GENGIVE, gengiviti e parodontopatie

La gengiva è quella parte di mucosa del cavo orale che riveste le ossa mascellari e circonda il colletto dei denti, dai quali è separata dal solco gengivale e tra i quali forma la papilla interdentale. Ha consistenza compatta e colorito rosato e si continua a livello della linea mucogengivale con la mucosa alveolare, di colore rosso e di consistenza più lassa. Insieme all’osso alveolare, al legamento periodontale e al cemento radicolare costituisce il parodonto, la cui funzione è quella di sostenere i denti in posizione e sopportarne i carichi masticatori.

Le malattie che colpiscono queste strutture di sostegno (cosiddette malattie parodontali o parodontopatie) sono, dopo la carie, le più frequenti nel cavo orale e rappresentano la causa principale di estrazione e perdita degli elementi dentari. Vengono comunemente distinte in:

• gengiviti, infiammazioni della gengiva marginale in prossimità del colletto dentario. Completamente reversibili se curate per tempo, se non trattate possono persistere stazionarie per anni ma anche evolvere in parodontite;
• parodontiti, caratterizzate dalla distruzione irreversibile dei tessuti di sostegno dei denti, con perdita di osso e di livello di attacco della gengiva al dente. Possono portare alla perdita di elementi dentari;
• recessioni gengivali, retrazioni del margine gengivale a livello della radice dentaria, lasciata scoperta a causa di una deiscenza ossea, per lo più localizzate sulle superfici esterne (verso le guance, le cosiddette superfici vestibolari) di singoli denti, con scarsa o nulla infiammazione marginale.

Cause

Le parodontopatie sono malattie infiammatorie provocate da diverse specie di batteri (soprattutto anaerobi Gram negativi e, in particolare, Actinobacillus actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis), e sono influenzate nel loro decorso da numerosi fattori locali e generali.

Cause locali Una scarsa igiene orale rappresenta la causa principale di insorgenza della patologia: se non viene regolarmente rimossa con lo spazzolamento, la placca batterica si accumula infatti tra denti e gengive, dove calcifica trasformandosi in tartaro, la cui superficie rugosa rappresenta un ricettacolo per la proliferazione dei batteri patogeni. L’accumulo di placca e tartaro è favorito anche da un’irregolare disposizione dei denti (malposizioni dentarie) con “affollamento”, soprattutto degli elementi frontali, e dai margini debordanti di otturazioni e/o corone protesiche. Il fumo costituisce un ulteriore fattore di rischio in quanto abbassa le difese immunitarie e il pH salivare; infine, anche l’assunzione di alcuni farmaci (ciclosporina, nifedipina, difenilidantoina) può rientrare tra le cause locali di parodontopatie.

Cause generali Tra le cause generali relative all’insorgenza di parodontopatie vanno annoverate predisposizioni genetiche, modificazioni ormonali legate alla pubertà e alla gravidanza, stress e malattie che alterano la risposta immunitaria (per esempio diabete, leucemie o sindrome di Down).

Per quanto riguarda le recessioni gengivali, queste sono imputabili a fattori puramente anatomo-morfologici, legati per esempio a trazioni sulla mucosa da parte di legamenti gengivali (cosiddetti frenuli) con inserzione anomala in prossimità dei colletti dentari, trattamenti di malformazioni dentarie con spostamento dei denti verso l’esterno (ovvero in senso vestibolare), manovre errate di igiene orale (spazzolamento in senso orizzontale).

Segni e sintomi

Le recessioni gengivali decorrono solitamente in modo asintomatico (può esserci saltuaria ipersensibilità agli stimoli chimici, termici e meccanici della superficie radicolare scoperta), ma causano ai pazienti soprattutto problemi di natura estetica, legati all’aspetto “allungato” dei denti, soprattutto frontali, e alla presenza di spazi neri tra di essi.

Nelle gengiviti, invece, il primo segno clinicamente significativo è il sanguinamento dal solco gengivale dopo stimolazione meccanica (per esempio durante lo spazzolamento dei denti); successivamente compare un arrossamento del margine gengivale, che si presenta via via più gonfio. Nelle forme più gravi, infine, si può giungere a piccole emorragie spontanee e a tumefazioni gengivali marcate, con formazione di recessi in cui si annida facilmente la placca (le cosiddette pseudotasche).

Nelle parodontiti, ai precedenti segni infiammatori si aggiunge la formazione di vere tasche parodontali a causa della perdita di osso alveolare, con sanguinamento e possibile fuoriuscita di pus dal solco gengivale (piorrea); compaiono inoltre retrazioni gengivali, alitosi, dolore di entità variabile e mobilità dentaria. Nelle fasi acute della malattia, si possono formare ascessi al fondo delle tasche, con possibile interessamento endodontico (pulpite) e compromissione della vitalità del dente.

Diagnosi

Il dentista effettuerà innanzitutto un accurato esame del cavo orale, con valutazione di numero, forma, posizione e mobilità degli elementi dentari, dello stato dei tessuti molli e del livello di igiene orale del paziente, della presenza di eventuali protesi o di segni di “digrignamento dei denti” (bruxismo).

Il sondaggio parodontale è la manovra clinica fondamentale per effettuare la diagnosi differenziale tra gengiviti e parodontiti: viene effettuato con un’apposita sonda millimetrata a punta smussa, che, inserita nel solco tra dente e gengiva, permette di misurare la profondità delle tasche o delle recessioni, individuare il coinvolgimento delle forcazioni radicolari nei denti pluriradicolati, rilevare la presenza di depositi di tartaro sottogengivale e l’entità del sanguinamento dal solco. La manovra va effettuata lungo tutta la circonferenza di ogni elemento dentario e deve essere registrata su cartelle appositamente formulate. L’esecuzione di radiografie con piccole pellicole applicate direttamente a contatto dei denti da esaminare (radiografie indorali), evidenziando il livello effettivo dell’osso interdentale di supporto, può rappresentare un utile complemento della visita anche se non la sostituisce: le lesioni localizzate sui versanti radicolari interni ed esterni (verso la lingua e le guance), infatti, sono rilevabili solo all’osservazione diretta. Nei casi gravi o associati a malattie dell’organismo, possono risultare utili esami di laboratorio volti ad accertare le specie batteriche responsabili della patologia, la funzionalità delle cellule del sistema immunitario e la suscettibilità genetica del paziente alla parodontite.

Terapia e profilassi

Considerato il nesso causale tra accumulo di placca batterica sulle superfici dentarie e sviluppo di gengivite, e tenendo presente che quest’ultima precede sempre l’insorgenza di una parodontite, il primo obiettivo della profilassi e della terapia delle parodontopatie deve essere quello di tenere la bocca quanto più possibile libera da batteri, placca e tartaro.

A questo scopo, ogni paziente deve attuare due importanti provvedimenti, che richiedono il suo personale impegno:

1. effettuare corrette manovre di igiene orale (per quanto concerne questo aspetto, la profilassi della gengivite coincide con la profilassi della carie);
2. evitare abitudini alimentari scorrette quali, per esempio, il consumo eccessivo di cibi e bevande acidi, che causano erosione chimica dei tessuti duri dentari e di conseguenza ipersensibilità.

In aggiunta a queste basilari precauzioni, l’odontoiatra potrà procedere ad alcuni interventi volti a un trattamento più specifico delle cause, quali:

• trattamento delle superfici radicolari scoperte con prodotti desensibilizzanti a base di cloruro di stronzio o fluoruro di sodio;
• asportazione di placca e tartaro sopragengivale;
• lucidatura di margini debordanti di otturazioni o corone protesiche, in modo da favorire le manovre personali di igiene dentaria. Una buona odontoiatria conservativa e protesica è di per sé una misura profilattica delle parodontopatie;
• correzione di recessi naturali che causano accumulo di placca (scanalature, concavità e forcazioni radicolari), delle malposizioni e dell’affollamento dentari;
• prescrizione di terapie farmacologiche a base di antisettici e, in casi selezionati, di antibiotici;
• estrazione di elementi dentari non recuperabili;
• stabilizzazione provvisoria di denti con mobilità accentuata;
• asportazione del tartaro sottogengivale e levigatura meccanica delle radici dentarie.

Nelle gengiviti e nelle forme lievi di parodontite gli interventi terapeutici appena menzionati, personali o dell’odontoiatra, sono normalmente l’unico trattamento necessario: nella maggior parte dei casi, in effetti, consentono di ottenere la guarigione. Nelle parodontiti avanzate, invece, alla terapia causale deve far seguito, dopo 6-8 settimane, un nuovo controllo da parte dell’odontoiatra; in tale circostanza bisognerà decidere se:

• programmare una serie di visite per l’igiene da effettuare nello studio professionale, in modo da migliorare le manovre domiciliari, mantenere i risultati ottenuti e prevenire eventuali recidive della malattia (terapia di mantenimento);
• ripetere il trattamento iniziale nelle zone con infiammazione persistente, sempre controllando che le manovre di igiene orale effettuate a domicilio siano eseguite in modo ottimale;
• intraprendere una terapia chirurgica di correzione dei difetti parodontali residui. [A.S.]