Dermatologia ed estetica

Herpes genitale

Si tratta di un’infezione della cute e delle mucose che si manifesta nell’area dei genitali e nella zona ano-rettale. La sua insorgenza è generalmente dovuta al virus herpes simplex di tipo 2 (HSV2) ma, in una minoranza di casi, è provocata dal virus di tipo 1 (HSV1); attualmente viene considerata la malattia a trasmissione sessuale e aspetto ulcerativo più diffusa in Occidente.

La prima manifestazione ha luogo dopo circa 5 giorni dal contatto e comporta la nascita di gruppi di vescicole dolorose che, rompendosi, danno origine a delle ulcere superficiali, circondate da un alone di colore rosso chiaro. Dopo alcuni giorni le lesioni tendono a seccarsi e a ricoprirsi di croste bruno-giallastre, che cadendo lasciano, talvolta, leggere cicatrici; a questo punto l’infezione si può considerare guarita. Le recidive interessano la quasi totalità dei soggetti colpiti, poiché il virus infetta cronicamente le radici del nervo sensitivo sacrale, da dove si riattiva e va a reinfettare la cute.

Nei maschi, le ulcere compaiono su prepuzio, glande e corpo del pene, mentre nelle donne su grandi e piccole labbra, clitoride, perineo, vagina e collo dell’utero; in qualche caso si riscontrano lesioni anche nella zona attorno all’ano e nel retto.

La prima eruzione (chiamata infezione primaria) è, in genere, più dolorosa, duratura e diffusa rispetto alle recidive: febbre e ingrossamento delle ghiandole linfatiche nella regione dell’inguine ne accompagnano frequentemente la fase iniziale.

Spesso il paziente lamenta difficoltà nella minzione, fastidio urinario e, talvolta, difficoltà nella deambulazione.

Si possono presentare sintomi neurologici, anche molto problematici, quali dolore alle anche o alle gambe. Nei pazienti con problemi di depressione immunitaria per un’infezione da HIV o per altre cause, oppure con lesioni di lunga durata o progressive, i sintomi possono persistere per settimane. In presenza di frequenti ricadute o difficoltà di guarigione, è necessario consultare il medico per approfondire le indagini diagnostiche.

La malattia si risolve quasi sempre spontaneamente dopo alcuni giorni, senza lasciare postumi.

Nel corso dell’infezione primaria può verificarsi la diffusione del virus, per via circolatoria, a regioni cutanee diverse da quelle genitali (per esempio articolazioni, fegato e polmoni): si tratta di una complicazione che interessa di solito gli immunodepressi o le donne in gravidanza, ma che, in qualche caso, si verifica anche in pazienti con sistema immunitario normale. Nel corso delle recidive si possono manifestare ulcere extragenitali, soprattutto a carico di natiche, inguine e cosce, dovute alla disseminazione del virus attraverso i rami nervosi. L’inoculazione diretta è responsabile anche di localizzazioni occasionali alle dita e agli occhi.

Più di rado, le lesioni erpetiche possono andare incontro alla cosidetta superinfezione da parte di batteri del tipo Treponema pallidum ed Haemophilus ducreyi.

La complicanza di gran lunga più frequente dell’herpes genitale è la riattivazione di un’infezione latente dei nervi sacri: da ciò possono originare episodi ricorrenti, che di solito sono limitati a una sola sede corporea, di entità più lieve rispetto all’attacco iniziale ma spesso associati a sintomi prodromici anche di grave entità.

È invece controverso il ruolo dell’herpes come fattore di predisposizione al cancro del collo dell’utero.

Talvolta l’infezione è accompagnata da ansia, depressione e difficoltà emotive come conseguenza degli episodi di malattia e può rendersi utile un supporto psicologico. La contagiosità è molto variabile: ci sono periodi in cui il virus viene eliminato sulla pelle e sulle mucose e periodi in cui è dormiente. Pertanto non si può escludere la presenza di momenti transitori di contagiosità tra due episodi acuti, anche se non ci sono sintomi o lesioni e l’individuo si trova in uno stato di pieno benessere. Tale alternanza può durare tutta la vita; le donne, inoltre, hanno un rischio di infettarsi triplo rispetto agli uomini.

L’uso del preservativo riduce di oltre il 50% il rischio di contagio nei periodi in cui non ci sono manifestazioni acute, tuttavia non si deve dimenticare che l’infezione può essere contratta anche attraverso rapporti orali, baci e carezze.

In caso di episodio acuto durante il parto, il rischio di trasmissione al neonato varia dal 20 al 50%; è quindi meglio procedere al taglio cesareo. In assenza di sintomi, invece, il rischio di trasmettere l’herpes al neonato durante il parto è molto basso (0,3-1,4%). Vista la complessità della materia, le donne in gravidanza che soffrono di episodi erpetici genitali devono avvisare il medico perché necessitano di attenzioni sanitarie particolari.

La diagnosi viene effettuata sulla base dell’aspetto delle ulcere e dei disturbi riferiti dal paziente, ma il riscontro all’esame microscopico permette di confermare in modo definitivo il sospetto clinico.

Altri criteri diagnostici sono l’esame colturale, il test di immunofluorescenza diretta o quello sierologico.

Nel primo caso il prelievo di materiale si effettua con un tampone dalla base delle lesioni ulcerate (o per aspirazione da una vescica), quindi il campione viene posto nel terreno di trasporto adatto per virus e seminato in coltura tissutale: entro 24-48 ore si produce un caratteristico effetto di sofferenza cellulare. Il test di immunofluorescenza diretto, invece, viene eseguito sul liquido delle vescicole o sul materiale asportato mediante raschiamento, per mettere in evidenza gli antigeni intracellulari del virus: due campioni di siero, prelevati a distanza di circa due settimane, possono rivelare l’aumento del contenuto di anticorpi nelle infezioni primarie.

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Trattamento

La terapia ha l’effetto di inibire la liberazione di particelle virali e di ridurre la gravità dei sintomi nelle infezioni primarie; inoltre, cicatrizza le lesioni dovute a infezione cronica nei soggetti immunodepressi e riduce la frequenza delle recidive se usata come profilassi. Bisogna, però, ricordare che il trattamento precoce delle infezioni primarie non impedisce l’instaurarsi di infezioni latenti né riesce a impedire la comparsa di recidive.

I principi attivi più usati per contrastare l’herpesvirus sono l’acyclovir, il famciclovir e il valacyclovir.

L’acyclovir e il valacyclovir curano efficacemente le lesioni erpetiche della bocca, dei genitali e del retto.

La profilassi a lungo termine con acyclovir, in pazienti con infezione da HIV, può portare alla selezione di ceppi di herpes simplex resistenti al principio attivo: in tali casi si è dimostrata spesso efficace la terapia con foscarnet (dosi da calcolare in 40 mg per ogni kg di peso), somministrato per via endovenosa, ogni 8-12 ore, per 10 giorni.

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