VIMOVO 30CPR 500MG+20MG RM FL -Avvertenze e precauzioni

Generali La combinazione di VIMOVO con altri FANS compresi gli inibitori selettivi della ciclossigenasi–2 deve essere evitata a causa dei rischi cumulativi di indurre gravi eventi avversi correlati ai FANS. VIMOVO, può essere utilizzato nei pazienti in trattamento con acido acetilsalicilico a basso dosaggio (vedere anche paragrafo 4.5.). Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo impiegando la dose minima efficace per la durata più breve possibile per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.2, ed effetti gastrointestinali e cardiovascolari di seguito). Per evitare un trattamento eccessivo, il medico prescrittore deve valutare a intervalli clinicamente significativi, sulla base dei rischi individuali e in base alle caratteristiche e alla gravità della malattia di base trattata, se è possibile un controllo sufficiente del dolore con più basse dosi di FANS in associazioni non fisse. Quando la dose giornaliera totale di 1.000 mg di naprossene (500 mg due volte al giorno) non è considerata adeguata, si devono utilizzare trattamenti alternativi con dosaggi inferiori di naprossene o di altri FANS non in associazione fissa, e inoltre, deve essere rivalutata la necessità di continuare il trattamento gastroprotettivo. I fattori di rischio per lo sviluppo di complicazioni gastrointestinali associate al trattamento con FANS includono l’età avanzata, l’uso concomitante di anticoagulanti, corticosteroidi, altri FANS compreso l’acido acetilsalicilico a basso dosaggio, malattia cardiovascolare debilitante, infezione da Helicobacter pylori, nonché un’anamnesi positiva per ulcera gastrica e/o duodenale e sanguinamento gastrointestinale superiore. Nei pazienti che soffrono delle seguenti patologie, naprossene deve essere impiegato solo dopo una rigorosa valutazione del rapporto rischio/beneficio: • Porfirie indotte • Lupus eritematoso sistemico e connettivopatia indifferenziata, dal momento che sono stati descritti in questi pazienti rari casi di meningite asettica. I pazienti in trattamento a lungo termine (particolarmente quelli in cura per più di un anno) devono essere tenuti sotto monitoraggio periodico. VIMOVO contiene livelli molto bassi di metil e propil paraidrossibenzoato, che possono provocare reazioni allergiche (talvolta ritardate) (vedere paragrafi 2 e 6.1). Anziani Naprossene: Nelle persone anziane vi è una maggiore frequenza di reazioni avverse, specialmente emorragia e perforazione gastrointestinale, che possono risultare fatali (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Il componente esomeprazolo di VIMOVO ha ridotto l’incidenza di ulcere nelle persone anziane. Effetti gastrointestinali Naprossene: Emorragia, ulcerazione o perforazione gastrointestinale, che possono essere fatali, sono state segnalate con tutti i FANS in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi di avvertimento o un’anamnesi positiva per gravi eventi gastrointestinali. Il rischio di emorragia, ulcerazione o perforazione gastrointestinale con FANS è più elevato con dosi maggiori di FANS, in pazienti con un’anamnesi positiva per ulcera, in modo particolare se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), e nelle persone anziane. Questi pazienti devono iniziare il trattamento alle più basse dosi disponibili. Per questi pazienti e per i pazienti che necessitano dell’uso concomitante di acido acetilsalicilico a basso dosaggio o di altri farmaci che possono far aumentare il rischio gastrointestinale, deve essere considerata la terapia di combinazione con agenti protettivi (ad es. misoprostolo o inibitori della pompa protonica) (vedere di seguito e 4.5). Il componente esomeprazolo di VIMOVO è un inibitore della pompa protonica. I pazienti con un’anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente se persone anziane, devono segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (specialmente emorragia gastrointestinale) soprattutto negli stadi iniziali del trattamento. Si consiglia cautela nei pazienti che assumono FANS in concomitanza a medicinali che possono far aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o agenti antipiastrinici come acido acetilsalicilico (per informazioni sull’uso di VIMOVO con acido acetilsalicilico a basso dosaggio, vedere paragrafo 4.5). Negli studi clinici con VIMOVO non sono state studiate le complicazioni associate all’ulcera, quali emorragia, perforazione e ostruzione. Qualora si verifichi emorragia o ulcerazione gastrointestinale nei pazienti che assumono VIMOVO, il trattamento deve essere interrotto (vedere paragrafo 4.3). I FANS devono essere somministrati con cautela ai pazienti con anamnesi positiva per malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono risultarne esacerbate (vedere paragrafo 4.8 – Effetti indesiderati). Esomeprazolo: In presenza di qualsiasi sintomo d’allarme (ad es. significativa perdita di peso involontaria, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi o melena) e in caso di ulcera gastrica sospetta o presente, una neoplasia deve essere esclusa, in quanto il trattamento con esomeprazolo magnesio può alleviare i sintomi e ritardare la diagnosi. La dispepsia può ancora verificarsi nonostante l’aggiunta di esomeprazolo alla compressa (vedere paragrafo 5.1). Il trattamento con gli inibitori di pompa protonica può portare ad un lieve aumento del rischio di infezioni gastrointestinali, come quelle da Salmonella e Campylobacter (vedere paragrafo 5.1). Esomeprazolo, come tutti i medicinali acido–soppressivi, può ridurre l’assorbimento della vitamina B12 (cianocobalamina) a seguito della ipo– o acloridria. Questo deve essere tenuto in considerazione in pazienti con ridotte riserve o fattori di rischio per ridotto assorbimento della vitamina B12 in caso di terapie a lungo termine. Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari Naprossene: Per i pazienti con un’anamnesi positiva per ipertensione arteriosa e/o scompenso cardiaco congestizio da lieve a moderato sono necessari controlli e raccomandazioni adeguate poiché sono stati segnalati ritenzione di fluidi ed edema in associazione alla terapia con FANS. Lo studio clinico e i dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di coxib e di alcuni FANS (specialmente a dosaggi elevati e in trattamenti a lungo termine) può essere associato a un rischio lievemente maggiore di eventi trombotici arteriosi (ad es. infarto miocardico o ictus). Sebbene i dati suggeriscano che l’uso di naprossene (1.000 mg al giorno) possa associarsi ad un rischio minore, non si può escludere un certo rischio. I pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, scompenso cardiaco congestizio, cardiopatia ischemica accertata, arteriopatia periferica, e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con naprossene solo dopo attenta valutazione. Analoga considerazione deve essere fatta prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad es. ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, tabagismo). Effetti renali Naprossene: La somministrazione a lungo termine di FANS è risultata in necrosi papillare renale e altre lesioni renali. La tossicità renale è stata osservata anche in pazienti nei quali le prostaglandine hanno un ruolo compensatorio nel mantenimento della perfusione renale. In questi pazienti, la somministrazione di FANS può provocare una riduzione dose–dipendente della formazione delle prostaglandine e, secondariamente, del flusso ematico renale, che può precipitare lo scompenso renale manifesto. I pazienti a maggior rischio di questa reazione sono i pazienti con funzionalità renale compromessa, ipovolemia, scompenso cardiaco, disfunzione epatica, alterazione degli elettroliti, i pazienti che assumono diuretici, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori)o antagonisti del recettore II dell’angiotensina e persone anziane. All’interruzione della terapia con FANS solitamente segue il ritorno allo stato pretrattamento (vedere anche di seguito, e paragrafi 4.2 e 4.5). Uso in pazienti con insufficienza renale Poiché naprossene e i suoi metaboliti sono eliminati per la maggior parte (95%) mediante escrezione urinaria attraverso la filtrazione glomerulare, deve essere impiegato con grande cautela in pazienti con funzionalità renale compromessa e in questi pazienti si raccomanda il monitoraggio della creatinina nel siero e/o della clearance della creatinina. L’uso di VIMOVO è controindicato nei pazienti con clearance della creatinina al basale inferiore a 30 ml/minuto (vedere paragrafo 4.3). L’emodialisi non diminuisce la concentrazione plasmatica di naprossene per via dell’elevato grado di legame alle proteine plasmatiche. Certi pazienti, in particolare quelli il cui flusso ematico renale è compromesso, a causa della deplezione del volume extracellulare, cirrosi epatica, restrizione del sodio, scompenso cardiaco congestizio e malattia renale preesistente, devono sottoporsi a valutazione della funzionalità renale prima e durante la terapia con VIMOVO. Alcune persone anziane nelle quali è prevedibile che la funzionalità renale sia compromessa, così come pazienti che assumono diuretici, ACE–inibitori o antagonisti del recettore II dell’angiotensina sono incluse in questa categoria. Una riduzione del dosaggio giornaliero deve essere considerata per evitare la possibilità di accumulo eccessivo di metaboliti del naprossene in questi pazienti. Effetti epatici Nei pazienti che assumono FANS possono verificarsi innalzamenti borderline dei valori di uno o più test di funzionalità epatica. Anomalie epatiche possono essere il risultato di ipersensibilità piuttosto che di tossicità diretta. Sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, compresi ittero, epatite fulminante con decorso fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcuni dei quali con esiti fatali.Sindrome epatorenale L’uso di FANS può essere associato ad insufficienza renale acuta in pazienti con grave cirrosi epatica. Questi pazienti frequentemente soffrono anche di coagulopatia correlata alla sintesi inadeguata dei fattori della coagulazione. Gli effetti antipiastrinici correlati a naprossene possono aumentare ulteriormente il rischio di sanguinamenti gravi in questi pazienti. Effetti ematologici Naprossene: I pazienti con disturbi della coagulazione o che ricevono una terapia farmacologica che interferisce con l’emostasi devono essere tenuti sotto stretta osservazione in caso di somministrazione di prodotti contenenti naprossene. I pazienti ad alto rischio di emorragia e i pazienti in piena terapia anticoagulante (ad es. derivati del dicumarolo) possono essere a maggior rischio di emorragia se assumono in concomitanza prodotti contenenti naprossene (vedere paragrafo 4.5). Il naprossene diminuisce l’aggregazione piastrinica e prolunga il tempo di emorragia. Occorre tenere in considerazione questo effetto quando si determinano i tempi di emorragia. Quando nei pazienti che assumono VIMOVO si verifica un’emorragia attiva e clinicamente significativa, qualsiasi ne sia la causa, il trattamento deve essere interrotto. Effetti oftalmici Naprossene: A causa di effetti oftalmici avversi in studi condotti sugli animali con FANS, si raccomanda di eseguire un esame oftalmologico nel caso in cui si verifichi una qualsiasi alterazione o un disturbo della vista. Effetti dermatologici Naprossene: Gravi reazioni cutanee, alcune fatali, compresa la dermatite esfoliativa, la sindrome di Stevens–Johnson e la necrolisi epidermica tossica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedere paragrafo 4.8). I pazienti sembrano essere esposti al massimo rischio di queste reazioni all’inizio della terapia, poiché nella maggioranza dei casi le reazioni si manifestano entro il primo mese di trattamento. VIMOVO deve essere sospeso al primo manifestarsi di eruzione cutanea, lesioni alle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Esomeprazolo: gli inibitori della pompa protonica sono associati a casi estremamente infrequenti di lupus eritematoso cutaneo subacuto (LECS). In presenza di lesioni, soprattutto sulle parti cutanee esposte ai raggi solari, e se accompagnate da artralgia, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico e l’operatore sanitario deve valutare l’opportunità di interrompere il trattamento con VIMOVO. La comparsa di LECS in seguito a un trattamento con un inibitore della pompa protonica può accrescere il rischio d’insorgenza di LECS con altri inibitori della pompa protonica. Reazioni anafilattiche (anafilattoidi) Naprossene: Reazioni di ipersensibilità possono verificarsi in individui suscettibili. Le reazioni anafilattiche (anafilattoidi) possono verificarsi in pazienti con e senza anamnesi positiva per ipersensibilità o esposizione ad acido acetilsalicilico, altri FANS o prodotti contenenti naprossene. Possono inoltre verificarsi in individui con un’anamnesi positiva per angioedema, reattività broncospastica (ad es. asma), rinite e polipi nasali. Asma preesistente Naprossene: L’uso di acido acetilsalicilico in pazienti affetti da asma sensibile ad acido acetilsalicilico è stato associato a grave broncospasmo, che può essere fatale. Poiché la crossreattività, compreso il broncospasmo, fra acido acetilsalicilico e altri FANS è stata riportata in pazienti sensibili ad acido acetilsalicilico, VIMOVO non deve essere somministrato ai pazienti affetti da questa forma di sensibilità ad acido acetilsalicilico (vedere paragrafo 4.3) e deve essere impiegato con cautela in pazienti con asma preesistente. Infiammazione Naprossene: Le attività antipiretica e antinfiammatoria di naprossene possono ridurre la febbre e altri segni di infiammazione, diminuendo così la loro utilità come segni diagnostici. Fertilità femminile L’uso di VIMOVO, come per ogni altro farmaco noto per l’inibizione della ciclossigenasi / sintesi di prostaglandine, può compromettere la fertilità femminile e non è raccomandato nelle donne che tentano di concepire. Nelle donne che hanno difficoltà a concepire o che si stanno sottoponendo a test di infertilità, si deve considerare l’interruzione di VIMOVO (vedere paragrafo 4.6). Associazione con altri medicinali: La co–somministrazione di atazanavir e inibitori della pompa protonica non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Se l’associazione di atazanavir e inibitore di pompa protonica è giudicata inevitabile, si raccomanda un attento monitoraggio clinico (ad es. carica virale) in associazione a un aumento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir; la dose di esomeprazolo non deve superare i 20 mg e pertanto VIMOVO non deve essere usato in concomitanza ad atazanavir (vedere paragrafo 4.3). Esomeprazolo è un inibitore del CYP2C19. All’inizio o alla fine del trattamento con esomeprazolo deve essere considerata la potenziale interazione con farmaci metabolizzati dal CYP2C19. È stata osservata un’interazione tra clopidogrel ed esomeprazolo (vedere paragrafo 4.5). La rilevanza clinica di questa interazione è incerta. A titolo precauzionale, deve essere scoraggiato l’uso concomitante di clopidogrel ed esomeprazolo. Ipomagnesiemia È stato osservato che gli inibitori di pompa protonica (PPI) come esomeprazolo, in pazienti trattati per almeno tre mesi e in molti casi per un anno, possono causare grave ipomagnesiemia. Gravi sintomi di ipomagnesiemia includono stanchezza, tetania, delirio, convulsioni, vertigini e aritmia ventricolare. Essi, inizialmente, si possono manifestare in modo insidioso ed essere trascurati. L’ipomagnesiemia nella maggior parte dei pazienti, migliora dopo l’assunzione di magnesio e la sospensione dell’inibitore di pompa protonica. Gli operatori sanitari devono considerare l’eventuale misurazione dei livelli di magnesio prima di iniziare il trattamento con PPI e periodicamente durante il trattamento nei pazienti in terapia per un periodo prolungato o in terapia con digossina o medicinali che possono causare ipomagnesiemia (ad esempio diuretici). Fratture ossee Gli inibitori di pompa protonica, specialmente se utilizzati a dosaggi elevati e per periodi prolungati (> 1 anno), potrebbero causare un lieve aumento di rischio di fratture dell’anca, del polso e della colonna vertebrale, soprattutto in persone anziane o in presenza di altri fattori di rischio conosciuti. Studi osservazionali suggeriscono che gli inibitori di pompa protonica potrebbero aumentare il rischio complessivo di frattura dal 10% al 40%. Tale aumento potrebbe essere in parte dovuto ad altri fattori di rischio. I pazienti a rischio di osteoporosi devono ricevere le cure in base alle attuali linee guida di pratica clinica e devono assumere un’adeguata quantità di vitamina D e calcio. Interferenza con esami di laboratorio Un livello aumentato di Cromogranina A (CgA) può interferire con gli esami diagnostici per tumori neuroendocrini. Per evitare tale interferenza, il trattamento con VIMOVO deve essere sospeso per almeno 5 giorni prima delle misurazioni della CgA (vedere paragrafo 5.1). Se i livelli di CgA e di gastrina non sono tornati entro il range di riferimento dopo la misurazione iniziale, occorre ripetere le misurazioni 14 giorni dopo l’interruzione del trattamento con inibitore della pompa protonica.