Dermatologia ed estetica
Psoriasi
Terapia
La gestione del paziente affetto da psoriasi è complessa: gli obiettivi della terapia sono, infatti, quelli di ridurre l’espressione della malattia a un livello accettabile e di mantenerne lo stato di benessere mediante trattamenti che non comportino effetti collaterali significativi. Occorre dunque tenere conto di parametri quali sede, estensione, frequenza delle recidive e fase di attività di malattia, ma anche di età, condizioni di salute generale del paziente e sua tolleranza alla terapia, risposta a terapie precedenti ed eventuali ripercussioni psicologiche della malattia.
La terapia può essere topica o sistemica: un trattamento topico è idoneo e spesso sufficiente nelle psoriasi di grado lieve e moderato, mentre sarà necessariamente affiancato da un trattamento sistemico in quelle gravi.
Terapia topica
La terapia topica è indicata tipicamente per le psoriasi stabili e con numero limitato di lesioni, e si articola in due fasi successive: “ripulitura” delle lesioni mediante cheratolitici topici e trattamento dell’infiammazione cutanea e delle sue proliferazioni.
Tra i farmaci cheratolitici, il più conosciuto è l’acido salicilico, che viene utilizzato in eccipienti grassi (vaselina, crema base) o in alcol (per il cuoio capelluto), ma la ripulitura delle lesioni dalle squame può essere ottenuta anche mediante emollienti, creme all’urea al 10-50%, bagni in acqua pura o salata oppure mediante l’applicazione di derivati della vitamina D in eccipienti grassi.
Il secondo momento terapeutico è volto a contenere l’infiammazione e si basa sull’impiego a scopo terapeutico di diverse sostanze. I corticosteroidi topici sono stati e sono tuttora i più impiegati, tuttavia è sempre preferibile usarli in trattamenti di durata limitata, al fine di evitare la tachifilassi (cioè l’assuefazione al farmaco e quindi la diminuzione o scomparsa dei suoi effetti) o l’insorgenza di effetti collaterali locali o sistemici. I riducenti (catrami e derivati dell’antralina), pur essendo presidi terapeutici molto attivi nella psoriasi, hanno al momento un utilizzo più limitato rispetto al passato in quanto si è scoperto che la loro azione comporta spesso l’insorgenza di irritazioni e pigmentazioni perilesionali, ed è spesso difficile determinarne la concentrazione o la durata del trattamento ottimale.
Recentemente i riducenti sono stati soppiantati da derivati sintetici della vitamina D3, quali il calcipotriolo e il tacalcitolo: queste sostanze possiedono l’attività antiproliferativa della vitamina D senza condividerne gli effetti a livello del metabolismo osseo (e quindi il rischio di insorgenza di ipercalcemie); inoltre la loro applicazione prolungata non causa atrofia e non induce tachifilassi, mentre il rebound, cioè la recrudescenza della malattia dopo il completamento della terapia, è molto più lento rispetto a quello che si verifica dopo la sospensione di un corticosteroide. Controindicazioni all’impiego di questi derivati sono le turbe del metabolismo calcio-fosforo, l’insufficienza renale e la gravidanza.
Tra le altre terapie locali bisogna poi ricordare il tazarotene, un retinoide acetilato, e gli inibitori topici della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus); quest’ultimi, usati già con successo nelle dermatite atopica, risultano utili nella terapia delle lesioni psoriasiche localizzate in aree sensibili (viso, pieghe, genitali). È infine doveroso ricordare come, nella pratica clinica, le varie terapie topiche (e non solo) possano essere associate o alternate al fine di ottenere una maggiore efficacia clinica e una riduzione degli effetti collaterali del singolo farmaco.
Fototerapia
La fotochemioterapia (cosiddetta PUVA-terapia) è una metodica che sfrutta, per ottenere l’effetto terapeutico, l’azione combinata di una sostanza fotosensibilizzante (psoralene) e delle radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti. La fototerapia mediante UVB a banda stretta o narrow-band è invece uno dei più importanti interventi terapeutici per il trattamento delle psoriasi di grado moderato-severo (coinvolgenti più del 10% della superficie corporea), in quanto consente di ottenere velocemente una regressione delle placche. Per questo trattamento si utilizzano lampade fluorescenti che emettono radiazioni UVB, soprattutto quelle comprese nel range di lunghezza d’onda di 311-313 nm, che hanno mostrato il migliore effetto terapeutico e i minori effetti collaterali; sono necessarie mediamente dalle 15 alle 20 sedute, con la frequenza di circa 3 sedute settimanali. Il meccanismo d’azione sulla psoriasi non è ancora del tutto chiaro, ma probabilmente gli UVB vengono assorbiti dai cromofori (molecole biologiche come il DNA) e innescano reazioni fotochimiche, oppure modificano direttamente la risposta immunitaria cutanea.
La fototerapia con UVB può causare effetti collaterali sia a breve (eritemi da sovraesposizione) sia a lungo termine (fotoaging e aumento del rischio carcinogenico).
Terapia sistemica
Poiché vengono utilizzati farmaci potenzialmente tossici è importante, in caso di terapia sistemica, effettuare una rigorosa selezione del paziente e una costante sorveglianza clinico-laboratoristica: i limiti dell’impiego continuativo di questi farmaci, infatti, sono la tossicità d’organo o le conseguenze di uno stato di immunosoppressione protratto.
La somministrazione in modo rotazionale, le associazioni con dosaggi ridotti e l’astensione periodica dai trattamenti sono le strategie comunemente adottate per limitare gli effetti nocivi di tali farmaci, che agiscono sull’esaltata proliferazione cheratinocitaria e/o sull’abnorme risposta T-linfocitaria; tali strategie non sono però, generalmente, ben viste dal paziente, il quale spesso ha recidive e teme il cambiamento di terapia. I farmaci sistemici maggiormente utilizzati sono il metotrexate, la ciclosporina e l’acitretina. Il primo viene utilizzato da anni soprattutto nella terapia della psoriasi artropatica, e deve la sua efficacia terapeutica sia all’azione antimitotica che esercita sul cheratinocita sia alla sua azione immunosoppressiva; è però un farmaco potenzialmente tossico su midollo osseo e fegato, soprattutto se usato a dosi elevate e per lunghi periodi.
La ciclosporina, grazie alle sue proprietà immunosoppressive, è invece particolarmente indicata per la psoriasi volgare di media o grave entità e la psoriasi eritrodermica: agisce infatti sull’attivazione dei linfociti T attraverso un recettore intracellulare specifico, la ciclofillina, impedendone l’espansione e la conseguente immunoflogosi; inoltre inibisce direttamente la proliferazione dei cheratinociti e blocca il rilascio di citochine proinfiammatorie da parte di vari tipi cellulari.
Gli effetti collaterali principali sono legati all’immunosoppressione e alla nefrotossicità (è doveroso monitorare la funzionalità renale e la pressione arteriosa del paziente in terapia), e ne limitano l’impiego sul lungo periodo. L’acitretina è infine un retinoide che rappresenta il trattamento di scelta nelle forme pustolose di psoriasi (ma è efficace anche nella psoriasi eritrodermica e volgare diffusa), ma presenta anch’esso vari importanti effetti collaterali in quanto ha effetti teratogeni fino a due anni dopo la sospensione del trattamento (tende infatti ad accumularsi nel tessuto adiposo).
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