possono disturbare lievemente la vista (appannamento).
Ai bambini piccoli è necessario far tenere le mani da un’altra persona per evitare che si feriscano nel tentativo di rimuovere le mani dell’operatore. Utilizzare i guanti se il paziente ha una congiuntivite infettiva. La procedura per l’applicazione si svolge come segue.
- Sistemare la persona in una posizione comoda, che può essere sdraiata oppure semiseduta.
- Prima di applicare le gocce, pulire l’occhio con una garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica, dall’angolo interno verso l’angolo esterno.
- Verificare l’esattezza del farmaco e della dose, e chiedere al paziente di fissare un punto sul soffitto.
- Tirare verso il basso la palpebra inferiore ponendo la mano sull’osso appena sotto l’occhio.
- Instillare le gocce nella parte esterna dell’occhio.
- Non toccare l’occhio con il contagocce.
Dopo l’applicazione, è necessario che il soggetto, o chi presta assistenza, tenga premuta per circa 30 secondi la parte interna dell’occhio (dotto naso-lacrimale) con una garza onde evitare che la soluzione fuoriesca.
Se invece il farmaco da applicare è un unguento, si procede come di seguito descritto.
- Abbassare la palpebra inferiore.
- Applicare la pomata dall’interno verso l’esterno.
- Chiedere alla persona di chiudere delicatamente l’occhio.
Via otologica
La somministrazione di farmaci all’interno dell’orecchio si effettua con diversi scopi: sciogliere un tappo di cerume, curare un’otite o un’infiammazione.
Il canale uditivo possiede una forma a “S” e, per poter instillare correttamente i farmaci, è necessario effettuare una manovra che consenta al canale di diventare temporaneamente diritto.
- Lavare le mani.
- Chiedere al paziente di posizionarsi su un fianco, aiutandolo in questo, se non ci riesce da solo.
- Indossare i guanti se si sospetta un’infezione.
- Prelevare alcuni bastoncini di carta cotonati e pulire esternamente l’orecchio: non andare in profondità, soprattutto se l’ammalato non è in grado di comunicare il dolore o se è agitato.
- Le gocce sono solitamente contenute in piccole confezioni: scaldare il barattolo tra le mani prima di applicare il farmaco.
- Tirare indietro e verso l’alto il padiglione auricolare in modo da raddrizzare il canale.
- Versare il numero di gocce necessario.
- Fare rimanere il paziente sul fianco per alcuni minuti in modo che il farmaco possa penetrare bene.
- Applicare un batuffolo di cotone nell’orecchio, ma solo nella parte più esterna del condotto uditivo, senza spingerlo in profondità.
Considerazioni sulla somministrazione per via otologica
- Quando si deve somministrare un farmaco a un bambino al di sotto dei tre anni, è necessario tirare il padiglione verso il basso e all’indietro perché il canale è rivolto verso l’alto.
- Dopo l’applicazione delle gocce, schiacciare per alcuni secondi la zona sotto l’orecchio in prossimità del lobo inferiore: questa manovra permette una migliore diffusione del farmaco.
Via nasale
Alcuni farmaci vengono prescritti per curare zone particolari chiamate seni nasali. I seni nasali sono quattro paia e comprendono: seni frontali, seni mascellari, seni sfenoidali e seni etmoidali.
Possono essere abbastanza facilmente raggiunti facendo assumere al paziente la posizione supina con il capo reclinato all’indietro, che poi dovrà essere adeguatamente posizionato in base alla coppia di seni che si intende raggiungere.
Per il trattamento dei seni frontali e mascellari procedere come segue.
- Il paziente deve essere in posizione supina e reclinare il capo in modo che si trovi più in basso delle spalle. Questa è la cosiddetta posizione di Proetz.
- Girare il capo verso il lato da trattare, che assume così la cosiddetta posizione di Parkinson.
- Preparare il farmaco.
- Applicare il numero di gocce prescritto senza toccare le narici; versare il farmaco sulla porzione laterale della narice.
- Fare in modo che la persona mantenga la posizione per circa cinque minuti.
- Se è necessario, ripetere l’applicazione nell’altra narice, mantenendo la posizione.
Per il trattamento dei seni etmoidali e sfenoidali procedere come segue.
- Il paziente deve essere in posizione supina e reclinare il capo in modo che si trovi più in basso delle spalle.
- Preparare il farmaco.
- Applicare la quantità di farmaco richiesta senza toccare le narici; versare le gocce sulla porzione laterale della narice.
- Mantenere la posizione per circa cinque minuti.
- Se è necessario ripetere l’applicazione nell’altra narice, mantenendo la posizione.
In commercio esistono anche spray nasali dotati o meno di propellenti. I primi fuoriescono grazie ai gas, mentre i secondi possiedono un sistema manuale per l’erogazione. Si somministrano inserendo un apposito beccuccio nella narice, avendo cura di mantenere la testa diritta, e inspirando poi profondamente durante la fuoriuscita del liquido. Si ripete la somministrazione in entrambe le narici.
Via rettale
La somministrazione di farmaci per via rettale è pratica molto comune, sia per l’applicazione di supposte sia per i microclisteri a base di farmaci. La via rettale viene spesso preferita per evitare di interferire con la mucosa gastrica o quando è impossibile utilizzare la via orale.
La distribuzione dei farmaci per questa via è buona, in quanto nel retto sono presenti molti capillari che trasportano efficacemente in circolo i farmaci; naturalmente, è necessario che non siano presenti feci nell’ultimo tratto dell’intestino, il che disturberebbe la buona diffusione dei principi medicamentosi.
L’applicazione delle supposte si effettua facilmente come segue.
- Lavare la mani.
- Indossare guanti monouso.
- Sistemare il paziente in posizione laterale sinistra con la gamba destra flessa.
- Prima di applicare la supposta, lubrificare la punta con vaselina o con apposite pomate a base di glicerina e anestetico.
- Lubrificare anche l’indice.
- Chiedere al soggetto di respirare con la bocca aperta in modo da ridurre la tensione dell’ultimo tratto dell’intestino (sfintere anale).
- L’inserimento della supposta deve avvenire gradatamente infilando per prima la parte arrotondata.
- Inserire il dito guantato per alcuni centimetri e poi estrarlo delicatamente.
- Tenere i glutei chiusi per alcuni secondi al fine di prevenire la fuoriuscita accidentale della supposta.
- Fare mantenere al paziente la posizione laterale per circa 5 minuti.
- Togliere il guanto ed eliminarlo in una busta di plastica.
Via intramuscolare
La somministrazione di farmaci per via intramuscolare è da sempre compito degli infermieri, anche se negli anni passati tale pratica veniva effettuata da molte persone più o meno formate.
Questa metodica, pur essendo relativamente semplice, richiede comunque un minimo di conoscenze e un po’ di pratica: quando è possibile, l’iniezione intramuscolare deve essere praticata da un infermiere o dal medico, ma ci si può anche trovare nelle condizioni in cui né l’uno né l’altro sono reperibili e quindi si rende necessario sapersi muovere autonomamente.
Per effettuare una puntura in un muscolo sono necessari:
- siringa;
- disinfettante;
- cotone idrofilo;
- farmaco;
- contenitore per lo smaltimento.
In commercio si trovano siringhe per somministrazione sottocutanea o intramuscolare disponibili anche nella versione confezionata monouso, provvista o meno di ago.
La siringa utilizzata per la via intramuscolare in generale ha una capacità variabile, da 2,5 a 5 cc, ed è composta da un cilindro, uno stantuffo e dalla punta in cui si inserisce l’ago.
Molta importanza rivestono proprio gli aghi, che devono essere scelti in base all’uso che se ne deve fare. Il diametro di un ago si calcola in gauge: più è piccolo il numero e maggiore è il diametro (18-28 Ø). La scelta dell’ago è fondamentale e deve essere vagliata ogni qualvolta si debbano somministrare farmaci con differenti consistenze: un farmaco che tende a cristallizzare o una soluzione oleosa richiederanno un diametro più largo rispetto a una soluzione più acquosa e liquida.
In linea di massima, per effettuare una puntura intramuscolare si utilizzano aghi da 20-22 gauge.
La somministrazione di farmaci per via intramuscolare può essere fonte di pericolo anche per chi effettua l’iniezione. Le punture accidentali con aghi già utilizzati sono un problema molto importante in ambito ospedaliero, ma anche a casa è possibile pungersi inavvertitamente con l’ago precedentemente usato. Pertanto, è bene fare attenzione anche se si somministra un farmaco a una persona che si conosce, a un parente, al marito o alla moglie.
Alcuni preparati farmacologici si trovano già pronti all’uso in siringhe preriempite, mentre altri farmaci sono confezionati in fiale in forma liquida o con la polvere da unire a un solvente.
La fiala è in vetro, con un corpo cilidrico e una zona più ristretta che rende possibile l’apertura. Si utilizzano una sola volta, in quanto sono monouso.
In corrispondenza della parte ristretta, le fiale presentano un pallino su cui effettuare la pressione per procedere all’apertura. Possono contenere da 1 a 10 ml di sostanza farmacologica o acqua per preparazioni iniettabili.
I flaconi sono piccoli contenitori che hanno un tappo e una membrana perforabile attraverso la quale iniettare il liquido per ricostituire il preparato (ricostituzione della soluzione), oppure contengono solo il farmaco liquido. Spesso i liquidi per la ricostituzione sono sostanze assolutamente innocue, quali acqua sterile o soluzione fisiologica; altre volte contengono anestetico per rendere meno dolorosa la puntura e possono essere pericolose se iniettati direttamente nelle vene.
La tecnica di apertura dei contenitori e di aspirazione dei liquidi in essi contenuti si svolge come segue.
- Lavare le mani.
- Prelevare la fiala, facendo attenzione a liberare la punta, con piccoli colpetti delle dita, dal liquido che sempre vi si deposita.
- Per evitare di tagliarsi le dita, avvolgere una garza sterile intorno alla punta della fiala, tirando poi la punta verso di sé.
- Se si dispone dell’apposito contenitore per taglienti, eliminare la punta della fiala.
- Prelevare la siringa e aprirla, rimuovere l’ago e sostituirlo con un altro di piccole dimensioni (23 G): così facendo, si evita l’aspirazione di frammenti di vetro.
- Aspirare il farmaco con la siringa, facendo attenzione a non toccare la parte esterna del contenitore.
- Eliminare l’ago 23G e applicare l’ago richiesto: adesso la siringa è pronta.
Quando si deve procedere alla ricostituzione di un farmaco, cioè aggiungere il solvente alla polvere (soluto), il procedimento varia leggermente e si svolge come descritto di seguito.
- Lavare le mani.
- Prelevare il farmaco.
- Aprire il flacone e disinfettare la membrana in gomma con un batuffolo di garza e imbevuto di apposito disinfettante (clorexidina in alcol, per un tempo di contatto di 30 secondi).
- Aspirare il liquido ed eliminare l’aria in eccesso.
- Inserire l’ago nel flacone e iniettare tutto il liquido.
- Rimuovere ago e siringa e sistemare il tappo sull’ago in modo che non sia esposto all’aria e non tocchi alcuna superficie.
- Prelevare il flacone e, con movimenti circolari, assicurarsi che il farmaco si sia ricostituito (non agitare il flacone per evitare la formazione di schiuma).
- Leggere sulla confezione del farmaco quanti millilitri (cc = ml) contiene ogni fiala e aspirare il medesimo quantitativo d’aria nella siringa.
- Verificare che l’ago sia ben inserito nella siringa.
- Inserire l’ago nel flacone e introdurre l’aria: così facendo si rende più facile l’aspirazione del liquido.
- Aspirare il farmaco capovolgendo il flacone e tenendo la punta dell’ago sotto il livello del liquido.
- Estrarre l’ago e applicare il tappo in modo da non comprometterne la sterilità.
- Rimuovere l’aria in eccesso spingendo verso l’alto lo stantuffo con il tappo inserito; si può percuotere leggermente il cilindro della siringa con le dita per facilitare la rimozione delle piccole bolle.
- Sostituire l’ago con uno di dimensioni appropriate (22 G), senza toccare la punta della siringa con le mani. La siringa ora è pronta.
Alcuni farmaci possono creare schiuma e gas all’interno del flacone quando vengono ricostituiti: in tal caso non bisogna aggiungere aria al flacone prima di aspirarli; solitamente, sulla confezione si trovano indicazioni al riguardo.
In commercio esistono anche aghi-filtro dotati di un sistema che non consente alle grandi particelle di passare dal flacone alla siringa. Si tratta di sistemi di sicurezza adottati in particolare per la somministrazione di farmaci per via endovenosa; tali presidi possono però ostacolare il passaggio di farmaci ricostituiti e prima di adoperarli è preferibile chiedere al medico o all’infermiere. Anche un ago di piccole dimensioni evita il passaggio di particelle.
Infine, vi sono farmaci oleosi che si aspirano a fatica e si iniettano con altrettanta difficoltà: in tal caso si utilizzano aghi con un calibro maggiore (18 G).
Considerazioni sulla somministrazione per via intramuscolare
- Se si devono fare punture a bambini, è meglio rivolgersi a un sanitario.
- Gli anziani possono avere una massa muscolare ridotta: valutare prima di procedere alla puntura.
- Alcuni tipi di farmaci, in particolare un farmaco antibiotico che si chiama diaminocillina, quando vengono ricostituiti producono dei microcristalli che possono occludere l’ago e, se introdotti in vena, produrre danni seri (embolie): prima di procedere, chiedere consiglio.
- In commercio esistono farmaci confezionati con due aghi: uno per la ricostituzione e l’altro per la puntura (leggere attentamente la scheda tecnica).
- Se nei pressi del muscolo si trovano cicatrici di pregressi interventi sulle ossa (per esempio, protesi dell’anca), non effettuare l’iniezione in quella sede: un’eventuale infezione causata dalla puntura potrebbe diffondersi in profondità e infettare la protesi.
Tecnica dell’iniezione intramuscolare
L’esecuzione di un’iniezione intramuscolare non può prescindere da alcune regole fondamentali. Innanzitutto bisogna scegliere:
Per una persona adulta, la quantità di farmaco da iniettare in un grande muscolo (gluteo) non deve superare i 5 ml. La scelta dell’ago dovrà essere calibrata in base al tipo di muscolo da trattare e alla grandezza delle masse muscolari. Come già accennato, si utilizzano quasi sempre siringhe da 2,5 e da 5 cc.
L’ago da utilizzare è quasi sempre standard nelle siringhe preconfezionate (20-21 G, lunghezza 40 mm).
Vi sono numerose sedi in cui è possibile effettuare la puntura intramuscolare, ma ne verranno prese in esame solo due: la zona deltoidea e la zona glutea. La zona deltoidea (ovvero la sede della spalla) richiede l’uso di aghi più piccoli (23-25 G, lunghezza 25 mm); la zona glutea (ovvero la sede delle natiche) richiede l’impiego di aghi standard.
La sede deltoidea deve essere utilizzata per farmaci della quantità di 1 ml e, solitamente, è la sede d’elezione per la somministrazione di vaccini. È importante localizzare precisamente la sede da pungere onde evitare di ledere il nervo: appoggiando una mano sopra la spalla è possibile individuare l’osso: il primo dito si trova sull’attaccatura del muscolo e il quarto nella sede deputata all’iniezione.
In questa zona, viene a crearsi un triangolo immaginario con la base rivolta verso l’alto, che è la sede della puntura. Prima di praticare l’iniezione si deve tirare verso di sé il muscolo in modo da rendere meno fastidiosa la puntura. La sede glutea è la zona in cui si effettuano le punture più di frequente.
Il punto esatto in cui praticare l’iniezione va individuato palpando la spina iliaca e tracciando una linea immaginaria che parta dall’osso iliaco e arrivi alla prominenza ossea dell’anca (trocantere). Questa porzione esclude parti a rischio come il nervo sciatico.
Dopo avere localizzato il punto preciso, si deve praticare la puntura nella zona superiore.
La posizione corretta da fare assumere al paziente è quella a pancia in giù (prona) o laterale con il ginocchio leggermente flesso per favorire il rilassamento muscolare.
Prelevare il farmaco e seguire le istruzioni sopra riportate per la preparazione e aspirazione, dopodiché procedere come segue.
- Lavare le mani.
- Scegliere la sede opportuna in base al farmaco da somministrare.
- Individuare con la palpazione la spina iliaca o il deltoide.
- Verificare che localmente non vi siano in atto processi infiammatori, tumefazioni, cisti o dermatiti: in questo caso, non praticare la puntura in quel punto e prediligere un’altra zona.
- Se le punture devono essere effettuate quotidianamente alternare le sedi.
- Disinfettare la pelle con un tampone di cotone e disinfettante a base di clorexidina in alcol, seguendo un percorso a spirale che dal centro vada verso l’esterno.
- Lasciare asciugare completamente (altrimenti si provocherà un intenso bruciore).
- Prelevare la siringa e togliere il cappuccio senza toccare l’ago.
Alcuni farmaci non devono venire a contatto con il tessuto sottocutaneo, in quanto potrebbero essere dannosi e/o procurare dolore, quindi è bene utilizzare la cosiddetta tecnica a Z per effettuare la puntura. L’esecuzione di una puntura con tecnica a Z si svolge come segue.
- Con la mano che non effettua la puntura (non dominante), tendere la pelle lateralmente per circa 2 centimetri.
- Attenzione: se il muscolo è di dimensioni ridotte, è preferibile stringerlo tra le dita in modo da sollevarlo ed evitare di toccare l’osso con l’ago.
- Afferrare la siringa tra le dita, come se si tenesse un pennarello di grosse dimensioni, trafiggere la cute rapidamente in modo che l’ago formi un angolo di 90° con la pelle.
- Più l’introduzione dell’ago è rapida, meno dolore procurerà.
- Con la mano non dominante mantenere ferma la siringa, mentre con quella dominante si tira indietro lo stantuffo in modo da compiere un’aspirazione. Questa manovra ha lo scopo di verificare se l’ago è stato introdotto accidentalmente in un vaso sanguigno.
- L’aspirazione deve durare almeno 5-10 secondi. Se la punta dell’ago è stata accidentalmente inserita in un capillare e refluisce sangue, è indispensabile rimuovere tutto e preparare dall’inizio la soluzione.
- Se il farmaco viene iniettato in una vena, il pericolo maggiore può derivare dalla nocività del medicinale diffuso direttamente nel torrente sanguigno. L’anestetico che viene aggiunto alle soluzioni per diminuire la reazione dolorosa può scatenare alterazioni del ritmo cardiaco se somministrato direttamente in una vena.
- Se la manovra di aspirazione è negativa, si può procedere a iniettare il farmaco. La velocità di somministrazione deve essere costante, circa dieci secondi per ogni ml.
- Al termine dell’iniezione rimuovere rapidamente l’ago e rilasciare la cute tesa precedentemente: questo evita la fuoriuscita del farmaco all’esterno.
- Applicare sulla zona dell’iniezione un tampone di cotone imbevuto di disinfettante.
- Non massaggiare il sito dove è stata effettuata la puntura.
- Eliminare in modo corretto l’ago.
Via sottocutanea
In ambito domestico, capita piuttosto spesso di dover effettuare una puntura nel sottocute: uno dei casi più diffusi è quello delle sostanze spesso prescritte dopo gli interventi chirurgici per mantenere più “fluido” il sangue (eparina).
Anche il continuo aumento dei soggetti diabetici ha reso la somministrazione di insulina nel tessuto sottocutaneo una pratica sempre più diffusa, che viene spesso insegnata ai malati o ai parenti che si occupano di loro a casa.
Le sedi più frequenti in cui praticare la puntura sottocutanea sono:
- la sede deltoidea;
- la sede addominale;
- la sede femorale;
- la sede scapolare.
L’iniezione sottocutanea prevede la somministrazione di piccole quantità di farmaco, comprese tra 0,5 e 1 ml massimo. La siringa solitamente è da 2 ml e in genere è del tipo già pronto, con il farmaco all’interno (eparine a basso peso molecolare). Gli aghi sono di dimensioni più piccole (10-16 mm) rispetto a quelli intramuscolari e anche il diametro varia (23-25 G). L’inserimento dell’ago nel tessuto sottocutaneo avviene con un’angolazione di circa 90° rispetto alla cute.
Le siringhe da insulina sono create per rispondere a requisiti specifici: alcuni anni fa, ogni ml conteneva 40 unità di insulina, attualmente le siringhe sono calibrate per contenere 100 unità internazionali (U.I.) ogni ml.
Per i pazienti diabetici esistono anche appositi somministratori di insulina, chiamati penne, che contengono una fiala monouso da 3 ml da sostituire una volta esaurita. Le penne sono:
- multiuso/monouso, se si sostituisce l’ago a ogni somministrazione e le penne solo una volta che il farmaco è terminato;
- multiuso/riutilizzabili, se si sostituisce l’ago a ogni somministrazione e la cartuccia interna quando è esaurita, ma si conserva il “telaio” della penna.
Le penne sono comode in quanto favoriscono l’autonomia, non richiedono di effettuare l’aspirazione del farmaco (poiché questo si trova già pronto) e sono dispositivi facilmente utilizzabili da tutti.
Le sede in cui si somministrano i farmaci può modificarne l’assorbimento: il deltoide ha una disponibilità differente rispetto all’addome e quando si devono fornire alcuni farmaci è bene tenerne conto.
Se si devono somministrare farmaci in modo cronico è indispensabile scegliere le sedi a rotazione per non arrecare danni al sottocute.
L’impiego di aghi molto corti evita di inserire casualmente la punta nel tessuto intramuscolare e di trafiggere inavvertitamente un capillare sanguigno.
La procedura per praticare un’iniezione sottocutanea si svolge come di seguito descritto.
- Lavare le mani.
- Scegliere la sede opportuna in base al farmaco da somministrare.
- Verificare che localmente non vi siano processi infiammatori, tumefazioni, cisti o dermatiti; in tal caso, non praticare la puntura in quel punto e prediligere un’altra zona.
- Se le punture devono essere effettuate quotidianamente, alternare le sedi.
- Frizionare la pelle con un tampone di cotone e disinfettante a base di alcol a 90° o clorexidina in alcol, seguendo un percorso a spirale che dal centro vada gradualmente verso l’esterno.
- Lasciare asciugare completamente (altrimenti si provocherà un intenso bruciore).
- Prelevare la siringa e togliere il cappuccio senza toccare l’ago.
- Con la mano non dominante pizzicare e sollevare una plica cutanea.
- Tirare verso l’esterno la cute in modo da sollevarla (questa manovra è particolarmente importante quando i soggetti sono magri).
- In caso di magrezza eccessiva, oltre a pizzicare la pelle e a tirarla verso l’esterno, è consigliabile piegare l’ago a 45° rispetto alla pelle.
- Con la mano dominante, inserire rapidamente l’ago.
- Sempre con la mano dominante, tirare indietro lo stantuffo se la siringa ne è provvista.
- Se non refluisce sangue, procedere lentamente a somministrare il farmaco.
- Mantenere sempre la plica cutanea sollevata durante tutta l’operazione.
- Al termine della puntura, rimuovere l’ago e applicare un tampone imbevuto di disinfettante.
- Non massaggiare: i farmaci per via sottocutanea sono concepiti per un assorbimento lento e se si velocizza l’assunzione si possono creare problemi (per esempio, ipoglicemie nei diabetici).
- Smaltire la siringa in appositi contenitori rigidi.
- Non effettuare la puntura nei pressi dell’ombelico ma starne distanti almeno quattro dita: in questa zona, il tessuto sottocutaneo è molto ridotto.
Considerazioni sulla somministrazione per via sottocutanea
- Dopo la somministrazione di eparina, in prossimità del sito d’iniezione si possono formare piccoli ematomi sulla pelle, che scompaiono da soli nell’arco di qualche giorno.
- Le siringhe preriempite di eparina sono già pronte all’uso: all’interno del cilindro contengono il farmaco e una piccola quantità d’aria che non deve essere eliminata; la siringa va usata così come si trova.
- Se si impiegano le penne per l’insulina multiuso/monouso, prima di effettuare la somministrazione si consiglia di tenere la penna con l’ago verso l’alto, caricare alcune unità e spingere poi lo stantuffo allo scopo di eliminare l’aria: in caso contrario, al posto dell’insulina si somministra aria! Questa regola vale anche per le penne del tipo multiuso/riutilizzabili.
Via intradermica
La somministrazione dei farmaci per via intradermica avviene iniettando una piccola quantità di farmaco (circa 0,1 ml) nello spazio tra l’epidermide e il derma.
Questo tipo di somministrazione raramente si effettua a domicilio: in linea di massima, si ricorre alle punture intradermiche per verificare se sono presenti delle allergie o per testare alcune tossine e leggere a distanza di alcuni giorni la risposta immunitaria.
Quasi sempre la via ritenuta preferenziale per l’iniezione è la porzione interna dell’avambraccio, ma talvolta la si pratica nella schiena, più precisamente nella porzione sottoscapolare.
La tecnica è semplice e se ne fornisce la descrizione solo a scopo informativo, in quanto a casa non si praticano quasi mai iniezioni nella sede intradermica, a differenza di quanto avviene per le iniezioni in sede sottocutanea di più frequente esecuzione anche da parte di un parente o di un operatore non sanitario.
Dopo il lavaggio delle mani, si procede all’individuazione esatta della sede e poi si pratica la disinfezione con la sostanza apposita (clorexidina in alcol).
Quando il disinfettante è asciutto, si inserisce l’ago nella zona precedentemente descritta.
Questa puntura provoca una “bolla” chiaramente visibile a occhio nudo che in gergo medico si chiama ponfo.
La siringa viene introdotta con un’angolazione quasi parallela alla pelle e il farmaco si inietta lentamente. Dopo la puntura, si applica solitamente un cerotto e non si massaggia la sede.
Alcune considerazioni
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