QUINAPRIL ID SA 14CPR20+12,5MG -Avvertenze e precauzioni
Quinapril/Idroclorotiazide deve essere usato con cautela nei pazienti selezionati con stenosi aortica. Reazioni di ipersensibilità: Possono verificarsi reazioni di ipersensibilità in pazienti con o senza un’anamnesi di allergia o asma bronchiale, ad esempio, porpora, fotosensibilità, orticaria, angioite necrotizzante, difficoltà respiratoria compresa polmonite ed edema polmonare, reazioni anafilattiche. Ipotensione Quinapril/Idroclorotiazide può causare ipotensione sintomatica, di solito non più frequentemente di entrambi i farmaci in monoterapia. L’ipotensione sintomatica si è osservata raramente in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi ai quali si somministra il quinapril, l’ipotensione è più probabile si verifichi nei pazienti con deplezione volemica conseguente per esempio a terapia diuretica, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito, o che presentano grave ipertensione renina–dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). Quinapril/Idroclorotiazide deve essere usato con cautela nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con altri agenti antipertensivi. Il componente tiazidico di quinapril/idroclorotiazide può potenziare l’azione di altri farmaci antipertensivi, soprattutto farmaci ganglionici o bloccanti adrenergici periferici. Gli effetti antipertensivi del componente tiazidico possono anche essere aumentati nei pazienti in post–terapia con simpaticomimetici. Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta transitoria ipotensiva non è una controindicazione al prosieguo della terapia; comunque, se ciò dovesse verificarsi deve essere presa in considerazione la riduzione del dosaggio di quinapril o di altre terapie diuretiche concomitanti. In pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, associata o non associata ad insufficienza renale, la terapia con ACE inibitori per l’ipertensione può causare un calo eccessivo della pressione sanguigna, che può essere associata a oliguria, azotemia, e in rari casi, a insufficienza renale acuta e morte in questi pazienti. La terapia con quinapril/idroclorotiazide deve essere iniziata sotto attento controllo medico. I pazienti devono essere seguiti accuratamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggio viene aumentato. Insufficienza cardiaca/Patologia cardiaca: Come conseguenza dell’inibizione del sistema renina–angiotensina–aldosterone, in soggetti sensibili si può prevedere un cambiamento della funzionalità renale. Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca la cui funzionalità renale può dipendere dall’attività del sistema renina–angiotensina–aldosterone, il trattamento con quinapril, può essere associato con oliguria e/o progressiva azotemia e raramente insufficienza renale acuta e/o morte. Stenosi aortica e della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica Come con altri ACE–inibitori, il quinapril deve essere somministrato con cautela ai pazienti che presentano stenosi mitralica e ostruzioni all’efflusso dal ventricolo sinistro quali stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. In casi rilevanti dal punto di vista emodinamico, la combinazione a dose fissa non deve essere somministrata. Patologia renale Quinapril/Idroclorotiazide deve essere usato con cautela nei pazienti con patologia renale. Nella patologia renale grave i tiazidici possono indurre l’azotemia e nella compromissione renale moderata (clearance della creatinina 10–20 ml/min) i tiazidici sono generalmente inefficaci in tali pazienti, e gli effetti della somministrazione ripetuta possono essere cumulativi.Non vi è sufficiente esperienza in pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina <10 ml/min). Prima del trattamento con ACE–inibitori, si deve escludere la presenza di stenosi dell’arteria renale in pazienti con trapianto renale. L’emivita del quinaprilato è prolungato poiché vi è una caduta della clearance della creatinina. I pazienti con clearance della creatinina <60 ml/min richiedono un dosaggio iniziale di quinapril più basso (vedere paragrafo 4.2). Il dosaggio in questi pazienti deve essere gradualmente aumentato in funzione della risposta terapeutica, sotto attento monitoraggio della funzionalità renale, sebbene gli studi iniziali non abbiano dimostrato che il quinapril induce un ulteriore peggioramento della funzionalità renale. Studi clinici effettuati su pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell’arteria renale, hanno evidenziato aumenti dell’azoto ureico nel sangue e della creatinina sierica in alcuni pazienti trattati con ACE–inibitori. Questi aumenti sono risultati quasi sempre reversibili con l’interruzione della terapia con ACE inibitori e/o diuretici. In tali pazienti la funzionalità renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia. Alcuni pazienti ipertesi o con insufficienza cardiaca senza apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica (> 1,25 volte il limite superiore del normale), generalmente di entità minima e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato assieme ad un diuretico. Sono stati osservati aumenti del 2% e 2% rispettivamente dell’azotemia e della creatinina sierica in pazienti ipertesi sottoposti a monoterapia con quinapril, e del 4% e 3% rispettivamente in pazienti ipertesi sottoposti a terapia con quinapril/idroclorotiazide. Questi aumenti si verificano con maggiore probabilità in pazienti con compromissione renale preesistente. In tal caso può essere richiesta una riduzione del dosaggio e/o l’interruzione del trattamento del diuretico e/o di quinapril. Trapianto di rene Non c’è esperienza inerente la somministrazione di quinapril nei pazienti recentemente sottoposti a trapianto renale. Pertanto, il trattamento con quinapril non è raccomandato. Angioedema È stato segnalato angioedema in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Se si verifica stridore laringeo o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trattamento deve essere immediatamente sospeso e il paziente deve essere trattato adeguatamente in base a quanto previsto dalla pratica medica standard e tenuto sotto attenta osservazione finché l’edema non è risolto. Nei casi in cui l’edema è limitato al viso e alle labbra, questo generalmente si risolve senza trattamento; gli antistaminici possono essere utili nell’alleviare i sintomi. L’angioedema con interessamento della laringe può essere fatale. Qualora l’angioedema interessi la lingua, la glottide o la laringe con probabile ostruzione delle vie respiratorie, occorre avviare prontamente un’ appropriata terapia, come ad esempio la somministrazione sottocutanea di una soluzione 1:1000 (0,3–0,5 ml) di adrenalina. I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE inibitori, possono correre un rischio superiore di sviluppare angioedema durante il trattamento con un ACE–inibitore (vedere paragrafo 4.3). Emodialisi e LDL aferesi: In pazienti emodializzati con membrane in poliacrilonitrile ad alto flusso (’AN69’) è altamente probabile che si verifichino reazioni anafilattoidi se sono trattati con ACE inibitori. Questa combinazione deve pertanto essere evitata, mediante l’uso di farmaci antipertensivi alternativi o membrane alternative per emodialisi. Reazioni simili sono state osservate durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano– solfato. Questo metodo non deve essere usato quindi in pazienti trattati con ACE–inibitori. Reazioni immuno–mediate da farmaco/Reazioni anafilattoidi Desensibilizzazione: i pazienti in terapia con ACE–inibitori e sottoposti a trattamento di desensibilizzazione con veleno di imenotteri hanno manifestato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. Negli stessi pazienti, queste reazioni potevano essere evitate con la temporanea sospensione degli ACE–inibitori, ma si ripresentavano in caso di ri– esposizione involontaria al farmaco. Con l’uso di tiazidici sono stati segnalati sindrome di Stevens–Johnson e possibilità di esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico. Funzionalità epatica compromessa Quinapril/Idroclorotiazide deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o epatopatia progressiva, poiché alterazioni minori dell’equilibrio idro–elettrolitico possono verificarsi nel trattamento con tiazide e indurre il coma epatico. Quinapril è rapidamente de–esterificato in quinaprilato, (quinapril diacido, il metabolita principale), che, negli studi umani e animali, è un potente inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Il metabolismo di quinapril dipende normalmente dall’esterasi epatica. Le concentrazioni di quinaprilato sono ridotte nei pazienti con cirrosi alcolica dovuta ad una compromissione della de–esterificazione del quinapril. Raramente, gli ACE–inibitori sono stati associati ad una sindrome che esordisce con ittero colestatico ed evolve in una necrosi epatica fulminante (in alcuni casi morte). I pazienti che durante la terapia con ACE–inibitori manifestano ittero o aumento significativo degli enzimi epatici devono sospendere l’assunzione di quinapril/idroclorotiazide e ricevere appropriate cure mediche. Angioedema intestinale Angioedema intestinale è stato segnalato in pazienti trattati con ACE–inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era nessuna precedente anamnesi di angioedema facciale ed i livelli di C–1 esterasi erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato dagli esami compresi TAC addominale o ultrasuoni, o in chirurgia, e i sintomi si sono risolti dopo l’interruzione della terapia con ACE–inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE–inibitori che presentano dolore addominale. Neutropenia/agranulocitosi Gli ACE–inibitori sono stati raramente associati ad agranulocitosi e depressione midollare in pazienti ipertesi non complicati ma più frequentemente in pazienti con compromissione renale, in particolare se associata a patologie del tessuto connettivo con terapia immunosoppressiva concomitante o con altri farmaci associati a neutropenia/agranulocitosi. I pazienti devono essere informati di riferire immediatamente al medico qualsiasi segnale di infezione (ad es. mal di gola, febbre) poichè potrebbe trattarsi di un sintomo di neutropenia (vedere paragrafo 4.5). Raramente sono stati segnalati casi di agranulocitosi durante il trattamento con quinapril. Come con altri ACE–inibitori è comunque opportuno monitorare la conta dei globuli bianchi nei pazienti con collagenopatia vasculitica sistemica e/o nefropatia. Differenze etniche È stato segnalato che pazienti neri sottoposti a terapia con ACE–inibitori hanno una maggiore incidenza di angioedema rispetto ai pazienti non neri. Gli studi clinici controllati hanno evidenziato un minore effetto sulla pressione degli ACE inibitori nei pazienti neri rispetto ai pazienti non neri. Tosse Con l’uso di ACE–inibitori, è stata segnalata tosse. La tosse è tipicamente secca, persistente e si risolve alla sospensione della terapia. Nella diagnosi differenziale della tosse si tenga presente quella indotta dagli ACE–inibitori. Intervento chirurgico/anestesia Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o durante l’anestesia con agenti che possono indurre ipotensione, il quinapril può inibire la formazione dell’angiotensina II, secondaria al rilascio compensatorio di renina. Se si verifica ipotensione e si ritiene sia dovuta a tale meccanismo, può essere con espansione del volume. Ipokaliemia: La terapia con diuretici tiazidici è stata associata con ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica. Tali alterazioni talvolta si manifestano con uno o più dei seguenti sintomi: secchezza della bocca, sete, debolezza, letargia sonnolenza, agitazione, dolori muscolari o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, nausea, confusione, convulsioni e vomito. L’ipokaliemia può anche sensibilizzare o amplificare la risposta cardiaca agli effetti tossici dei farmaci digitalici. Il rischio di ipokaliemia è maggiore nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti con una diuresi veloce, in pazienti che non ricevono adeguate quantità di elettroliti per via orale e quelli in terapia concomitante con corticosteroidi o ormone adrenocorticotropo (ACTH) (vedere paragrafo 4.5). Iperkaliemia L’uso concomitante di farmaci che possono aumentare i livelli sierici di potassio deve essere attentamente valutato. I pazienti devono essere informati di non utilizzare integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio senza prima consultare il medico (vedere paragrafo 4.5). Ipoglicemia e Diabete: Nei pazienti diabetici gli ACE inibitori possono aumentare la sensibilità all’insulina e nei pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina il loro impiego è stato associato a ipoglicemia. È indispensabile un attento monitoraggio della glicemia in particolare durante il primo mese di trattamento con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.5). Litio Generalmente il litio non deve essere somministrato con i diuretici. I diuretici riducono la clearance renale del litio ed espongono ad un alto rischio di tossicità da litio (vedere paragrafo 4.5). Gravidanza La terapia con ACE–inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti anti– ipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE– inibitore. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ACE–inibitori deve essere interrotto immediatamente, e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Squilibrio degli elettroliti sierici: I pazienti che ricevono quinapril/idroclorotiazide devono essere monitorati per eventuali segni clinici di alterazione del bilancio idro–elettrolitico indotto da tiazidici. In tali pazienti deve essere effettuata una verifica periodica degli elettroliti sierici (in particolare sodio e potassio). Poiché il quinapril riduce la produzione di aldosterone, la sua associazione con idroclorotiazide può attenuare l’ipokaliemia indotta dal diuretico. In molti pazienti gli effetti opposti del quinapril e dell’idroclorotiazide sul potassio sierico saranno approssimativamente bilanciati tra di loro in modo che non si vedrà alcun effetto netto sul potassio sierico.. In altri pazienti un effetto può predominare sull’altro e può essere necessaria un’ integrazione di potassio. Deve essere eseguito un dosaggio iniziale e un monitoraggio periodico ad intervalli regolari degli elettroliti sierici per individuare possibili squilibri elettrolitici. L’eliminazione del calcio viene ridotta dai tiazidici. In alcuni pazienti in terapia prolungata con tiazidici, sono state osservate alterazioni patologiche della ghiandola paratiroide, accompagnate da ipercalcemia e ipofosfatemia. Non sono state riscontrate complicazioni più gravi dell’iperparatiroidismo (litiasi renale, riassorbimento osseo e ulcera peptica).Prima di effettuare i test per la valutazione della funzionalità paratiroidea, il trattamento con tiazidici deve essere interrotto. I tiazidici aumentano l’eliminazione del magnesio attraverso le urine, e ciò può provocare ipomagnesiemia (Vedere paragrafo 4.5). Altri disturbi metabolici I diuretici tiazidici tendono a ridurre la tolleranza al glucosio e ad aumentare i livelli sierici di colesterolo, trigliceridi e acido urico. Questi effetti sono solitamente di lieve entità, ma in pazienti sensibili si possono manifestare crisi di gotta o diabete conclamato. Miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso Idroclorotiazide, una sulfonamide, può causare una reazione idiosincratica, con conseguente miopia acuta transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono insorgenza acuta di diminuita acuità visiva o dolore oculare e si verificano in genere da poche ore a settimane dall’inizio della terapia. Glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare alla perdita permanente della vista. Il trattamento primario è quello di interrompere l’idroclorotiazide il più rapidamente possibile. Possono essere necessari trattamenti medici o chirurgici tempestivi se la pressione intraoculare rimane fuori controllo. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere una storia di allergia alla penicillina o sulfonamide. Test anti–doping L’idroclorotiazide contenuto in questo medicinale può produrre positività ai test anti– doping.
