VIMOVO 30CPR 500MG+20MG RM FL -Interazioni
Controindicazioni all’uso concomitante (vedere paragrafo 4.3) Agenti antiretrovirali Sono state riportate interazioni tra omeprazolo, il racemo di D+S omeprazolo (esomeprazolo), e alcuni farmaci antiretrovirali. La rilevanza clinica e i meccanismi di tali interazioni non sono sempre noti. L’aumento del pH gastrico durante il trattamento con omeprazolo può modificare l’assorbimento del farmaco antiretrovirale. Altri possibili meccanismi d’interazione avvengono attraverso il CYP2C19. Per alcuni farmaci antiretrovirali, come atazanavir e nelfinavir, è stata riportata una diminuzione dei livelli sierici quando somministrati con omeprazolo. La co–somministrazione di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg in volontari sani determina una sostanziale riduzione dell’esposizione ad atazanavir (una diminuzione di circa il 75% di AUC, Cmax e Cmin). Un aumento della dose di atazanavir a 400 mg non compensa l’impatto di omeprazolo sull’esposizione ad atazanavir. La co–somministrazione di omeprazolo (40 mg/die) ha ridotto l’AUC, la Cmax e la Cmin medi di nelfinavir del 36–39% e l’AUC, la Cmax e la Cmin medi del metabolita farmacologicamente attivo M8 del 75–92%. Per altri farmaci antiretrovirali, come saquinavir, sono stati riportati aumentati livelli sierici. Ci sono anche alcuni farmaci antiretrovirali per i quali sono stati riportati livelli sierici invariati quando somministrati con omeprazolo. Non sono stati condotti studi sull’interazione di VIMOVO con atazanavir. Tuttavia, a causa delle analoghe proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche di omeprazolo ed esomeprazolo, l’uso concomitante di atazanavir e nelfinavir con esomeprazolo non è raccomandato e la co–somministrazione con VIMOVO è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Uso concomitante con precauzione Altri analgesici inclusi gli inibitori selettivi della ciclossigenasi–2: L’uso concomitante di due o più FANS deve essere evitato poiché può aumentare il rischio di effetti avversi, in particolare ulcere gastrointestinali ed emorragie. L’uso concomitante di VIMOVO con altri FANS, ad eccezione dell’acido acetilsalicilico a basso dosaggio (≤325 mg/die), non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4). Acido acetilsalicilico VIMOVO può essere somministrato durante terapia con acido acetilsalicilico a basso dosaggio (≤325 mg/giorno). Nelle sperimentazioni cliniche, nei pazienti che assumevano VIMOVO in combinazione con acido acetilsalicilico a basso dosaggio non si è verificato alcun aumento del numero di ulcere gastriche in confronto ai pazienti che assumevano VIMOVO in monoterapia (vedere paragrafo 5.1). Tuttavia, l’uso concomitante di acido acetilsalicilico e VIMOVO può aumentare il rischio di eventi avversi gravi (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Tacrolimus Come per tutti i FANS, c’è un possibile rischio di nefrotossicità quando naprossene è co–somministrato con tacrolimus. E’ stato riportato che la somministrazione concomitante di esomeprazolo aumenta i livelli sierici di tacrolimus. Durante il trattamento con VIMOVO, deve essere effettuato un monitoraggio più attento della concentrazione sierica di tacrolimus così come della funzionalità renale (clearance della creatinina) e il dosaggio di tacrolimus deve essere aggiustato, se necessario. Ciclosporina Come per tutti i FANS, si consiglia cautela quando viene co–somministrata ciclosporina a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità. Diuretici Studi clinici, oltre ad osservazioni postmarketing, hanno dimostrato che i FANS possono ridurre l’effetto natriuretico di furosemide e tiazidi in alcuni pazienti. Questa risposta è stata attribuita all’inibizione della sintesi delle prostaglandine renali. Durante terapia concomitante con FANS, il paziente deve essere tenuto sotto stretta osservazione per segnali di insufficienza renale, oltre che per assicurare l’efficacia diuretica (vedere paragrafo 4.4). Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) L’uso concomitante dei FANS, compresi gli inibitori selettivi della COX–2, e degli SSRI aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4). Corticosteroidi C’è un aumento del rischio di emorragia gastrointestinale quando i corticosteroidi sono associati a FANS, compresi gli inibitori selettivi della COX–2. Si deve usare cautela quando i FANS sono somministrati in concomitanza con i corticosteroidi (vedere paragrafo 4.4). ACE–inibitori/Antagonisti del recettore II dell’angiotensina Secondo alcune segnalazioni, i FANS possono diminuire l’effetto antipertensivo degli ACE–inibitori e degli antagonisti del recettore II dell’angiotensina. I FANS possono anche aumentare il rischio di compromissione renale associato all’uso di ACE–inibitori o antagonisti del recettore II dell’angiotensina. La combinazione fra FANS, ACE–inibitori o antagonisti del recettore II dell’angiotensina va somministrata con cautela in pazienti anziani, con deplezione di volume, o con funzionalità renale compromessa (vedere paragrafo 4.4). Digossina I FANS possono aumentare i livelli plasmatici di glicoside cardiaco quando vengono co–somministrati con glicosidi cardiaci come la digossina. Litio I FANS hanno prodotto un aumento dei livelli plasmatici di litio e un calo della clearance renale di litio. Questi effetti sono stati attribuiti all’inibizione della sintesi di prostaglandine renali da parte dei FANS. Quindi, quando i FANS e il litio sono somministrati in concomitanza, i soggetti devono essere posti sotto stretta osservazione per segni di tossicità del litio. Metotrexato Quando somministrato con inibitori della pompa protonica, i livelli di metotrexato tendono ad aumentare in alcuni pazienti. I FANS, tendono a ridurre la secrezione tubulare del metotrexato in un modello animale. Questo può indicare che sia esomeprazolo che naprossene, possono intensificare la tossicità del metotrexato. La rilevanza clinica è probabilmente maggiore nei pazienti che ricevono alte dosi di metotrexato e in pazienti con disfunzione renale. Deve essere usata cautela quando VIMOVO è somministrato in concomitanza con metotrexato. È raccomandata la sospensione temporanea di VIMOVO quando sono somministrate alte dosi di metotrexato. Sulfoniluree, Idantoine Il naprossene è fortemente legato all’albumina plasmatica; quindi ha un potenziale teorico di interazione con altri farmaci che si legano all’albumina come le sulfoniluree e le idantoine. I pazienti cui vengono somministrati simultaneamente naprossene e un’idantoina, sulfonamide o sulfonilurea devono essere tenuti in osservazione per aggiustare il dosaggio, se necessario. Clopidogrel I risultati di studi su soggetti sani hanno mostrato un’interazione farmacocinetica (PK)/farmacodinamica (PD) fra clopidogrel (300 mg dose da carico/75 mg dose di mantenimento giornaliera) ed esomeprazolo (40 mg per os giornaliera) con conseguente diminuzione dell’esposizione al metabolita attivo di clopidogrel, in media del 40% e la conseguente diminuzione dell’inibizione massima (ADP indotta) dell’aggregazione piastrinica, in media del 14%. In uno studio su soggetti sani, c’è stata una diminuzione dell’esposizione di quasi il 40% del metabolita attivo di clopidogrel quando una dose fissa combinata di esomeprazolo 20 mg ed acido acetilsalicilico 81 mg venivano somministrati con clopidogrel, rispetto a clopidogrel da solo. Tuttavia, i livelli massimi di inibizione (ADP indotta) dell’aggregazione piastrinica in questi soggetti erano gli stessi in entrambi i gruppi. Non sono stati effettuati studi clinici sull’interazione fra clopidogrel e la dose fissa combinata di naprossene + esomeprazolo (VIMOVO). Dati contrastanti sulle implicazioni cliniche dell’interazione PK/PD di esomeprazolo in termini di maggiori eventi cardiovascolari sono stati riportati in studi clinici e osservazionali. Per precauzione, l’uso concomitante di VIMOVO e clopidogrel deve essere scoraggiato (vedere paragrafo 4.4). Anticoagulanti e inibitori dell’aggregazione piastrinica I FANS possono aumentare gli effetti di anticoagulanti orali (ad es. warfarin, dicumarolo), eparine e inibitori dell’aggregazione piastrinica (vedere paragrafo 4.4). La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo a pazienti trattati con warfarin ha dimostrato che, nonostante un lieve aumento nella concentrazione plasmatica minima dell’isomero R– meno potente di warfarin, i tempi di coagulazione rientravano nell’intervallo accettato. Tuttavia, dall’uso post–marketing, sono stati riportati casi di elevato INR di rilevanza clinica durante il trattamento concomitante con warfarin. Si raccomanda uno stretto monitoraggio all’inizio e alla fine del trattamento con warfarin o con altri derivati cumarinici. Beta–bloccanti Il naprossene e altri FANS possono ridurre l’effetto antipertensivo di propranololo e altri betabloccanti. Probenecid Il probenecid somministrato in concomitanza a naprossene aumenta i livelli plasmatici dell’anione di naprossene e ne estende notevolmente l’emivita plasmatica. Farmaci con assorbimento gastrico pH–dipendente La soppressione della secrezione acida gastrica durante il trattamento con esomeprazolo e con gli altri IPP può diminuire o aumentare l’assorbimento di farmaci il cui assorbimento è dipendente dal pH gastrico. Come con altri farmaci che diminuiscono l’acidità intragastrica, durante il trattamento con esomeprazolo l’assorbimento di farmaci come ketoconazolo, itraconazolo, posaconazolo ed erlotinib può diminuire mentre l’assorbimento di farmaci come la digossina può aumentare. Il trattamento concomitante con posaconazolo ed erlotinib deve essere evitato. Il trattamento concomitante con omeprazolo (20 mg die) e digossina, in soggetti sani, ha aumentato la biodisponibilità della digossina fino al 10% (fino a 30% in due soggetti su dieci). Altre informazioni sulle interazioni con i medicinali Gli studi di valutazione sulla somministrazione concomitante di esomeprazolo e di naprossene (FANS non selettivo) o di rofecoxib (FANS COX–2–selettivo) non hanno identificato alcuna interazione clinicamente rilevante. Come per altri FANS, la somministrazione concomitante di colestiramina può ritardare l’assorbimento di naprossene. In volontari sani, la somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo è risultata in un aumento del 32% dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica–tempo (AUC) e un prolungamento del 31% dell’emivita di eliminazione (t½), ma non si è verificato nessun aumento significativo dei livelli di picco plasmatico di cisapride. L’intervallo QTc leggermente prolungato, che è stato osservato dopo la somministrazione di cisapride in monoterapia, non è stato ulteriormente prolungato quando cisapride è stato somministrato in associazione ad esomeprazolo (vedere anche il paragrafo 4.4). È stato dimostrato che esomeprazolo non ha effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica di amoxicillina e chinidina. Esomeprazolo inibisce il CYP2C19, il principale enzima metabolizzante di esomeprazolo. Esomeprazolo viene anche metabolizzato dal CYP3A4. In relazione a questi enzimi, è stato osservato quanto segue: • La co–somministrazione di 30 mg di esomeprazolo è risultata in una riduzione del 45% della clearance del diazepam, substrato del CYP2C19. È improbabile che l’interazione abbia rilevanza clinica. • La co–somministrazione di 40 mg di esomeprazolo è risultata in un aumento del 13% dei livelli plasmatici minimi di fenitoina in pazienti epilettici. • La co–somministrazione di esomeprazolo e di un inibitore combinato del CYP2C19 e del CYP3A4, come voriconazolo, può risultare in un’esposizione più che raddoppiata di esomeprazolo. • La co–somministrazione di esomeprazolo e di un inibitore del CYP3A4, claritromicina (500 mg due volte al giorno), è risultata in un’esposizione (AUC) raddoppiata di esomeprazolo. Nessuno di questi casi richiede l’aggiustamento del dosaggio di esomeprazolo. Farmaci noti come induttori del CYP2C19 o del CYP3A4 o di entrambi (come rifampicina e l’erba di San Giovanni) possono portare una riduzione dei livelli sierici dell’esomeprazolo attraverso un aumento del metabolismo dell’esomeprazolo. Omeprazolo, così come esomeprazolo, agisce come inibitore del CYP2C19. Omeprazolo, dato a dosi di 40 mg in soggetti sani in uno studio cross–over, ha aumentato la Cmax e l’AUC di cilostazolo rispettivamente fino al 18% e 26%, e uno dei suoi metaboliti attivi rispettivamente fino al 29% e al 69%. Dati negli animali indicano che i FANS possono aumentare il rischio di convulsioni associate agli antibiotici chinolonici. Nei pazienti che stanno assumendo chinolonici si può verificare un aumento del rischio di sviluppare convulsioni. Interazione farmaco/esame di laboratorio Naprossene può diminuire l’aggregazione piastrinica e prolungare il tempo di emorragia. Occorre tenere in considerazione questo effetto quando si determinano i tempi di emorragia.La somministrazione di naprossene può risultare in valori urinari più elevati di steroidi 17–chetogenici a causa di un’interazione fra il farmaco e/o i suoi metaboliti con m–di–nitrobenzene, che viene utilizzato per questo saggio. Sebbene apparentemente i valori di 17–idrossi–corticosteroide (test di Porter–Silber) non risultino alterati, si consiglia di sospendere temporaneamente la terapia con naprossene 72 ore prima di effettuare i test di funzionalità surrenalica, nel caso in cui venga utilizzato il test di Porter–Silber. Naprossene può interferire con alcuni dosaggi urinari di acido 5–idrossi indolacetico (5HIAA).
