QUINAPRIL ID EG 14CPR20+12,5MG -Avvertenze e precauzioni

Stenosi aortica e della valvola mitralica/cardiomiopatia ipertrofica Come per altri ACE-inibitori, quinapril/idroclorotiazide deve essere somministrato con cautela ai pazienti con stenosi della valvola mitralica ed ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro, come nella stenosi aortica o nella cardiomiopatia ipertrofica. In casi rilevanti dal punto di vista emodinamico non si deve somministrare la combinazione a dose fissa. Reazioni di ipersensibilità Reazioni di ipersensibilità possono verificarsi in pazienti con o senza anamnesi di asma bronchiale o di allergia, ad esempio, porpora, fotosensibilità, orticaria, vasculite necrotizzante, distress respiratorio inclusa polmonite ed edema polmonare, reazioni anafilattiche. Ipotensione sintomatica Quinapril/idroclorotiazide può causare ipotensione sintomatica, di solito non più frequentemente di due farmaci in monoterapia. L’ipotensione sintomatica si osserva raramente nei pazienti con ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi trattati con quinapril, l’insorgenza di ipotensione è più probabile che si verifichi in pazienti con deplezione volemica conseguente per esempio a terapia diuretica, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito, o che presentano grave ipertensione renina-dipendente (vedere paragrafo 4.5 e 4.8). Quinapril/idroclorotiazide deve essere usato con cautela nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con altri agenti antipertensivi. Il componente tiazidico di quinapril/idroclorotiazide può potenziare l’azione di altri farmaci antipertensivi, in particolare farmaci ganglionici o bloccanti adrenergici periferici. Gli effetti antipertensivi della componente tiazidica possono essere aumentati nei pazienti post-simpatomimeticizzati. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essergli somministrata soluzione fisiologica tramite infusione endovenosa. Una risposta ipotensiva transitoria non costituisce una controindicazione ad ulteriori somministrazioni. Tuttavia, in tal caso si deve prendere in considerazione l’assunzione di dosi inferiori di quinapril o di qualsiasi terapia diuretica concomitante. In pazienti con insufficienza cardiaca, associata o meno a insufficienza renale, la terapia con ACE inibitori per l’ipertensione può causare un calo eccessivo della pressione sanguigna, che può essere associato con oliguria, azotemia e, in rari casi, con insufficienza renale acuta e di morte in questi pazienti. È molto probabile che questo accada in quei pazienti con insufficienza cardiaca di grado molto grave, come dimostrato dall’uso di dosi elevate di diuretici dell’ansa, iponatriemia o compromissione della funzionalità renale. In pazienti ad aumentato rischio di ipotensione sintomatica, l’inizio della terapia deve essere attentamente monitorato da personale medico. I pazienti devono essere attentamente monitorati per le prime due settimane di trattamento ed anche ogni volta che si aumenta il dosaggio. Simili considerazioni devono essere fatte per quei pazienti con ischemia cardiaca o malattia cerebrovascolare nei quali una caduta eccessiva della pressione sanguigna può dare luogo ad un infarto del miocardio o ad un accidente cerebrovascolare. Insufficienza cardiaca/malattie cardiache Come conseguenza dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, i cambiamenti della funzione renale possono essere previsti in soggetti sensibili. In pazienti con grave insufficienza cardiaca la cui funzionalità renale può dipendere dall’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con quinapril, può essere associato ad oliguria e/o progressiva azotemia e raramente insufficienza renale acuta e/o morte. Tosse A seguito dell’assunzione di ACE-inibitori è stata riferita la comparsa di tosse. Questa tosse è tipicamente secca, persistente e si risolve alla sospensione del trattamento. Nella diagnosi differenziale della tosse si tenga presente la tosse indotta dagli ACE-inibitori. Patologie renali Quinapril/idroclorotiazide deve essere usato con cautela nei pazienti con patologia renale. In gravi malattie renali i tiazidici possono causare azotemia e compromissione renale moderata (clearance della creatinina 10-20 ml/min); i tiazidici sono generalmente inefficaci in tali pazienti, e gli effetti di un dosaggio ripetuto possono essere cumulativi (vedere paragrafo 4.3). Non vi è adeguata esperienza in pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina <10 ml/min). Prima del trattamento con ACE-inibitori, stenosi dell’arteria renale deve essere esclusa in pazienti con trapianto renale. L’emivita di quinaprilato è prolungata così come scende la clearance della creatinina. I pazienti con una clearance della creatinina <60 ml/min richiedono un dosaggio iniziale più basso di quinapril (vedere paragrafo 4.2). Il dosaggio iniziale di tali pazienti deve essere aggiustato gradualmente, aumentato in base alla risposta terapeutica e la funzione renale deve essere attentamente monitorata, anche se gli studi iniziali non indicano che quinapril produce un ulteriore deterioramento della funzione renale. In tali pazienti, la normale pratica clinica prevede il monitoraggio di routine del potassio e della creatinina. In studi clinici in alcuni pazienti ipertesi con stenosi bilaterale dell’arteria renale o con una stenosi dell’arteria di un solo rene, che sono stati trattati con ACE-inibitori, sono stati riscontrati aumenti dell’urea ematica e della creatinina sierica. Questo si verifica con una maggiore probabilità nei pazienti con insufficienza renale. Tali aumenti sono stati quasi sempre reversibili con l’interruzione degli ACE inibitori e/o della terapia diuretica. Se è presente anche ipertensione renovascolare, c’è un aumentato rischio di grave ipotensione ed insufficienza renale. In questi pazienti, il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico con basse dosi e titolazione accurata della dose. Poiché il trattamento con diuretici può essere un fattore che contribuisce alle disfunzioni di cui sopra, si deve interrompere la loro somministrazione e la funzionalità renale deve essere controllata durante le prime settimane della terapia con quinapril/idroclorotiazide. Alcuni pazienti con ipertensione o insufficienza cardiaca senza nessuna apparente malattia renale preesistente hanno sviluppato aumenti di azoto ureico nel sangue e della creatinina sierica (> 1,25 volte rispetto al limite normale), di solito minori e transitori, specialmente quando il quinapril è stato somministrato in concomitanza con un diuretico. Aumenti dell’azoto ureico ematico e della creatinina sierica sono stati osservati nel 2% e 2% rispettivamente in pazienti ipertensivi in monoterapia con quinapril e nel 4% e 3% rispettivamente in pazienti in terapia con quinapril/idroclorotiazide. Tali episodi sono più probabili nei pazienti con pre-esistente compromissione renale. Possono rendersi necessari la riduzione della dose e/o la sospensione del diuretico e/o di quinapril. Trapianto di rene Non c’è esperienza riguardo alla somministrazione del quinapril in pazienti con un recente trapianto di rene. Il trattamento con quinapril/idroclorotiazide non è perciò raccomandato. Compromissione della funzione epatica Quinapril/idroclorotiazide devono essere somministrati con cautela nei pazienti con funzione epatica compromessa o con epatopatia progressiva, in quanto alterazioni anche lievi dell’equilibrio idro-elettrolitico provocate dal trattamento con tiazidici possono accelerare il coma epatico (vedere paragrafo 4.3). Quinapril è rapidamente deesterificato a quinaprilato, (quinapril diacido, il principale metabolita), che, in studi umani e animali, è un potente inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Il metabolismo del quinapril dipende normalmente dall’esterasi epatica. Concentrazioni di quinaprilato sono ridotte in pazienti con cirrosi alcolica a causa di una alterata de-esterificazione del quinapril. In rari casi, gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che esordisce con ittero colestatico ed evolve in necrosi epatica fulminante (e talvolta morte). I pazienti in terapia con ACE-inibitori che sviluppino ittero o marcati innalzamenti degli enzimi epatici devono interrompere l’assunzione di quinapril/idroclorotiazide ed essere opportunamente seguiti dal medico. Reazioni immuno-mediate/reazioni anafilattiche Desensibilizzazione Pazienti in terapia con ACE-inibitori durante trattamento desensibilizzante (es. veleno di imenotteri) hanno sviluppato reazioni anafilattoidi intense pericolose per la vita. Negli stessi pazienti, queste reazioni potevano essere evitate con la temporanea sospensione degli ACE-inibitori, ma si ripresentavano se la somministrazione di tali farmaci veniva inavvertitamente ripresa. Con i tiazidici sono stati segnalati sindrome di Stevens-Johnson ed esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico.Angioedema Sono stati riferiti angioedema del volto, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe nei pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Questi episodi possono verificarsi in qualsiasi momento nel corso della terapia. Se si verificano stridore laringeo o angioedema del volto, della lingua o della glottide la somministrazione del quinapril deve essere immediatamente interrotta, il paziente trattato in modo appropriato secondo comprovate cure mediche, e osservato con attenzione fino a quando il gonfiore scompare. Anche nei casi in cui l’edema interessi esclusivamente viso e labbra, generalmente la condizione si risolve senza trattamento; gli antistaminici possono essere utili per dare sollievo ai sintomi. Angioedema associato ad edema della laringe o della lingua può essere fatale. Dove c’è un coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe è possibile un’ostruzione delle vie aeree. Pertanto deve essere tempestivamente istituita un’appropriata terapia, ad es. una soluzione di adrenalina sottocutanea 1:1000 (da 0,3 a 0,5 ml) e/o il mantenimento della pervietà delle vie aeree del paziente. Esso va tenuto sotto stretta sorveglianza medica fino a completa e duratura risoluzione dei sintomi comparsi. I pazienti con storia di angioedema non correlato alla terapia con ACE-inibitori possono correre un rischio superiore di sviluppare angioedema durante il trattamento con un ACE-inibitore (vedere paragrafo 4.3). Ipersensibilità/angioedema Uso concomitante di inibitori mTOR (ad esempio sirolimus, everolimus, temsirolimus) I pazienti che assumono in concomitanza inibitori mTOR (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) possono essere a maggior rischio di angioedema (ad esempio gonfiore delle vie aeree o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) (vedere paragrafo 4.5). Angioedema intestinale Angioedema intestinale è stato riportato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era alcuna storia pregressa di angioedema del volto e i livelli C-1 esterasi erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato con procedure tra cui TAC addominale o ultrasuoni, o in chirurgia, e i sintomi si sono risolti dopo la sospensione dell’ACE-inibitore. Angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE-inibitori che presentano dolore addominale. Differenze etniche È stato segnalato che pazienti neri sottoposti a terapia con ACE-inibitori hanno una maggiore incidenza di angioedema rispetto ai pazienti non neri. Va inoltre osservato che in studi clinici controllati, gli ACE-inibitori hanno un effetto sulla pressione sanguigna che è minore nei pazienti neri rispetto a non-neri, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di condizioni di bassa renina nella popolazione ipertesa nera. Emodialisi e LDL Aferesi È molto probabile che in pazienti emodializzati con membrane di poliacrilonitrile ad alto flusso (’AN69’) si verifichino reazioni anafilattoidi se vengono trattati con ACE-inibitori. Questa combinazione deve pertanto essere evitata, sia con l’uso di farmaci antiipertensivi alternativi o membrane alternative per l’emodialisi. Reazioni simili sono state osservate durante l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano-solfato. Raramente, si sono verificate reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. Questo metodo non deve quindi essere utilizzato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Alterazioni degli elettroliti sierici I pazienti trattati con quinapril/idroclorotiazide devono essere osservati per segni clinici di tiazidici indotti da squilibrio di fluidi o elettrolitico (ipopotassiemia, iposodiemia, e alcalosi ipocloremica). In questi pazienti deve essere eseguita la determinazione periodica degli elettroliti sierici (di sodio e potassio in particolare). Poiché quinapril riduce la produzione di aldosterone, la sua associazione con idroclorotiazide può ridurre l’ipokaliemia indotta dal diuretico. Gli effetti opposti di quinapril e idroclorotiazide sul potassio sierico si equilibrano in molti pazienti, in modo che non si veda alcun effetto sul potassio sierico. In altri pazienti, l’uno o l’altro effetto può essere dominante e alcuni pazienti possono ancora richiedere supplementi di potassio. Devono essere effettuati ad intervalli appropriati determinazioni iniziali e periodiche degli elettroliti sierici per rilevare un possibile squilibrio elettrolitico. Iponatremia da diluizione può verificarsi in pazienti edematosi nella stagione calda. Un deficit di cloruro è generalmente lieve e di solito non richiede alcun trattamento. L’escrezione di calcio viene ridotta dai tiazidici. In alcuni pazienti in terapia prolungata con i tiazidici, sono state osservate alterazioni patologiche della ghiandola paratiroidea, con ipercalcemia e ipofosfatemia. Ipercalcemia marcata può essere indicativa di iperparatiroidismo latente. Complicanze più gravi di iperparatiroidismo (litiasi renale, riassorbimento osseo, e ulcera peptica) non sono state osservate. La terapia con tiazidici dovrebbe essere sospesa prima di effettuare i test per la funzionalità paratiroidea. I tiazidici aumentano l’escrezione urinaria di magnesio e può verificarsi ipomagnesemia (vedere paragrafo 4.5). Altri disturbi metabolici I diuretici tiazidici tendono a ridurre la tolleranza al glucosio e ad aumentare i livelli sierici di colesterolo, trigliceridi e acido urico. Questi effetti sono di solito minori, ma gotta o diabete manifesto possono aggravarsi in pazienti predisposti. Nei pazienti diabetici può essere richiesto un aggiustamento della dose di insulina o di ipoglicemizzanti orali. Ipokaliemia Al contrario, il trattamento con diuretici tiazidici è stato associato con ipokaliemia, iponatremia e alcalosi ipocloremica. Questi disturbi si sono a volte manifestati come di seguito: secchezza del cavo orale, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolore muscolare o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, nausea, confusione, convulsioni e vomito. L’ipokaliemia può anche sensibilizzare o aumentare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale. Il rischio di ipokaliemia è massimo nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti caratterizzati da una intensa diuresi, in pazienti che ricevono un insufficiente apporto orale di elettroliti e in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o con ormone adrenocorticotropo (ACTH) (vedere paragrafo 4.5). Deve essere eseguito un regolare monitoraggio dei livelli di potassio. Iperkaliemia Può manifestarsi iperkaliemia durante il trattamento con un ACE inibitore. I pazienti a rischio di insorgenza di iperkaliemia includono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, ipoaldosteronismo o quelli che assumono contemporaneamente diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenente potassio; o in pazienti trattati con altri principi attivi associati ad innalzamenti dei livelli sierici di potassio (ad es. l’eparina, cotrimoxazolo noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo). Se si considera appropriato l’uso concomitante di questi agenti, è consigliabile un monitoraggio regolare del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Qualora si ritenga appropriata la somministrazione concomitante dei suddetti farmaci, si raccomanda un regolare monitoraggio dei livelli di potassio. I pazienti devono essere informati di non usare integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio senza consultare il medico (vedere paragrafo 4.5). Ipoglicemia e diabete Nei pazienti diabetici gli ACE-inibitori possono aumentare la sensibilità all’insulina e sono stati associati con ipoglicemia in pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina. Un controllo glicemico deve essere attentamente eseguito in particolare durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore (vedere paragrafo 4.5). Neutropenia/Agranulocitosi Gli ACE-inibitori sono stati raramente associati a depressione del midollo osseo e agranulocitosi (causando anche trombocitopenia e anemia) in pazienti con ipertensione non complicata, ma più frequentemente in pazienti con compromissione renale, specialmente se hanno anche una malattia connettiva con l’uso concomitante di una terapia o di altri agenti che possono essere associati a neutropenia/agranulocitosi. I pazienti devono riportare immediatamente qualsiasi indicazione di infezione (ad esempio, mal di gola, febbre) in quanto ciò potrebbe essere un segno di neutropenia, che in alcuni casi non risponde alla terapia antibiotica intensiva e si consiglia il monitoraggio periodico della conta leucocitaria (vedere paragrafo 4.5). Agranulocitosi è stata raramente riportata durante il trattamento con quinapril. Come con altri ACE-inibitori, deve essere valutato il monitoraggio della conta dei globuli bianchi nei pazienti con malattie vascolari del collagene e/o malattia renale. Chirurgia/anestesia Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o anestetizzati con farmaci che provocano ipotensione, il quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. In caso di ipotensione che si ritenga attribuibile al suddetto meccanismo, essa può essere corretta mediante espansione della volemia. Miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso Idroclorotiazide, una sulfonamide, può causare una reazione idiosincratica, con conseguente miopia acuta transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono insorgenza di diminuita acuta acuità visiva o dolore oculare e si verificano in genere entro poche ore a settimane dall’inizio della terapia. Glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare alla perdita permanente della vista. Il trattamento primario è quello di interrompere l’idroclorotiazide il più rapidamente possibile. Possono essere necessari adeguati trattamenti medici o chirurgici per considerare se la pressione intraoculare rimane incontrollata. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere una storia di allergia alla penicillina o sulfonamide. Gravidanza Gli ACE inibitori non devono essere iniziati durante la gravidanza. A meno che la continuazione della terapia con l’ACE inibitore sia ritenuta necessaria, alle pazienti che pianificano una gravidanza il trattamento deve essere cambiato con un antiipertensivo alternativo che abbia un profilo di sicurezza dimostrato per l’utilizzo in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere immediatamente sospeso e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Litio Generalmente il litio non deve essere somministrato con diuretici. Gli agenti diuretici riducono la clearance renale del litio e aumentano il rischio della tossicità del litio (vedere paragrafo 4.5). Test anti-doping L’idroclorotiazide contenuta in questa specialità medicinale può dare positività alle analisi dei test antidoping. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.