Primo Soccorso

Accesso acuto d’asma

Gli episodi di infiammazione dei bronchi con broncospasmo intenso che simulano un accesso acuto di asma sono molto frequenti anche nel bambino piccolo (sotto i due anni di età). In questi bambini non è facile fare diagnosi di asma, pertanto, quando hanno broncospasmo, il pediatra spesso dice che si tratta di una bronchite asmatiforme (bronchite asmatica ricorrente quando gli episodi di ripetono). Ci sono molte condizioni che predispongono al broncospasmo, come per esempio essere nati con un peso molto basso, prematuri, o il fatto che le vie aeree del bambino piccolo hanno un calibro ridotto. I primi episodi di respiro sibilante (broncospasmo) capitano spesso durante le infezioni virali delle vie respiratorie e anche il pediatra può trovarsi in difficoltà nel distinguere se si tratta veramente di un primo episodio in un bambino asmatico o di un’ostruzione dei bronchi dovuta all’infiammazione causata dai virus e alle piccole dimensioni dei bronchi. Più piccola è l’età del bambino che ha broncospasmo più è probabile che non si tratti di asma. Solo in una minoranza di bambini una bronchite asmatiforme segna l’esordio di vera e propria asma. Nella maggioranza dei casi (circa l’80%), dopo i 4-5 anni gli episodi di bronchite asmatica scompaiono o diventano molto rari. La difficoltà a fare presto una diagnosi precisa è legata soprattutto al fatto che il bambino non riesce a collaborare per eseguire le prove di funzionalità respiratoria (spirometria) che permettono di dimostrare che il respiro sibilante sparisce dopo il trattamento con i farmaci cosiddetti broncodilatatori (situazione tipica in caso di asma). Non esistono nemmeno esami che permettano di dire che il broncospasmo è legato all’infiammazione virale.

I bambini che hanno maggiore probabilità di essere veri asmatici sono quelli che hanno familiarità per allergia (mamma o papà o un fratello o una sorella allergici), soffrono di malattie allergiche (allergia alimentare, dermatite atopica), hanno i test cutanei positivi per alcuni allergeni (prick test positivi per uovo, latte, acari). Il fatto che gli episodi siano molto frequenti purtroppo è indicativo di maggiore probabilità di persistenza di asma a 6 anni. Nelle bronchiti asmatiformi, per gli effetti causati dall’infezione virale e per come sono fatti i bronchi, i farmaci broncodilatatori non sono così efficaci come nel vero accesso acuto d’asma.

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Cosa causa un accesso acuto d’asma o una crisi acuta di broncospasmo in un bambino

La costrizione dei muscoli che circondano i bronchi, il rigonfiamento della mucosa che riveste la loro parete interna e il muco che ne riempie lo spazio dove abitualmente passa l’aria causano al bambino una difficoltà più o meno grave nel respirare. È abbastanza facile far entrare l’aria (inspirare), molto più difficile farla uscire (espirare); la difficoltà a far uscire l’aria da un bronco contratto, con la mucosa gonfia e piena di muco, causa il rumore fischiante. L’aria che resta intrappolata nel polmone aggrava la difficoltà del respiro.

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Come si manifesta

Nel bambino piccolo si può avere tosse che peggiora quando è disteso e gli impedisce di dormire e di alimentarsi. Di solito il respiro è corto e frequente e osservando il torace si possono vedere dei rientramenti tra una costola e l’altra (la pelle sembra che venga risucchiata verso l’interno a ogni respiro); la stessa manifestazione può essere visibile nella fossetta che si trova alla base del collo (giugulo); avvicinando l’orecchio alla bocca si sentono dei rumori sibilanti.

La tosse può anche non esserci negli accessi molto gravi. I più piccoli possono essere poco attivi, inappetenti, agitati, perché faticano a respirare ma non sono in grado di capire il perché né di spiegare ai genitori le loro sensazioni. Spesso mancano le energie per piangere e il bambino emette un lamento saltuario continuo. Il bambino più grande si lamenta di solito di mancanza di respiro, senso di peso al torace e qualche volta di dolore retrosternale. Per il genitore spesso è difficile interpretare questi sintomi e valutarne il grado di gravità, soprattutto in occasione del primo episodio.

Il bambino che ha più di sei anni e che ha già una diagnosi di asma può essere addestrato all’uso di uno strumento (misuratore di picco di flusso) che permette al genitore di avere una misura più obiettiva dell’intensità del disturbo.

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Cosa fare

La prima volta che ci si trova in una situazione di questo tipo è indispensabile contattare il pediatra curante e, nel caso fosse assente, ricorrere senz’altro al Pronto soccorso più vicino.

Successivamente, è indispensabile che i genitori siano forniti di istruzioni scritte su come affrontare il problema in maniera autonoma almeno nei primi momenti dell’accesso.

Questo infatti può insorgere anche in maniera veloce e senza sintomi premonitori. I farmaci da usare sono gli stessi che nell’adulto, ovvero broncodilatatori (salbutamolo) per inalazione e cortisonici presi per via orale. Nell’accesso acuto sono poco utili, anche se molto usati, i cortisonici per inalazione (indispensabili invece nella terapia preventiva degli accessi acuti).

I genitori diventano presto molto abili a riconoscere i primi segni di un accesso acuto: il bambino è più stanco, meno attivo, spesso ha starnuti, tosse stizzosa; dopo un intervallo variabile possono comparire tosse più intensa, sensazione di mancanza di aria, fischi. Il trattamento con il broncodilatatore per inalazione va iniziato alla prima comparsa dei sintomi che usualmente segnalano l’inizio dell’accesso acuto d’asma e protratto secondo le indicazioni del pediatra curante.

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Come somministrare i farmaci al bambino

Nell’accesso acuto d’asma per l’inalazione dei farmaci broncodilatatori si può ricorrere a due modalità: la nebulizzazione con apparecchio per aerosol pneumatico oppure l’erogazione con spray predosato. Entrambi questi metodi hanno limiti e vantaggi in età pediatrica.

I nebulizzatori pneumatici sono apparecchi che trasformano una soluzione di farmaci in una pioggia di goccioline molto piccole che può essere inalata nei polmoni. Sono particolarmente utili nel bambino perché non richiedono un’eccessiva collaborazione e consentono di erogare dosi elevate di farmaci.

Il farmaco, anche senza una respirazione coordinata e attiva, riesce ad arrivare nelle parti del polmone più difficili da raggiungere (bronchioli e alveoli). Gli inconvenienti sono che il bambino va tenuto fermo con la mascherina ben aderente al volto per almeno 5 minuti (cosa che per molti genitori rappresenta un problema); inoltre, per usarli non si può fare a meno della corrente elettrica, vanno puliti molto accuratamente, sono ingombranti da trasportare.

Questi ultimi tre aspetti possono rappresentare un vero problema se si considera che un bambino asmatico dovrebbe fare un’attività il più normale possibile, fatta di gioco all’aria aperta, gite in montagna, al mare, attività ricreative lontano da casa con la scuola.

Gli spray predosati sono un modo pratico ed economico per erogare i farmaci in forma di aerosol; usati da soli hanno alcune controindicazioni per il bambino. Il farmaco viene erogato molto velocemente (viaggia a oltre 100 km/ora) e, se spruzzato direttamente in bocca, sbatte sulle pareti del faringe: in questo modo si riduce la quota di farmaco che arriva nei polmoni e aumentano gli effetti collaterali. Il boccaglio della bomboletta andrebbe perciò tenuto a circa 4 cm di distanza dalla bocca, ma in questo modo è necessaria una precisa coordinazione dell’erogazione con l’inspirazione, cosa pressoché impossibile da ottenere in un bambino (è difficile anche per adolescenti e adulti).

Per questo motivo lo spray predosato va usato sempre e solo in associazione con lo spaziatore con mascherina o con il boccaglio, che rallenta la velocità delle particelle di farmaco, specie di quelle più grandi, e riduce gli effetti collaterali.

Nell’uso dello spray predosato con spaziatore possono essere commessi con una certa frequenza degli errori che possono condizionare in maniera importante la quantità di farmaco che arriva al polmone. Nei bambini di età inferiore a 3 anni è utile inserire una maschera tra il spaziatore e la bocca, per evitare la dispersione del farmaco. La maschera deve aderire bene al viso del bambino e deve coprire naso e bocca come si vede nella figura 1. Per i bambini di età inferiore a 4 anni sono preferibili spaziatori di volume più piccolo, nei quali è disponibile una  minor quantità di farmaco a concentrazione maggiore. I bambini di età superiore più grandi dovrebbero usare spaziatori più voluminosi come il Volumatic e il Nebuhaler.

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Quanto farmaco somministrare e con che frequenza

Il broncodilatatore (salbutamolo) va somministrato a intervalli brevi nelle prime fasi di un accesso acuto. Se si sta usando uno spray dosato con spaziatore con mascherina o boccaglio si possono somministrare 2-4 spruzzi con un breve intervallo tra uno spruzzo e l’altro. La serie di spruzzi può essere ripetuta ogni 20 minuti anche per due-tre volte sino a che il bambino non comincia a respirare meglio, è più rilassato, diventa più vivace, la tosse diventa meno secca e stizzosa.

Se si sta usando un nebulizzatore si possono fare degli aerosol in sequenza ravvicinata alla dose di 0,6 gocce ogni kg di peso di una soluzione di salbutamolo allo 0,5%, dose massima 12 gocce, diluite in 3 ml di soluzione fisiologica. Se il bambino non migliora decisamente dopo 2-3 dosi di broncodilatatore è opportuno dargli il cortisone per bocca (betametasone 0,1-0,2 mg per kg al giorno o prednisone 1-2 mg per kg al giorno). Una volta che l’intensità dei sintomi si è attenuata si possono distanziare le dosi di broncodilatatore che va però somministrato ancora almeno ogni 3-4 ore nella prima giornata scalando a intervalli di 4-6 ore per almeno 3-4 giorni.

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Quando è necessario contattare il medico

• Sempre nel primo accesso acuto d’asma
• Se la crisi non si attenua dopo avere usato i farmaci secondo le indicazioni
• Se la crisi appare più grave del solito e risponde poco ai farmaci

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Quando è necessario portare il bambino in Pronto soccorso

• Se il bambino è apatico, si muove poco, parla poco o non parla per niente, si lamenta continuamente, non riesce a stare disteso e a dormire
• Se risulta molto affaticato per lo sforzo di respirare
• Se peggiora nonostante il trattamento sia stato fatto in maniera corretta

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