Remifentanil Accord deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per l’assistenza e il monitoraggio della funzionalità respiratoria e cardiovascolare e da personale specificamente qualificato nell’impiego di farmaci anestetici e nell’individuazione e nel trattamento degli eventi avversi attesi da potenti oppioidi, inclusa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Tale preparazione professionale deve includere l’istaurazione e il mantenimento della pervietà delle vie aeree e la ventilazione assistita.

Remifentanil Accord in infusione continua deve essere somministrato per mezzo di un dispositivo di infusione calibrato in un set infusionale a rapido deflusso o per mezzo di un set infusionale dedicato. Tale set infusionale deve essere connesso, o posto vicino, ad un ago cannula e saturato per ridurre lo spazio morto potenziale (vedere paragrafo 6.6 per ulteriori informazioni, incluse le tabelle con gli esempi delle velocità infusionali per peso corporeo per aiutare la titolazione di Remifentanil Accord secondo le necessità anestetiche dei pazienti).

Remifentanil Accord può essere somministrato tramite infusione target–controlled (TCI) usando un apposito dispositivo di infusione che incorpora il modello farmacocinetico di Minto con covariate per l’età e la massa corporea magra (lean body mass – LBM).

Si deve prestare attenzione al fine di evitare l’ostruzione o il distacco del set infusionale e di pulire in modo adeguato il set infusionale per eliminare il residuo di Remifentanil Accord dopo l’uso (vedere paragrafo 4.4).

Remifentanil Accord deve essere somministrato solo per via endovenosa e non deve essere somministrato per via epidurale od intratecale (vedere paragrafo 4.3).

Il contenuto del flaconcino è solo per un singolo utilizzo.

Diluizione

Remifentanil Accord può essere ulteriormente diluito dopo ricostituzione (vedere paragrafo 6.3 e 6.6 per le condizioni di conservazione del prodotto ricostituito/diluito e dei diluenti raccomandati).

Per infusioni a controllo manuale Remifentanil Accord può essere diluito in un range di concentrazioni variabili da 20 a 250 mcg /ml (50 mcg /ml è la diluizione raccomandata per gli adulti e 20–25 mcg /ml per i pazienti pediatrici a partire da un anno di età).

Per infusioni target–controlled (TCI) la diluizione raccomandata di Remifentanil Accord varia da 20 a 50 mcg /ml.

Anestesia generale

La somministrazione di Remifentanil Accord deve essere adattata sulla base della risposta individuale del paziente.

Adulti

Somministrazione tramite infusione a controllo manuale

La tabella seguente riassume le velocità iniziali di iniezione/infusione e l’intervallo delle dosi:

Linee guida di dosaggio per gli adulti:

Indicazione	Iniezione bolo (mcg /kg)	Infusione continua (mcg /kg/min)
		Velocità iniziale di infusione	Intervallo dosi
Induzione di anestesia	1 (da somministrarsi in non meno di 30 secondi)	0,5 a 1	–
Mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati:
• Ossido di azoto (66%)	0,5 a 1	0,4	0,1 a 2
• Isoflurano (dose iniziale 0.5 MAC)	0,5 a 1	0,25	0,05 a 2
• Propofol (dose iniziale 100 mcg /kg/min)	0,5 a 1	0,25	0,05 a 2

Remifentanil Accord, quando iniettato in bolo, deve essere somministrato durante un tempo non inferiore a 30 secondi.

Remifentanil Accord, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesto per mantenere l’anestesia. Pertanto, l’isoflurano ed il propofol devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia (vedere sotto al paragrafo 4.2: Medicazione concomitante).

Le tabelle che seguono forniscono linee guida per la velocità di infusione di Remifentanil Accord somministrato con infusione a controllo manuale.

TABELLA 1 – Remifentanil Accord – Velocità di infusione (ml/kg/ora)

Velocità di rilascio (mcg /kg/min)	Velocità di infusione (ml/kg/ora) per soluzioni con concentrazione di
	20 mcg /ml	25 mcg /ml	50 mcg /ml	250 mcg /ml
	1 mg/50 ml	1 mg/40 ml	1 mg/20 ml	10 mg/40 ml
0,0125	0,038	0,03	0,015	non raccomandata
0,025	0,075	0,06	0,03	non raccomandata
0,05	0,15	0,12	0,06	0,012
0,075	0,23	0,18	0,09	0,018
0,1	0,3	0,24	0,12	0,024
0,15	0,45	0,36	0,18	0,036
0,2	0,6	0,48	0,24	0,048
0,25	0,75	0,6	0,3	0,06
0,5	1,5	1,2	0,6	0,12
0,75	2,25	1,8	0,9	0,18
1,0	3,0	2,4	1,2	0,24
1,25	3,75	3,0	1,5	0,3
1,5	4,5	3,6	1,8	0,36
1,75	5,25	4,2	2,1	0,42
2,0	6,0	4,8	2,4	0,48

TABELLA 2 – Remifentanil Accord – Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione alla concentrazione di 20 mcg/ml

Velocità di infusione (mcg/kg/min)	Peso Corporeo (kg)
	5	10	20	30	40	50	60
0,0125	0,188	0,375	0,75	1,125	1,5	1,875	2,25
0,025	0,375	0,75	1,5	2,25	3,0	3,75	4,5
0,05	0,75	1,5	3,0	4,5	6,0	7,5	9,0
0,075	1,125	2,25	4,5	6,75	9,0	11,25	13,5
0,1	1,5	3,0	6,0	9,0	12,0	15,0	18,0
0,15	2,25	4,5	9,0	13,5	18,0	22,5	27,0
0,2	3,0	6,0	12,0	18,0	24,0	30,0	36,0
0,25	3,75	7,5	15,0	22,5	30,0	37,5	45,0
0,3	4,5	9,0	18,0	27,0	36,0	45,0	54,0
0,35	5,25	10,5	21,0	31,5	42,0	52,5	63,0
0,4	6,0	12,0	24,0	36,0	48,0	60,0	72,0

TABELLA 3 – Remifentanil Accord – Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione alla concentrazione di 25 mcg/ml

Velocità di infusione (mcg/Kg/min)	Peso corporeo (kg)
	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
0,0125	0,3	0,6	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
0,025	0,6	1,2	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
0,05	1,2	2,4	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
0,075	1,8	3,6	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
0,1	2,4	4,8	7,2	9,6	12,0	14.4	16,8	19,2	21,6	24,0
0,15	3,6	7,2	10,8	14,4	18,0	21,6	25,2	28,8	32,4	36,0
0,2	4,8	9,6	14,4	19,2	24,0	28,8	33,6	38,4	43,2	48,0

TABELLA 4 – Remifentanil Accord – Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione alla concentrazione di 50 mcg/ml

Velocità di infusione (mcg/Kg/min)	Peso corporeo (kg)
	30	40	50	60	70	80	90	100
0.025	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
0.05	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
0.075	2,7	3,6	4,5	5,4	6,3	7,2	8,1	9,0
0.1	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
0.15	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
0.2	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
0.25	9,0	12,0	15,0	18,0	21,0	24,0	27,0	30,0
0.5	18,0	24,0	30,0	36,0	42,0	48,0	54,0	60,0
0.75	27,0	36,0	45,0	54,0	63,0	72,0	81,0	90,0
1.0	36,0	48,0	60,0	72,0	84,0	96,0	108,0	120,0
1.25	45,0	60,0	75,0	90,0	105,0	120,0	135,0	150,0
1.5	54,0	72,0	90,0	108,0	126,0	144,0	162,0	180,0
1.75	63,0	84,0	105,0	126,0	147,0	168,0	189,0	210,0
2.0	72,0	96,0	120,0	144,0	168,0	192,0	216,0	240,0

TABELLA 5 – Remifentanil Accord – Velocità di infusione (ml/ora) per una soluzione alla concentrazione di 250 mcg /ml

Velocità di infusione (mcg/Kg/min)	Peso corporeo (kg)
	30	40	50	60	70	80	90	100
0,1	0,72	0,96	1,20	1,44	1,68	1,92	2,16	2,40
0,15	1,08	1,44	1,80	2,16	2,52	2,88	3,24	3,60
0,2	1,44	1,92	2,40	2,88	3,36	3,84	4,32	4,80
0,25	1,80	2,40	3,00	3,60	4,20	4,80	5,40	6,00
0,5	3,60	4,80	6,00	7,20	8,40	9,60	10,80	12,00
0,75	5,40	7,20	9,00	10,80	12,60	14,40	16,20	18,00
1,0	7,20	9,60	12,00	14,40	16,80	19,20	21,60	24,00
1,25	9,00	12,00	15,00	18,00	21,00	24,00	27,00	30,00
1,5	10,80	14,40	18,00	21,60	25,20	28,80	32,40	36,00
1,75	12,60	16,80	21,00	25,20	29,40	33,60	37,80	42,00
2,0	14,40	19,20	24,00	28,80	33,60	38,40	43,20	48,00

La seguente tabella fornisce l’equivalente concentrazione ematica di Remifentanil Accord ottenuta impiegando un approccio TCI per diverse velocità di infusione a controllo manuale allo stato stazionario:

TABELLA 6 – Concentrazioni ematiche di Remifentanil (nanogrammi/ml) valutate usando in un paziente di sesso maschile, di 40 anni, peso 70 kg, alto 170 cm, il modello farmacocinetico di Minto (1997) per varie velocità di infusione a controllo manuale (mcg /kg/min) allo stato stazionario.

Velocità di infusione Remifentanil Accord (mcg /kg/min)	Concentrazione ematica di Remifentanil (nanogrammi/ml)
0,05	1,3
0,10	2,6
0,25	6,3
0,40	10,4
0,50	12,6
1,0	25,2
2,0	50,5

Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato nell’uso concomitante di Remifentanil Accord con altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella.

Induzione dell’anestesia:

Per l’induzione dell’anestesia, Remifentanil Accord deve essere somministrato con una dose standard di un agente ipnotico, quale propofol, tiopentale od isoflurano. Remifentanil Accord può essere somministrato ad una velocità di infusione di 0,5–1 mcg /kg/minuto con o senza l’iniezione di un bolo iniziale di 1 mcg /kg somministrato in un tempo non inferiore a 30 secondi. Non è necessaria l’iniezione di un bolo qualora si debba praticare l’intubazione endotracheale dopo 8–10 minuti dall’inizio dell’infusione di Remifentanil Accord.

Mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati:

Successivamente all’intubazione endotracheale, la velocità di infusione di Remifentanil Accord deve essere diminuita, secondo la tecnica anestetica impiegata, come indicato nella tabella precedente. A causa della rapida insorgenza e della breve durata dell’azione di Remifentanil Accord, la velocità di somministrazione durante l’anestesia può essere titolata in aumento secondo incrementi dal 25 al 100% o in diminuzione secondo decrementi dal 25 al 50%, ogni 2–5 minuti, al fine di ottenere il livello desiderato di risposta mc–oppioide. A seguito di un’anestesia leggera possono essere somministrate lentamente iniezioni in bolo supplementari ogni 2–5 minuti.

Anestesia in pazienti che respirano spontaneamente con vie aeree protette (es. anestesia con maschera laringea)

E’ probabile che nei pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente con vie aeree protette si verifichi depressione respiratoria. Sussiste anche il rischio che si verifichi rigidità muscolare. E’ necessario prestare particolare attenzione nell’adattare la dose alle necessità del paziente e può essere richiesta la ventilazione assistita e/o un’intubazione urgente. La velocità infusionale iniziale raccomandata per l’analgesia supplementare in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente è di 0,04 mcg /kg/minuto, con successiva titolazione fino al raggiungimento dell’effetto. È stato studiato l’intervallo di velocità infusionali compreso tra 0,025 e 0,1 mcg /kg/minuto.

L’iniezione in bolo nei pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente non è raccomandata.

Remifentanil Accord non deve essere utilizzato come analgesico nelle procedure nelle quali i pazienti rimangono coscienti oppure non ricevono alcun ausilio respiratorio durante la procedura.

Medicazione concomitante:

Remifentanil Accord diminuisce le quantità o le dosi di anestetici inalati, ipnotici e benzodiazepine richieste per l’anestesia (vedere paragrafo 4.5).

L’uso concomitante di Remifentanil Accord ha consentito la riduzione delle dosi fino al 75% dei seguenti agenti anestetici: isoflurano, tiopentale, propofol, temazepam.

Linee guida per l’interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post–operatorio immediato:

Dopo l’interruzione della somministrazione, a causa della cessazione rapida dell’azione di Remifentanil Accord, entro 5 –10 minuti non sarà più presente attività oppioide residua. Pertanto, per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo generalmente a dolore post–operatorio, è necessario somministrare analgesici alternativi prima di interrompere la somministrazione di Remifentanil Accord. Si deve tener presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo massimo effetto. La scelta dell’analgesico deve essere appropriata al tipo di intervento cui è stato sottoposto il paziente ed al livello di assistenza post–operatoria.

Nel caso in cui non sia stata istituita un’analgesia a più lunga durata d’azione prima della fine dell’intervento chirurgico, può essere necessario continuare la somministrazione di Remifentanil Accord per mantenere l’analgesia durante il periodo post–operatorio immediato, fino a che l’analgesia a più lunga durata d’azione abbia raggiunto il suo massimo effetto.

Al paragrafo 4.2: Uso in Terapia Intensiva sono riportate le linee guida per l’uso in pazienti in terapia intensiva ventilati meccanicamente.

Nei pazienti con respirazione spontanea, la velocità di infusione di Remifentanil Accord deve inizialmente essere ridotta a 0,1 mcg /kg/minuto. Successivamente la velocità di infusione può essere aumentata o diminuita entro un massimo di 0,025 mcg /kg/minuto ogni 5 minuti, per mantenere in equilibrio il livello di analgesia e la frequenza respiratoria del paziente.

Remifentanil Accord deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente equipaggiata per il monitoraggio e l’assistenza della funzione respiratoria e cardiovascolare, sotto l’attento controllo di personale specificamente qualificato nell’individuazione e nel trattamento degli effetti respiratori di oppioidi potenti.

L’impiego di iniezioni in bolo di Remifentanil Accord nel trattamento del dolore durante il periodo post–operatorio non è raccomandato in pazienti con respirazione spontanea.

Somministrazione tramite infusione target – controlled

Induzione e mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati:

Remifentanil Accord in TCI deve essere usato in associazione con agenti ipnotici endovenosi od inalatori durante l’induzione ed il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere Linee guida di dosaggio per gli adulti al paragrafo 4.2 Anestesia Generale/Adulti – Somministrazione tramite infusione a controllo manuale). In associazione con questi agenti si può in genere ottenere un’adeguata analgesia per l’induzione dell’anestesia e per l’intervento chirurgico, con concentrazioni ematiche target di Remifentanil Accord variabili da 3 ad 8 nanogrammi/ml. Remifentanil Accord deve essere titolato in base alla risposta individuale del paziente. Per interventi chirurgici particolarmente dolorosi possono essere necessarie concentrazioni ematiche target fino a 15 nanogrammi/ml.

Alle dosi sopra raccomandate, Remifentanil Accord riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per il mantenimento dell’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia (vedere Linee guida di dosaggio per gli adulti e Medicazione concomitanteal paragrafo 4.2 Anestesia Generale/Adulti – Somministrazione tramite infusione a controllo manuale).

Per informazioni sulle concentrazioni ematiche di Remifentanil Accord raggiunte tramite infusione a controllo manuale vedere Tabella 6.

Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di Remifentanil Accord tramite TCI per l’anestesia con ventilazione spontanea.

Linee guida per l’interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post–operatorio immediato:

Alla fine dell’intervento, quando l’infusione TCI viene interrotta o la concentrazione target è ridotta, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di Remifentanil Accord variabili da 1 a 2 nanogrammi /ml. Come con l’infusione a controllo manuale, l’analgesia post–operatoria deve essere stabilita, prima della fine dell’intervento, con analgesici a più lunga durata di azione (vedere Linee guida per l’interruzione al paragrafo 4.2 Anestesia Generale/Adulti – Somministrazione tramite infusione a controllo manuale).

Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di Remifentanil Accord tramite TCI nella gestione dell’analgesia post–operatoria.

Pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età)

La somministrazione contemporanea di Remifentanil Accord con altri agenti per l’induzione dell’anestesia non è stata studiata. Non è raccomandato l’uso di Remifentanil Accord per l’induzione dell’anestesia nei pazienti da 1 a 12 anni di età. Remifentanil Accord in TCI non è stato studiato nei pazienti pediatrici e pertanto non è raccomandata in questi pazienti la somministrazione di Remifentanil Accord tramite TCI.

Per il mantenimento dell’anestesia si raccomandano i dosaggi di Remifentanil Accord sottoriportati:

Linee guida di dosaggio per i pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età):

*Agente anestetico concomitante	Iniezione bolo (mcg/kg)	Infusione continua (mcg/kg/min)
		Velocità iniziale	Intervallo
Alotano (dose iniziale 0,3 MAC)	1	0,25	0,05 a 1,3
Sevoflurano (dose iniziale 0,3 MAC)	1	0,25	0,05 a 0,9
Isoflurano (dose iniziale 0,5 MAC)	1	0,25	0,06 a 0,9
* somministrato contemporaneamente a ossido di azoto/ossigeno in rapporto di 2:1

Remifentanil Accord, quando iniettato in bolo, deve essere somministrato durante un tempo non inferiore a 30 secondi. L’intervento chirurgico deve iniziare non prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall’inizio dell’infusione, se non è stata somministrata una dose in bolo contemporaneamente. Per la sola somministrazione di ossido di azoto (70%) con Remifentanil Accord, il rapporto standard di infusione per il mantenimento deve essere compreso fra 0,4 e 3 mcg /kg/min e, sebbene non valutato specificatamente, i dati nell’adulto suggeriscono che 0,4 mcg /kg/min siano una velocità iniziale appropriata. I pazienti pediatrici devono essere monitorati e la dose titolata fino al punto di analgesia appropriato per l’intervento chirurgico.

Medicazione concomitante:

Alle dosi sopra raccomandate, Remifentanil Accord riduce significativamente la quantità di agenti anestetici ipnotici necessari a mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano, alotano e sevoflurano devono essere somministrati nella misura sopra raccomandata per evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia. Non sono disponibili dati sui dosaggi raccomandati per l’uso simultaneo di altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella con Remifentanil Accord (vedere al paragrafo 4.2 Anestesia generale – Adulti – Medicazione concomitante)

Linee guida per il trattamento del paziente nell’immediato periodo post–operatorio:

Individuazione di un’analgesia alternativa da somministrare prima dell’interruzione di Remifentanil Accord: a causa della rapida cessazione dell’azione di Remifentanil Accord, entro 5–10 minuti dalla sua interruzione, non sarà più presente alcuna attività residua. Per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo a dolore post–operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di Remifentanil Accord. Si deve tener presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo effetto terapeutico. La scelta dell’analgesico (i), della dose e del momento della sua somministrazione deve essere programmata in anticipo ed essere individualmente appropriata al tipo di intervento a cui è stato sottoposto il paziente ed al livello di assistenza post–operatoria prevista (vedere paragrafo 4.4).

Neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno)

Il profilo farmacocinetico di Remifentanil Accord nei neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno) è paragonabile a quello visto negli adulti dopo la correzione delle differenze in base al peso corporeo. Tuttavia, poichè non ci sono dati clinici sufficienti, la somministrazione di Remifentanil Accord è da evitare nei pazienti appartenenti a questo gruppo di età.

Anestesia cardiaca

Somministrazione tramite infusione a controllo manuale

Linea guida di dosaggio per anestesia cardiaca

INDICAZIONE	Iniezione bolo (mcg/kg)	Infusione Continua (mcg/kg/min)
		Velocità iniziale	Velocità di infusione standard
Induzione di anestesia	Non raccomandata	1	–
Mantenimento anestesia
• Isoflurano (dose iniziale 0.4 MAC)	0,5–1	1	0,003–4
• Propofolo (dose iniziale 50 mcg/kg/min)	0,5–1	1	0,01 – 4.3
Continuazione dell’analgesia post–operatoria, prima dell’estubazione	Non raccomandata	1	0 – 1

Non è raccomandato l’uso di Remifentanil Accord in pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore a 0,35), poiché non è stata stabilita la sicurezza dell’uso del prodotto in questa popolazione. Non ci sono dati disponibili sull’uso del prodotto in pazienti di età inferiore ai 18 anni sottoposti a chirurgia cardiaca.

Induzione dell’anestesia:

Dopo la somministrazione di un ipnotico per raggiungere la perdita di coscienza, Remifentanil Accord deve essere somministrato ad una velocità iniziale di infusione di 1 mcg /kg/min. Nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia, non si raccomanda la somministrazione in bolo di Remifentanil Accord durante l’induzione dell’anestesia. L’intubazione endotracheale non deve essere fatta fino ad almeno 5 minuti dall’inizio dell’infusione di Remifentanil Accord.

Mantenimento dell’anestesia:

Successivamente all’intubazione endotracheale la velocità di infusione di Remifentanil Accord deve essere titolata in base alla necessità del paziente. Possono essere somministrate lentamente dosi supplementari in bolo, se necessarie. Ai pazienti cardiaci ad alto rischio, quali quelli con funzionalità ventricolare ridotta o sottoposti a chirurgia valvolare, deve essere somministrata in bolo una dose massima di 0,5 mcg /kg. Queste raccomandazioni sul dosaggio si applicano anche nel corso di bypass cardiopolmonare in ipotermia (vedere paragrafo 5.2).

Medicazione concomitante

Alle dosi sopra raccomandate, Remifentanil Accord riduce significativamente la quantità di agenti anestetici ipnotici necessari a mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come sopra raccomandato per evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia. Non sono disponibili dati sui dosaggi raccomandati per l’uso simultaneo di altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella con Remifentanil Accord (vedere al paragrafo 4.2 Anestesia generale – Adulti – Medicazione concomitante).

Linee guida per il trattamento post–operatorio del paziente

Proseguimento post–operatorio di Remifentanil Accord per fornire analgesia nel periodo precedente all’estubazione:

Si raccomanda di mantenere l’infusione di Remifentanil Accord a livello della velocità finale intra–operatoria durante il trasferimento dei pazienti al reparto post–operatorio. All’arrivo in questo reparto, il livello di analgesia e sedazione del paziente deve essere strettamente monitorato ed il tasso di infusione di Remifentanil Accord deve essere adattato alle necessità individuali del paziente (vedere al paragrafo 4.2: Uso in terapia intensiva per ulteriori informazioni relative al trattamento dei pazienti in terapia intensiva).

Individuazione di una analgesia alternativa da somministrare prima dell’interruzione di Remifentanil Accord:

A causa della cessazione molto rapida dell’azione di Remifentanil Accord, entro 5–10 minuti dall’interruzione della sua somministrazione, non è più presente alcuna attività oppioide residua. Prima di interrompere la somministrazione di Remifentanil Accord, ai pazienti devono essere somministrati analgesici alternativi ed agenti sedativi in un tempo sufficientemente precoce da permettere che l’effetto di queste sostanze possa stabilizzarsi. Si raccomanda pertanto che la scelta dell’analgesico, della dose e del momento della sua somministrazione sia programmata in anticipo, prima che il paziente venga distaccato dalla ventilazione assistita.

Linee guida per l’interruzione della somministrazione di Remifentanil Accord:

A causa della rapida cessazione dell’azione di Remifentanil Accord, in pazienti cardiaci sono stati riportati ipertensione, brividi e dolore immediatamente dopo l’interruzione della somministrazione di Remifentanil Accord (vedere paragrafo 4.8). Per minimizzare il rischio di queste evenienze, deve essere stabilita un’analgesia alternativa adeguata (come sopra riportato) prima che venga interrotta l’infusione di Remifentanil Accord. La velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% ad intervalli di almeno 10 minuti fino all’interruzione dell’infusione.

Durante il distacco dal respiratore l’infusione di Remifentanil Accord non deve essere aumentata ed è possibile una titolazione solo in diminuzione, supportata da analgesici alternativi secondo necessità.

Le variazioni emodinamiche quali ipertensione e tachicardia devono essere trattate appropriatamente con agenti alternativi.

Quando vengono somministrati altri agenti oppioidi come parte dello schema terapeutico adottato per il passaggio alla analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di fornire adeguata analgesia post–operatoria deve sempre essere valutato rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria causata da questi agenti.

Somministrazione tramite infusione target–controlled

Induzione e mantenimento dell’anestesia:

Remifentanil Accord in TCI deve essere usato in associazione con agenti ipnotici endovenosi od inalatori durante l’induzione ed il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere la tabella in Linee guida di dosaggio per anestesia cardiaca al paragrafo 4.2 Anestesia cardiaca Somministrazione tramite infusione a controllo manuale). In associazione con questi agenti, si ottiene in genere un’adeguata analgesia per gli interventi in cardiochirurgia con concentrazioni ematiche target di Remifentanil Accord pari ai livelli superiori del range usato in chirurgia generale. A seguito della titolazione di Remifentanil Accord in base alla risposta individuale del paziente, negli studi clinici sono state usate concentrazioni ematiche fino a 20 nanogrammi/ml. Alle dosi sopra raccomandate, Remifentanil Accord riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per il mantenimento dell’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia (vedere tabella Linea guida di dosaggio per anestesia cardiaca eparagrafo Medicazione concomitante alla sezione 4.2: Anestesia cardiaca/Somministrazione tramite infusione a controllo manuale)

Per informazione sulle concentrazioni ematiche di Remifentanil Accord raggiunte tramite infusione a controllo manuale vedere Tabella 6.

Linee guida per l’interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post–operatorio immediato:

Alla fine dell’intervento quando l’infusione TCI è interrotta o la concentrazione target è ridotta, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di Remifentanil Accord variabili da 1 a 2 nanogrammi/ml. Come con l’infusione a controllo manuale, l’analgesia post–operatoria deve essere stabilita, prima della fine dell’intervento, con analgesici a più lunga durata di azione (vedere Linee guida per l’interruzione della somministrazione di Remifentanil Accord alla sezione 4.2.: Anestesia cardiaca/Somministrazione tramite infusione a controllo manuale).

Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di Remifentanil Accord tramite TCI nella gestione dell’analgesia post–operatoria.

Uso in Terapia Intensiva

Remifentanil Accord può essere usato per ottenimento dell’analgesia nei pazienti in terapia intensiva meccanicamente ventilati. Se necessario, devono essere somministrati farmaci sedativi.

La sicurezza e l’efficacia di Remifentanil Accord sono state stabilite in studi clinici ben controllati per una durata di trattamento fino a tre giorni, condotti in pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica (vedere al paragrafo 4.2 Uso in Terapia Intensiva/Pazienti in Terapia Intensiva con insufficienza renale e paragrafo 5.2). Pertanto non è raccomandato l’uso di Remifentanil Accord per una durata di trattamento superiore ai tre giorni.

Remifentanil Accord in TCI non è stato studiato nei pazienti in terapia intensiva e pertanto non è raccomandata in questi pazienti la somministrazione di Remifentanil Accord tramite TCI.

La somministrazione di Remifentanil Accord deve iniziare ad una velocità di infusione che va da 0,1 mcg /kg/min (6 mcg /kg/ora) a 0,15 mcg /kg/min (9 mcg /kg/ora). La velocità di infusione deve essere titolata con incrementi di 0,025 mcg /kg/min (1,5 mcg /kg/ora) per raggiungere il livello desiderato di analgesia. Deve passare un periodo di almeno 5 minuti tra un incremento della dose e il successivo. Il paziente deve essere regolarmente ricontrollato e la velocità di infusione di Remifentanil Accord va modificata di conseguenza. Se la velocità di infusione raggiunge i 0,2 mcg /kg/min (12 mcg /kg/ora) ed è richiesta sedazione, deve essere iniziata la somministrazione di un appropriato agente sedativo (vedere sotto). La dose di sedativo deve essere titolata per ottenere il livello di sedazione desiderato. Se è richiesta un’ulteriore analgesia, possono essere eseguiti ulteriori aumenti delle velocità di infusione di Remifentanil Accord con incrementi di 0,025 mcg /kg/min (1,5 mcg /kg/ora).

La seguente tabella riassume le velocità di infusione iniziali e l’intervallo della dose tipica per ottenere l’analgesia nei singoli pazienti

Linee guida sui dosaggi per l’uso di Remifentanil Accord in terapia intensiva

Infusione continua mcg /kg/min (mcg /kg/h)
Velocità iniziale	Range
0,1 (6) – 0,15 (9)	0,006 (0,38) – 0,74 (44,6)

In terapia intensiva devono essere evitate dosi in bolo di Remifentanil Accord.

L’uso di Remifentanil Accord riduce il dosaggio necessario di qualsiasi agente sedativo concomitante. Le dosi iniziali tipiche per gli agenti sedativi, se richiesti, sono riportate di seguito.

Dose iniziale raccomandata degli agenti sedativi, se richiesti:

Agenti Sedativi	Bolo (mg/kg)	Infusione (mg/kg/h)
Propofol	Fino a 0,5	0,5
Midazolam	Fino a 0,03	0,03

Per consentire la titolazione separata dei singoli agenti, gli agenti sedativi non devono essere somministrati in associazione.

Analgesia aggiuntiva per pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione:

Può essere richiesto un aumento della velocità di infusione di Remifentanil Accord per fornire una copertura analgesica aggiuntiva ai pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione e/o dolorose quali l’aspirazione endotracheale, la medicazione di ferite e la fisioterapia. È necessario che venga mantenuta una velocità di infusione di Remifentanil Accord di almeno 0,1 mcg /kg/min (6 mcg /kg/ora) per almeno 5 minuti prima dell’inizio della procedura di stimolazione. Possono essere fatte ulteriori modifiche della dose ogni 2–5 minuti con incrementi del 25% fino al 50% prima di, o in risposta a, richieste ulteriori di analgesia. Per fornire ulteriore anestesia durante procedure di stimolazione è stata utilizzata una velocità media di infusione di 0,25 mcg /kg/min (15 mcg /kg/ora), con un massimo di 0,75 mcg /kg/min (45 mcg /kg/ora).

Induzione di analgesia alternativa prima dell’interruzione di Remifentanil Accord

A causa della rapida cessazione dell’azione di Remifentanil Accord, non rimane alcuna attività oppioide residua entro 5–10 minuti dopo l’interruzione, qualunque durata abbia avuto l’infusione. Dopo la somministrazione di Remifentanil Accord, deve essere presa in considerazione la possibilità che si verifichi tolleranza e iperalgesia. Pertanto, prima dell’interruzione di Remifentanil Accord, si devono somministrare ai pazienti agenti analgesici e sedativi alternativi per prevenire l’iperalgesia e modifiche emodinamiche associate. Questi farmaci devono essere somministrati in anticipo e con tempi che siano sufficienti a consentire che si stabiliscano gli effetti terapeutici degli stessi. Le opzioni per l’analgesia includono trattamenti orali ad azione prolungata, endovenosi o analgesia regionale controllati da un infermiere o dal paziente. Tali tecniche devono essere sempre titolate in base alle esigenze del singolo paziente considerato che l’infusione di Remifentanil Accord viene ridotta. È necessario che la scelta del farmaco, o dei farmaci, la dose e il tempo di somministrazione siano stabiliti prima dell’interruzione di Remifentanil Accord.

Durante una somministrazione prolungata di oppioidi mc–agonisti, è possibile lo sviluppo di tolleranza.

Linee guida per l’estubazione e l’interruzione di Remifentanil Accord:

Per assicurare una graduale uscita dal regime a base di Remifentanil Accord, è necessario che la velocità di infusione di Remifentanil Accord sia titolata in parti di 0,1 mcg /kg/min (6 mcg /kg/ora) in un periodo fino ad 1 ora prima dell’estubazione.

A seguito dell’estubazione, la velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% ad intervalli di almeno 10 minuti fino a che l’infusione non viene sospesa.

Durante la riduzione graduale della ventilazione, l’infusione di Remifentanil Accord non deve aumentare e si può effettuare solo una titolazione verso il basso, integrando con analgesici alternativi come richiesto.

All’interruzione di Remifentanil Accord, la cannula e.v. deve essere pulita o rimossa per prevenire involontarie somministrazioni successive.

Il paziente deve essere attentamente monitorato quando vengono somministrati altri agenti oppioidi come parte del regime di transizione verso un’analgesia alternativa. Il beneficio di fornire un’adeguata analgesia deve essere sempre rapportato al potenziale rischio di depressione respiratoria con tali agenti.

Pazienti pediatrici in terapia intensiva

L’uso di Remifentanil Accord in pazienti sotto i 18 anni in terapia intensiva non è raccomandato poiché non ci sono dati disponibili per l’uso nei pazienti pediatrici.

Pazienti in terapia intensiva con insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale compresi quelli sottoposti a terapia per trapianto renale, non è necessaria alcuna modifica delle dosi sopra raccomandate, tuttavia la clearance del metabolita carbossilico acido è ridotta nei pazienti con insufficienza renale (vedere paragrafo 5.2).

Gruppi speciali di pazienti

Anziani (oltre i 65 anni)

Anestesia generale

La somministrazione di Remifentanil Accord in questa popolazione deve essere eseguita con cautela. La dose iniziale di Remifentanil Accord somministrata a pazienti di età superiore a 65 anni, deve essere la metà della dose raccomandata nell’adulto e dovrà essere in seguito titolata sulla base delle necessità individuali del paziente; poiché in questi pazienti è stato osservato un incremento della sensibilità agli effetti farmacologici del remifentanil. Tale modifica posologica si applica a tutte le fasi dell’anestesia, comprese l’induzione, il mantenimento e l’analgesia post–operatoria immediata.

A causa dell’aumentata sensibilità a Remifentanil Accord nei pazienti anziani, quando si somministra Remifentanil Accord per mezzo di TCI in questa popolazione, la concentrazione target iniziale deve essere compresa tra 1,5 – 4 nanogrammi/ml, con successiva titolazione in base alla risposta.

Anestesia cardiaca

Non è richiesta riduzione della dose iniziale (vedere anche al paragrafo 4.2: Anestesia cardiaca).

Terapia intensiva

Non è richiesta riduzione della dose iniziale (vedere anche al paragrafo 4.2: Uso in Terapia Intensiva)

Pazienti obesi

Per l’infusione a controllo manuale si raccomanda che nei pazienti obesi il dosaggio di Remifentanil Accord venga ridotto e sia calcolato sulla base del peso corporeo ideale, poiché la clearance ed il volume di distribuzione di Remifentanil Accord si correlano in modo migliore con il peso corporeo ideale piuttosto che con quello reale.

Con il calcolo della massa corporea magra (lean body mass – LBM) usato nel modello di Minto, la LBM probabilmente viene sottostimata in pazienti di sesso femminile con un indice di massa corporea (BMI) superiore a 35 kg/m² e in pazienti di sesso maschile con indice di massa corporea (BMI) superiore a 40 kg/m². Per evitare sottodosaggio in questi pazienti, remifentanil TCI deve essere titolato con attenzione in base alla risposta individuale

Insufficienza renale

Sulla base degli studi finora condotti non è necessaria una modifica della posologia nei pazienti con insufficienza renale, compresi i pazienti in terapia intensiva.

Insufficienza epatica

Studi condotti in un limitato numero di pazienti con insufficienza epatica non rendono necessaria alcuna particolare raccomandazione posologica. Tuttavia, pazienti con grave insufficienza epatica possono essere leggermente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria del Remifentanil Accord (vedere paragrafo 4.4).

Questi pazienti devono essere attentamente monitorati e la dose di Remifentanil Accord deve essere titolata secondo le necessità individuali del paziente.

Neurochirurgia

La limitata esperienza clinica in pazienti sottoposti a neurochirurgia ha mostrato che non è necessaria alcuna particolare raccomandazione posologica.

Pazienti ASA III/IV

Anestesia generale

La somministrazione di Remifentanil Accord deve effettuarsi con cautela nei pazienti ASA III/IV, dato che in questi pazienti gli effetti emodinamici di oppioidi potenti possono essere più pronunciati. Pertanto si raccomanda la riduzione del dosaggio iniziale e la successiva titolazione fino al raggiungimento dell’effetto. Non esistono dati sufficienti per raccomandare un dosaggio nei pazienti pediatrici.

Per la TCI in pazienti ASA III/IV deve essere usato un target iniziale più basso pari a 1,5 – 4 nanogrammi/ml e successivamente titolato in base alla risposta.

Anestesia cardiaca

Non è richiesta riduzione della dose iniziale (vedere anche al paragrafo 4.2 Anestesia cardiaca).