QUINAPRIL ID MY 14CPR20+12,5MG -Avvertenze e precauzioni

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Reazioni da ipersensibilità Le reazioni da ipersensibilità possono comparire in pazienti con o senza precedenti di allergia o asma bronchiale, ad es. porpora, fotosensibilità, orticaria, angioite necrotizzante, disturbi respiratori inclusi polmonite ed edema polmonare, reazioni anafilattiche. Ipotensione Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics può causare ipotensione sintomatica, di solito non più frequentemente dei farmaci in monoterapia. Ipotensione sintomatica è stata raramente osservata in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi trattati con quinapril, l’ipotensione compare con maggior probabilità se il paziente è ipovolemico ad es. a causa di terapia diuretica, restrizioni dietetiche del sale, dialisi, diarrea o vomito con grave ipertensione renina-dipendente (vedere paragrafi 4.5). Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve essere usato con cautela in pazienti in terapia concomitante con altri agenti antipertensivi. La tiazide, componente di Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics, può potenziare l’azione di altri farmaci antipertensivi, in particolare farmaci ganglionici o bloccanti adrenergici periferici. Gli effetti antipertensivi della componente tiazidica possono anche essere aumentati nei pazienti post-simpatectomizzati. Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non è una controindicazione al prosieguo della terapia; comunque, se si verifica un tale evento deve essere presa in considerazione la diminuzione del dosaggio di quinapril o di qualunque terapia diuretica concomitante. Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, con o senza insufficienza renale associata, la terapia con ACE-inibitori, può causare un’eccessiva caduta della pressione sanguigna, che può essere associata ad oliguria, aumento dell’azotemia ed in rari casi ad insufficienza renale acuta e morte di tali pazienti. La terapia con Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve iniziare sotto attenta supervisione medica. I pazienti devono essere seguiti attentamente durante le prime due settimane di trattamento ed ogni volta che la dose viene aumentata. Insufficienza cardiaca/patologie cardiache Come conseguenza dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, si possono prevedere alterazioni della funzionalità renale in individui suscettibili. Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca la cui funzionalità renale può dipendere dall’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con quinapril può essere associato ad oliguria e/o azotemia progressiva e raramente insufficienza renale acuta e/o morte. Stenosi della valvola mitrale e aortica/cardiomiopatia ipertrofica Come con altri ACE inibitori, quinapril deve essere somministrato con cautela a pazienti con stenosi della valvola mitrale e ostruzione nel flusso del ventricolo sinistro come pure con stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. In casi emodinamicamente rilevanti la combinazione fissa non deve essere somministrata. Tosse La tosse è un evento associato all'uso di ACE inibitori. Tipicamente, la tosse è di tipo non-produttivo e persistente e si risolve con l'interruzione del trattamento. Tuttavia la tosse indotta da ACE-inibitore dovrebbe essere valutata nell'ambito della diagnosi differenziale di questo sintomo. Malattie renali Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve essere usato con cautela in pazienti con malattie renali. Nelle malattie renali gravi, le tiazidi possono precipitare un aumento dell’azotemia ed una moderata compromissione renale (clearance della creatinina 10-20 ml/min). In genere le tiazidi sono inefficaci in tali pazienti e gli effetti di dosi ripetute possono risultare cumulativi. L’esperienza in pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina <10 ml/min) è insufficiente. Prima di iniziare la terapia con ACE inibitori, deve essere esclusa la stenosi renale arteriosa nei pazienti trapiantati di rene. L’emivita del quinaprilato viene prolungata al diminuire della clearance della creatinina. I pazienti con clearance della creatinina <60 ml/min richiedono un ridotto dosaggio iniziale di quinapril (vedere paragrafo 4.2). In questi pazienti il dosaggio deve essere aumentato in base alla risposta terapeutica e la funzionalità renale deve essere attentamente monitorata, benché studi iniziali non indichino che il quinapril produca un ulteriore deterioramento della funzionalità renale. In studi clinici in pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell’arteria renale, aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica sono stati osservati in alcuni casi dopo terapia con ACE-inibitori. Questi aumenti sono risultati quasi sempre reversibili con l’interruzione della terapia con ACE-inibitore e/o diuretico. In tali pazienti la funzionalità renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia. Alcuni pazienti ipertesi o con insufficienza cardiaca senza apparente patologia nefrovascolare preesistente hanno manifestato aumenti dell’azotemia (>1,25 volte il limite superiore della norma) e della creatinina sierica, generalmente modesti e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato assieme ad un diuretico. Sono stati osservati aumenti del 2% e 2% rispettivamente dell’azotemia e della creatinina sierica in pazienti ipertesi sottoposti a monoterapia con quinapril, e del 4% e 3% rispettivamente in pazienti ipertesi sottoposti a terapia con quinapril/idroclorotiazide. Questi aumenti si verificano con maggiore probabilità in pazienti con compromissione renale preesistente. In tal caso può essere richiesta la riduzione del dosaggio e/o la sospensione del diuretico e/o del quinapril. Compromissione renale In pazienti con malattie renali, le tiazidi potrebbero precipitare l’azotemia. Effetti comulativi del farmaco devono essere sviluppati in pazienti con funzione renale compromessa. Se il progressivo danno renale diventa evidente, come indicato dall’aumento dell’azoto non proteico, è necessaria un attento riesame della terapia, considerando una terapia diuretica discontinua (vedere paragrafo 4.3) Trapianto di rene Non ci sono esperienze riguardo la somministrazione di quinapril nei pazienti che hanno subito di recente un trapianto di rene. Il trattamento con quinapril non è pertanto raccomandato.Compromissione della funzionalità epatica Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione della funzionalità epatica o con malattia epatica progressiva, poiché alterazioni modeste del bilancio dei liquidi e degli elettroliti, possono risultare dal trattamento con tiazidi e possono precipitare in un coma epatico. Il quinapril viene rapidamente de-esterificato in quinaprilato (quinapril di-acido, il metabolita principale), che in studi nell’uomo e negli animali risulta un potente inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Il metabolismo del quinapril dipende normalmente dalle esterasi epatiche. Le concentrazioni di quinaprilato sono ridotte in pazienti con cirrosi alcolica a causa dell’alterata de-esterificazione del quinapril. Raramente gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con un ittero colestatico e progredisce in una necrosi epatica fulminante (a volte fatale). I pazienti che durante la terapia con ACE-inibitori sviluppano itterizia o marcato aumento degli enzimi epatici devono sospendere il Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics e ricevere un appropriato follow-up medico. Reazioni immuno-mediate/Reazioni anafilattoidi Desensibilizzazione: Alcuni pazienti che hanno ricevuto ACE inibitori durante il trattamento desensibilizzante (e.g. hymenoptera venom) hanno avuto reazioni anafilattiche sostenute. Negli stessi pazienti queste reazioni sono state evitate quando gli Ace inibitori sono stati temporaneamente sospesi, ma sono riapparse su inavvertite risomministrazioni di farmaci. Sindrome di Stevens-Johson e riacutizzazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico sono state riportate con le tiazidi. Angioedema Angioedema è stato riportato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Se compaiono stridore della laringe o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trattamento deve essere sospeso immediatamente, il paziente deve essere trattato adeguatamente secondo la pratica medica corrente e tenuto sotto osservazione finché l’edema non è risolto. Nei casi nei quali l’edema è limitato al viso e alle labbra, questo generalmente si risolve senza trattamento, sebbene gli antistaminici siano utili nell’alleviare i sintomi. L’angioedema con interessamento della laringe può essere fatale. Quando vi è interessamento della lingua, della glottide o della laringe che può causare ostruzione delle vie respiratorie, richiede la pronta instaurazione di una appropriata terapia, ad esempio con l’immediata somministrazione sottocutanea di una soluzione 1:1000 di adrenalina (0,3-0,5 ml). Ipersensibilità/Angioedema: I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE-inibitori possono presentare un aumentato rischio di angioedema quando vengono trattati con ACE-inibitori (vedi paragrafo 4.3). L’uso concomitante degli ACE-inibitori e di sacubitril/valsartan è controindicato in considerazione dell’aumento del rischio di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall’ultima dose di quinapril e idroclorotiazide. Il trattamento con quinapril e idroclorotiazide non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). Uso concomitante di ACE-inibitori e racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e un inibitore della DPP IV vildagliptin può determinare un aumento del rischio di angioedema (rigonfiamento delle vie aeree o della lingua, associato o meno a difficoltà respiratorie) (vedere paragrafo 4.5). Occorre cautela nell’iniziare la terapia con racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin in un paziente che sta già assumendo un ACE-inibitore. Angioedema intestinale Angioedema dell’intestino è stato segnalato in pazienti trattati con ACE inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non si è rilevata storia pregressa di angioedema del viso e i livelli di C-1 esterasi sono risultati normali. L’angioedema è stato diagnosticato attraverso esami, incluso lo scan CT addominale e gli ultrasuoni o durante un intervento chirurgico e i sintomi si sono risolti dopo interruzione della terapia con ACE inibitori. L’angioedema intestinale dovrebbe essere considerato in corso di diagnosi in pazienti in trattamento con ACE inibitori che presentano dolori addominali. Differenze etniche Nei pazienti di razza nera in trattamento con ACE-inibitori è stata riportata una più elevata incidenza di angioedema rispetto ai pazienti di razza non nera. Si deve anche notare che in studi clinici controllati, gli ACE-inibitori hanno un effetto sulla pressione arteriosa che risulta minore nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di razza non nera. Emodialisi ed aferesi della LDL I pazienti emodializzati con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (AN69) ed in trattamento con ACE-inibitori molto facilmente manifestano reazioni anafilattoidi. Pertanto questa associazione deve essere evitata mediante l’impiego di membrane alternative o di medicinali antiipertensivi alternativi. Simili reazioni sono state osservate durante l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano solfato. Pertanto questo metodo non deve essere usato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Alterazioni degli elettroliti sierici I pazienti trattati con Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics devono essere tenuti in osservazione per la comparsa di segni clinici si squilibri degli elettroliti indotti dalle tiazidi. In tali pazienti deve essere eseguita una determinazione periodica degli elettroliti sierici (in particolare sodio e potassio). Poiché il quinapril riduce la produzione di aldosterone, la sua associazione con idroclorotiazide può minimizzare l’ipopotassiemia indotta da diuretici. L’effetto opposto del quinapril e dell’idroclorotiazide sul potassio sierico si bilancia approssimativamente in molti pazienti in modo che non si osserva alcun effetto sul potassio sierico. In altri pazienti uno degli effetti può essere dominante ed alcuni pazienti possono richiedere supplementi di potassio. Una determinazione iniziale e periodica degli elettroliti sierici deve essere eseguita ad intervalli appropriati, per identificare possibili squilibri degli elettroliti. In presenza di temperature esterne elevate, i pazienti edematosi possono manifestare iponatriemia da diluizione. Il deficit di cloro è generalmente di lieve entità e di solito non richiede trattamento. I diuretici tiazidici riducono l’escrezione del calcio. In alcuni pazienti sottoposti ad una terapia prolugata con le tiazidi sono stati osservati cambiamenti patologici dela ghiandola paratiroidea, con ipercalcemia ed ipofosfatemia. Non sono state osservate complicazioni più severe di iperparatiroidismo (nefrolitiasi, riassorbimento osseo, ed ulcera peptica). La terapia tiazidica deve essere sospesa prima di effettuare prove di funzionalità paratiroidea. È stato dimostrato che i diuretici tiazidici aumentano l'escrezione urinaria di magnesio e che possono provocare ipomagnesiemia (vedere paragrafo 4.5). Altri disturbi metabolici I diuretici tiazidici tendono a ridurre la tolleranza al glucosio e ad aumentare i livelli sierici di colesterolo, trigliceridi e acido urico. Questi effetti sono generalmente minori, ma in pazienti suscettibili possono essere esacerbati gotta e diabete conclamati. Potassio sierico Ipokaliemia Al contrario, il trattamento con diuretici tiazidici è stato associato ad ipokaliemia, iposodiemia ed alcalosi ipocloremica. Questi disturbi si sono a volte manifestati con uno o più dei seguenti sintomi: secchezza delle fauci, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolori muscolari o crampi, stanchezza muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, nausea, confusione, crisi epilettiche e vomito. L’ipokaliemia può anche sensibilizzare o esagerare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale. Il rischio di ipokaliemia è maggiore in pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti che presentano una diuresi veloce, nei pazienti che assumono una quantità non adeguata di elettroliti ed in pazienti che ricevono una terapia concomitante con corticosteroidi e con l’ormone adrenocorticotropo (ACTH) (vedere paragrafo 4.5). Iperkaliemia Gli ACE-inibitori possono provocare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Tale effetto non è solitamente significativo nei pazienti con una funzione renale nella norma. I Tuttavia, nei pazienti con una funzione renale compromessa, diabete mellito, ipoaldosteronismo e/o nei pazienti che assumono integratori di potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori del potassio, eparina, trimetoprim o cotrimoxazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametoxazolo, e soprattutto antagonisti dell’aldosterone o bloccanti del recettore dell’angiotensina, si può verificare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori del potassio e i bloccanti del recettore dell’angiotensina devono essere usati con cautela nei pazienti in terapia con ACE-inibitori e si devono contestualmente monitorare il potassio sierico e la funzione renale (vedere paragrafo 4.5). Ipoglicemia e diabete Nei pazienti diabetici, gli ACE-inibitori possono aumentare la sensibilità all’insulina e sono stati associati con ipoglicemia in pazienti trattati con agenti antidiabetici orali o con insulina. Il controllo glicemico deve essere monitorato attentamente (vedere paragrafo 4.5). Effetti metabolici ed endocrini La terapia con tiazidici può compromettere la tolleranza al glucosio. In pazienti diabetici possono essere richiesti aggiustamenti della dose di insulina o di agenti ipoglicemizanti orali. Il diabete mellito latente può diventare manifesto durante la terapia con i tiazidici. La terapia diuretica con tiazidici è stata associata ad aumenti nei livelli di colesterolo e trigliceridi.4 In alcuni pazienti che ricevono terapia tiazidica può manifestarsi iperuricemia o gotta accelerata. Neutropenia/agranulocitosi Gli ACE-inibitori sono stati raramente associati con agranulocitosi e depressione del midollo osseo in pazienti con ipertensione non complicata, ma più frequentemente in pazienti con compromissione renale, specialmente se soffrono anche di una malattia del connettivo con l’uso concomitante di immunosoppressori o di altri agenti che possono essere associati con neutropenia/agranulocitosi. I pazienti devono essere informati di riferire prontamente qualsiasi sintomo indicativo di infezione (ad es. dolore alla gola, febbre) perché possono essere segni di neutropenia (vedere paragrafo 4.5). L’agranulocitosi è stata riportata raramente durante il trattamento con quinapril. Come con gli altri ACE-inibitori deve essere considerato il monitoraggio dei globuli bianchi nei pazienti con malattie vascolari del collagene e/o malattia renale. Chirurgia/Anestesia In pazienti sottoposti ad interventi di alta chirurgia o durante anestesia con agenti che causano ipotensione, quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II secondaria alla liberazione compensatoria di renina. Se compare ipotensione ed essa è ritenuta effetto di questo meccanismo, può essere corretta mediante espansione della volemia. Miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso L’idroclorotiazide, un sulfonamide, può causare una reazione idiosincratica che porta ad una miopia transitoria acuta e a un glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono un notevole calo dell’acuità visiva o dolore oculare che solitamente si manifesta entro alcune ore o settimane dall’inizio della terapia con idroclorotiazide. Il glaucoma ad angolo chiuso, se non curato, può portare alla perdita permanente della vista. Il trattamento principale consiste nell’interruzione immediata della terapia con idroclorotiazide. Se l’ipertensione intraoculare persiste, può essere necessario prendere in considerazione il trattamento medico di urgenza o l’intervento chirurgico. I fattori che espongono al rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere un’anamnesi positiva per allergia alle penicilline o ai sulfonamidi. Gravidanza Gli ACE inibitori non devono essere assunti durante la gravidanza. A meno che la continuazione della terapia con gli ACE inibitori non sia considerata essenziale, le pazienti che stanno programmando una gravidanza devono passare a trattamenti anti-ipertensivi alternativi che dispongono di un profilo di sicurezza appurato per l’uso in gravidanza. Quando la gravidanza è diagnosticata, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se del caso, va iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Litio Il litio generalmente non deve essere somministrato in concomitanza con i diuretici. Gli agenti diuretici riducono la clearance del litio e aumentano il rischio di tossicità da litio (vedere paragrafo 4.5). Eccipienti Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.