OCCHIO ROSSO

L’occhio rosso è un disturbo piuttosto frequente ed è il più comune problema che porta il paziente a un Pronto Soccorso Oculistico, anche se fortunatamente nella maggioranza dei casi tale si tratta di situazioni benigne.

A differenza di faringiti, bronchiti, polmoniti in cui l’agente che causa la malattia non può essere individuato se non dopo ulteriori accertamenti laboratoristici, nell’occhio rosso può essere ipotizzato l’agente eziologico in base alle caratteristiche che la congiuntiva presenta anche alla semplice ispezione.

L’occhio rosso è comunque un problema da non sottovalutare mai, in quanto è il segno con cui si manifestano molte affezioni oculari, sia traumatiche sia non traumatiche, alcune premonitrici di patologie lesive della funzione visiva e di problemi di salute dell’organismo

L’occhio rosso che colpisca un solo occhio è la situazione di maggiore allarme, potendo essere causato da abrasione corneale, cheratite, uveite acuta (iridociclite acuta), glaucoma acuto, episclerite, tutte condizioni in cui oltre all’arrossamento compare un dolore di intensità variabile che è massimo nel glaucoma acuto. Nelle due forme più gravi (l’iridociclite acuta e il glaucoma acuto) l’arrossamento congiuntivale si accompagna a quello del circolo dell’iride e del corpo ciliare (cosiddetta iniezione pericheratica).

L’occhio rosso nella sua forma bilaterale è una situazione di minore allarme, potendo essere causata da congiuntivite, sindrome dell’occhio secco (tipica degli anziani, di soggetti affetti da artrite reumatoide, di donne in postmenopausa) e di soggetti in terapia prolungata con β-bloccanti o analoghi delle prostaglandine (antiglaucomatosa) e estroprogestinici. L’intensità e la localizzazione dell’arrossamento congiuntivale, l’integrità o non della funzione visiva, la presenza o non di secrezione e l’eventuale presenza di “iniezione” che circonda l’iride (iniezione pericheratica) aiuterà il medico a riconoscere la possibile causa dell’occhio rosso.

Tutte queste patologie “mediche” devono essere differenziate dalle forme traumatiche di occhio rosso che richiedono invece un immediato invio e trattamento in ambito eminentemente specialistico:

1. ferite oculari;
2. contusioni oculari;
3. causticazioni oculari.

Emorragia sottocongiuntivale

L’emorragia che compare al di sotto della congiuntiva è causa frequente di occhio rosso: è sufficiente l’osservazione diretta dell’occhio dopo semplice eversione della palpebra inferiore o superiore. È un evento tanto frequente quanto benigno, non necessita di alcun trattamento specifico; l’emorragia tende a riassorbirsi spontaneamente nell’arco di una o due settimane. Se però il fenomeno su ripete nel tempo, è bene consultare il medico che valuterà se ricercare eventuali cause scatenanti, dalla semplice fragilità capillare a patologie quali l’ipertensione arteriosa non trattata o non ben compensata, alterazioni della coagulazione, effetti da terapia anticoagulante, conseguenze di “sforzi in spinta” (manovra di Valsalva), malattie respiratorie che comportino tosse prolungata.

L’emorragia sottocongiuntivale può essere spontanea ma può essere causata da eventi traumatici, facili da identificare se rilevanti, ma per lo più di entità talmente lieve che il paziente non li ricorda o non li sa rapportare all’evento specifico.

Se entro una o due settimane il disturbo non regredisce o se avviene una ripresa del fenomeno emorragico, è sicuramente indispensabile consultare l’oculista.

Segni e sintomi L’occhio si presenta con una macchia di color rosso vivo (distacco ematico della congiuntiva) localizzata e ben circoscritta in un settore oculare o molto estesa; il fenomeno è monolaterale, non vi è secrezione né dolore e la congiuntiva adiacente si presenta normalmente bianca e senza segni di infiammazione.

Congiuntivite

La mucosa congiuntivale è facilmente interessata da infiammazioni causate da agenti infettivi (batterici e virali), ma anche da cause irritanti o allergizzanti: in tutti questi casi si verifica la condizione di occhio rosso che porta il nome di congiuntivite.

L’entità, la tipologia e la sede della secrezione è estremamente utile per indirizzare la diagnosi e la scelta della terapia; la presenza di ingrossamento delle ghiandole linfatiche preauricolari indirizza verso una causa virale, l’interessamento dell’altro occhio nell’arco di 1-2 giorni fa propendere la diagnosi verso una causa batterica.

Segni e sintomi La congiuntivite è molto frequente ed è caratterizzata dalla dilatazione dei minuscoli vasi sanguigni superficiali con conseguente arrossamento superficiale (iperemia congiuntivale) localizzata per lo più verso i “fornici” della congiuntiva. In questi casi, compare intolleranza alla luce (fotofobia) e sensazione di avere un corpo estraneo o della sabbia nell’occhio. È sempre bene consultare il medico il quale in base all’aspetto della secrezione e ai disturbi lamentati, alla modalità d’insorgenza e alla durata dei sintomi potrà distinguere le forme acute da quelle croniche, le forme batteriche da quelle virali, allergiche, da raggi ultravioletti.

In genere, i pazienti affetti da congiuntivite non lamentano calo della loro capacità visiva.

Congiuntivite acuta

Si tratta di un’infiammazione congiuntivale acuta, generalmente provocata da virus (più spesso adenovirus), allergie o batteri. Le più frequenti sono le forme virali, seguite da quelle allergiche. Anche gli agenti batterici sono presenti, spesso in forme “miste”. Quasi sempre si associa una forte irritazione congiuntivale da agenti ambientali esterni come inquinanti, polvere, vento, fumo, ma anche in corso di raffreddore, malattie esantematiche o esposizione prolungata a luce solare, ultravioletta, riverbero della neve.

La tabella sottostante evidenzia alcune caratteristiche tipiche delle congiuntiviti acute di origine diversa. Se vi è secrezione o se le le palpebre sono “appiccicose” o “incollate” soprattutto al mattino, è più probabile una forma batterica; se sono presenti lacrimazione, ingrossamento dolente dei linfonodi preauricolari, è da ritenersi una forma virale; se sono presenti “papille” al fondo dei fornici congiuntivali con secrezione acquosa e gonfiore palpebrale, è possibile che si tratti di una forma allergica. A seconda della diagnosi, il medico potrà somministrare antibiotici per uso locale, antiallergici, cortisonici; tutte le forme si esauriscono in una-due settimane.

La possibilità che una congiuntivite monolaterale sia di natura erpetica (in cui sono totalmente controindicati i prodotti contenenti cortisone) indica l’opportunità che si eviti di scegliere da soli il farmaco da applicare negli occhi.

Blefarite

È un’infiammazione acuta o cronica del margine palpebrale, spesso associata a irritazione congiuntivale; può essere di origine infettiva, allergica, da malattie dermatologiche o anche da difetti visivi non corretti. L’esatta modalità di sviluppo di una blefarite non è sempre chiara, anche se il ruolo più importante pare sia svolto da un’infezione batterica (stafilococco) in associazione con la seborrea. In effetti, quando i batteri si insediano e si riproducono all’interno dei follicoli delle ciglia e delle ghiandole che si trovano all’interno delle palpebre (ghiandole di Meibomio), si ha come conseguenza un’abnorme produzione di grassi che provocano un’irritazione oculare con sensazione di corpo estraneo, accompagnata da gonfiore e arrossamento del margine palpebrale, perdita delle ciglia, arrossamento della congiuntiva, alterazione del film lacrimale che normalmente bagna il bulbo oculare, sensazione di corpo estraneo, prurito nelle forme allergiche.

Si osserva inoltre la presenza di minuscole “squame” simili a forfora sul bordo palpebrale in associazione a una lieve secrezione mucosa. L’instabilità del film lacrimale compromette una regolare umidificazione della superficie anteriore del bulbo oculare e può portare a una situazione di “occhio secco” che accentua l’arrossamento congiuntivale ed è responsabile di eventuali alterazioni (erosioni e disepitelizzazioni) dello strato più superficiale della cornea.

Nel momento in cui i casi di blefarite si manifestino in forma cronica e recidivante (il che accade per la maggior parte dei casi) e necessitino a volte di ripetuti cicli di cure, è opportuno consultare lo specialista oculista.

La terapia locale di queste forme prevede l’uso di un detergente palpebrale da utilizzare due volte al giorno al quale può essere utile associare una pomata antibiotica.

Ectropion ed entropion

Un’altra patologia palpebrale che può causare arrossamento del bulbo oculare è costituita dall’anomala apposizione del margine palpebrale. Se questo è “rovesciato” verso l’esterno del margine palpebrale si definisce ectropion e causa lacrimazione, irritazione dell’occhio e della palpebra anche da alterazione del film lacrimale. L’entropion è la situazione inversa, ossia consiste nel rovesciamento verso l’interno del margine palpebrale: entrambi danno irritazione oculare, sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, nonché arrossamento oculare a causa delle ciglia che sfregano contro la superficie corneale e il bulbo. Analoghi disturbi da irritazione oculare compaiono in caso di trichiasi, situazione in cui le ciglia sono posizionate in modo anomalo sul bordo della palpebra, rivolte verso l’interno. In questi casi, una consulenza oculistica può individuare quali siano quelli suscettibili di miglioramento mediante intervento chirurgico.

Pterigio infiammato

È una lesione degenerativa della congiuntiva bulbare del canto interno, ossia della parte dell’occhio adiacente al naso: lo pterigio ha forma triangolare, è di natura benigna, compare spesso nelle persone che sono esposte per tempi prolungati alla luce solare (per esempio gli agricoltori e i pescatori), che vivono in regioni calde e lavorano in ambiente particolarmente polveroso e ventoso. Lo pterigio di solito si sviluppa lentamente nel corso degli anni, generalmente non provoca disturbi, ma quando va incontro a infezione o anche solo a irritazione provoca arrossamento oculare, confinato alla zona dello sviluppo dello pterigio che appare come una “masserella carnosa”, leggermente sollevata sulla superficie bianca della congiuntiva e della corneale. È una delle cause di occhio rosso non dolente, ma provoca diminuzione della capacità visiva a causa della deformazione della superficie della cornea e, nelle forme più gravi, della possibile localizzazione verso il centro della pupilla. In presenza di uno pterigio di dimensioni rilevanti o che tenda progressivamente a invadere il centro della cornea o che dia infiammazioni frequenti è bene consultare l’oculista.

Episclerite

È un’infiammazione che interessa il tessuto episclerale con marcato arrossamento della congiuntiva localizzato, a chiazze, settoriale o a focolaio. Ha un’insorgenza improvvisa, si presenta senza secrezione e con un dolore lieve. È solitamente monolaterale. Spesso vi è una marcata sensibilità nell’area in cui è presente l’arrossamento e sono più evidenti i vasi sanguigni, raramente viene coinvolta la cornea e la visione non è alterata. È molto meno frequente delle congiuntiviti, con le quali però può essere confusa, e interessa più spesso i giovani; si manifesta con episodi ricorrenti. In genere, questo quadro regredisce nell’arco di una diecina di giorni; il trattamento si basa sulla somministrazione di antinfiammatori (FANS e cortisonici) sia per collirio sia per via sistemica.

Sclerite

È un’infiammazione granulomatosa della sclera che nella forma nodulare è caratterizzata da noduli infiammatori, non mobili, in quella diffusa interessa la sclera e anche tutto il segmento anteriore e può esitare in glaucoma; nella forma necrotizzante, molto grave ed estremamente dolorosa, la sclera presenta un “bottone” privo di vasi sanguigni e necrotico e c’è un alto rischio che il bulbo oculare si perfori. Il dolore classicamente è di tipo gravativo, tende ad aumentare con il passare del tempo, è localizzato all’occhio, è accentuato dai movimenti e dalla pressione sul bulbo oculare e può irradiarsi alla mascella e alla fronte. Nella maggior parte dei casi l’inizio del quadro di malattia è graduale ma progressivo. L’occhio si presenta arrossato con una sclera che tende a un colorito bluastro; è presente intolleranza alla luce (fotofobia), lacrimazione, calo del visus. I vasi sclerali infiammati appaiono allargati e profondi. È molto meno frequente dell’episclerite, ma circa la metà dei pazienti con sclerite (specie se presentano la forma necrotizzante) ha una malattia associata tipo artrite reumatoide, connettivite, granulomatosi di Wegener, poliarterite nodosa, lupus eritematoso sistemico, policondrite, herpes zoster; può comparire anche dopo un intervento chirurgico sul bulbo oculare (sclerite iatrogenica). La malattia è molto seria e richiede tempestivi controlli specialistici oculistici e spesso anche reumatologici (alto rischio di complicazioni oculari) con trattamenti intensi e mirati (antinfiammatori non steroidei, cortisonici e immunosoppressori come la ciclofosfamide), soprattutto nelle forme gravi o associate a malattie sistemiche.

Cheratite

Le cheratiti sono infiammazioni che colpiscono la cornea e che nella forma acuta comportano segni e sintomi intensi: arrossamento della congiuntiva, accentuazione dei vasi sanguigni disposti intorno alla cornea, rilevante intolleranza alla luce (fotofobia), lacrimazione, accentuazione dell’ammicamento palpebrale (blefarospasmo), dolore oculare per lo più intenso e riduzione della capacità visiva.
Molteplici fattori possono causare una cheratite acuta superficiale: sindrome dell’occhio secco, eccessivo uso di colliri o pomate oculari, infezioni virali, esposizione ai raggi UV, uso di lenti a contatto e anomalie delle palpebre. Più spesso però ha un’origine infettiva da batteri (pneumonococco, streptococco ecc.), da corpo estraneo corneale, da virus (adenovirus, herpesvirus ecc.), da funghi (Aspergillus, Candida, ecc.).

Le lesioni iniziali presentano aspetti diversi a seconda della causa e possono evolvere provocando delle ulcerazioni corneali per la sovrapposizione di un processo infettivo: in questi casi la cornea si presenta tumefatta, il dolore diventa violento e si associa un’abbondante e costante lacrimazione associata a intolleranza alla luce. Con un quadro di questo tipo, è indispensabile il controllo oculistico (specie nei portatori di lenti a contatto) anche perché l’uso di un collirio antibiotico non prescritto ma autosomministrato può comportare rischi di complicanze.

Le forme infettive da miceti (cheratite micotica da Aspergillus, Candida, Nocardia) sono rare, ma in aumento specie per uso improprio di lenti a contatto, per traumi oculari soprattutto da vegetali, per l’uso indiscriminato di colliri a base di cortisonici o di antibiotici. Nei pazienti portatori di lenti a contatto morbide che non prestano sufficiente attenzione alle norme igieniche o che le utilizzano durante il nuoto o in vasca da bagno con acqua calda, può insorgere l’infezione corneale da Acantamoeba, con dolore oculare grave, arrossamentio e intolleranza alla luce che possono protrarsi anche per parecchie settimane.

Abrasione corneale

Tra le cause di arrossamento oculare vi sono poi le abrasioni corneali, estremamente frequenti come conseguenza di traumi apparentemente banali quali sfregamenti da fogli di carta, da unghiate, da fil di ferro. In questi casi compaiono arrossamento congiuntivale, accentuazione dei vasi sanguigni disposti intorno alla cornea (cosiddetta iniezione pericheratica, Fig.10), lacrimazione, dolore di intensità variabile; se le abrasioni sono localizzate nella zona centrale della cornea possono portare a una riduzione temporanea della visione. A un’abrasione corneale può conseguire una cheratite e anche l’opacamento della cornea. Fatta la diagnosi precisa, la terapia prevede l’impiego di pomate, o gel, riepitelizzanti-antibiotiche con un bendaggio oculare compressivo per 1-2 giorni.

Iridociclite acuta o uveite anteriore

Sintomi come intenso arrossamento congiuntivale con iniezione pericheratica, dolore oculare progressivamente più forte, intolleranza alla luce, lacrimazione, riduzione della visione di entità variabile, restringimento irregolare della pupilla (miosi) devono far pensare alla possibile presenza di un’importante patologia dell’occhio: l’uveite anteriore acuta, che può essere monolaterale o bilaterale.

È indispensabile consultare il medico o, meglio, lo specialista che eseguirà l’esame dell’occhio con la lampada a fessura, potrà misurare la pressione intraoculare (solitamente normale o ridotta, raramente aumentata) ed esaminare la “camera anteriore” per la ricerca del fenomeno di Tyndall (indirizzando un fascio luminoso che attraversa la camera anteriore, tra cornea e iride, questo assume l’aspetto di faro nella nebbia) o di “precipitati biancastri” sull’endotelio corneale.

I pazienti affetti da questo problema accusano un aumento progressivo del dolore quando la luce colpisce l’altro occhio, non interessato dal disturbo.

Anche l’iridociclite acuta è associata a varie patologie dell’occhio o dell’intero organismo: traumi del bulbo oculare, spondilite anchilosante, malattia infiammatoria dell’intestino, sindrome di Reiter, artrite psoriasica, crisi glaucomato-ciclitiche, uveite cristallino-indotta, herpes simplex-zoster-varicella, irite postoperatoria, malattia di Behçet, malattia di Lyme, cause rare come la leptospirosi, la richettsiosi e la malattia di Kawasaki, ascessi e patologie dentarie, processi infiammatori a carico delle orecchie, del cavo orale e della faccia. In presenza di un disturbo così importante è fondamentale consultare il medico in quanto la terapia deve essere instaurata nelle prime 24-48 ore, pena la possibile insorgenza di complicanze gravi (sinechie irido-lenticolari e cataratta complicata); gli specialisti in questi casi prescrivono colliri per mantenere la pupilla dilatata (midriatici, come l’atropina al 2% due volte al giorno), corticosonici e antibiotici per via locale o sistemica per 4-5 giorni; in genere, è consigliato il bendaggio oculare. [R.N., G.F.]