FOSINOPRIL MY 14CPR 20MG -Avvertenze e precauzioni

La dose iniziale di 10 mg non è stata studiata in pazienti di oltre 75 anni trattati per l’insufficienza cardiaca e in pazienti con grave insufficienza cardiaca (NYHA IV). È atteso un aumentato rischio di importante ipotensione, iperpotassiemia e/o rapido aumento dei livelli di potassio quando l’inizio del trattamento con fosinopril si effettua usando la dose da 10 mg in pazienti con grave insufficienza cardiaca (NYHA IV) e/o in anziani ed in pazienti con disfunzioni renali trattati per l’insufficienza cardiaca o in pazienti ipertesi trattati con diuretici in associazione. Ipotensione sintomatica L’ipotensione sintomatica si osserva raramente in pazienti ipertesi non complicati. In pazienti ipertesi che ricevono fosinopril sodico, come del resto altri ACE-inibitori, la comparsa di ipotensione è molto più probabile se i pazienti soffrono di deplezione salina o ipovolemia causate, ad es. da terapia diuretica, restrizione di sale nella dieta, dialisi, diarrea o vomito o hanno una grave ipertensione renina-dipendente (vedere paragrafi 4.5 "e 4.8). È necessario correggere la deplezione salina o l’ipovolemia prima di iniziare la terapia con fosinopril. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi che possono essere assunte senza difficoltà dopo il ripristino dei sali e della volemia. In pazienti con insufficienza cardiaca con o senza insufficienza renale associata, la terapia a base di ACE-inibitori può causare ipotensione eccessiva che può essere associata a oliguria o azotemia e, raramente, a insufficienza renale acuta e morte. Ciò succede con maggiore probabilità nei pazienti con un più grave grado di insufficienza cardiaca, come nel caso dell’uso di alte dosi di diuretici dell’ansa, di iposodiemia o compromissione renale funzionale o in pazienti anziani. Nei pazienti con aumentato rischio di ipotensione sintomatica, la terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico; i pazienti devono essere seguiti attentamente durante le prime 2 settimane di trattamento e ogni volta che la dose di fosinopril o del diuretico venga aumentata. Occorre prendere in considerazione la riduzione della dose di diuretico nei pazienti con pressione sanguigna normale o ridotta che siano stati sottoposti a vigorosa terapia diuretica o che siano iponatriemici. La sicurezza di una dose iniziale di 10 mg non è stata studiata in pazienti con grave insufficienza cardiaca di grado NYHA IV. Simili considerazioni si applicano ai pazienti con malattia ischemica cardiaca o cerebrovascolare in cui un’eccessiva caduta della pressione può causare infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. Se compare ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e se necessario deve ricevere un’infusione endovenosa di soluzione di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%). Una risposta ipotensiva transitoria, non è una controindicazione ad ulteriori dosi che possono essere, di solito, somministrate senza difficoltà, una volta che la pressione sanguigna sia aumentata dopo espansione del volume. In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca che hanno pressione ridotta o normale, con fosinopril sodico può presentarsi un ulteriore abbassamento della pressione sistemica. Questo effetto è atteso e non costituisce un motivo di interruzione del trattamento. Se l’ipotensione diviene sintomatica può essere necessaria una riduzione della dose o la sospensione del trattamento con fosinopril sodico. L’ipotensione di per sé non è una ragione per sospendere il trattamento. La riduzione pressoria è maggiore nelle prime fasi del ciclo di trattamento; questo effetto si stabilizza entro una settimana o due, e in generale torna a livelli pre-trattamento senza che vi sia una riduzione dell’efficacia terapeutica. Stenosi aortica e della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica Come con altri ACE-inibitori, il fosinopril sodico deve essere usato con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitralica ed ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, come nella stenosi aortica o nella cadiomiopatia ipertrofica. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Ci sono evidenze che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, questo deve avvenire solo sotto controllo specialistico e soggetto a frequenti e stretti monitoraggi della funzione renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Compromissione della funzionalità renale Nei casi di compromissione della funzione renale, la dose iniziale di fosinopril sodico non deve essere aggiustata. Il monitoraggio periodico del potassio e della creatinina fa parte della normale assistenza medica a questi pazienti. In pazienti con insufficienza cardiaca, l’ipotensione successiva all’inizio della terapia con ACE-inibitori può portare ad un’ulteriore compromissione della funzionalità renale. In questa situazione è stata riportata insufficienza renale acuta, di solito reversibile. In pazienti con grave insufficienza cardiaca congestizia la cui funzionalità renale può dipendere dall’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con un ACE-inibitore può essere associato a oliguria e / o progressiva azotemia e, raramente, con insufficienza renale acuta e / o morte. L’uso concomitante di aliskiren è controindicato nei pazienti con compromissione renale (GFR <60 ml/min/1.73m²). In alcuni pazienti ipertesi con stenosi bilaterale dell’arteria renale o con stenosi dell’arteria in mono-rene, trattati con ACE-inibitori, sono stati osservati aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica, di solito reversibili dopo sospensione della terapia. È necessario monitorare la funzione renale di questi pazienti durante le prime settimane di terapia. Ciò è particolarmente probabile in pazienti con insufficienza renale. Se è presente anche ipertensione reno-vascolare vi è un aumentato rischio di grave ipotensione ed insufficienza renale. In questi pazienti il trattamento deve iniziare sotto attenta supervisione medica, con dosi basse ed accurato aggiustamento delle dosi. Poiché il trattamento con diuretici può essere un fattore che contribuisce a questa situazione, essi devono essere sospesi e la funzionalità renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia con fosinopril sodico. Alcuni pazienti ipertesi senza apparente pre-esistente malattia vascolare renale, hanno sviluppato aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica, di solito lievi e transitori, specialmente quando il fosinopril sodico è stato somministrato assieme ai diuretici. Ciò compare con maggior probabilità in pazienti con preesistente compromissione della funzione renale. Può essere richiesta una riduzione della dose e/o la sospensione del diuretico e/o dell’ACE-inibitore. Trapianto di rene Non ci sono dati riguardo la somministrazione di fosinopril in pazienti recentemente sottopostosi a trapianto renale. Il trattamento con fosinopril non è pertanto raccomandato. Proteinuria In pazienti con preesistente compromissione renale, in rari casi può comparire proteinuria. Nella proteinuria clinicamente rilevante (maggiore di 1 g/die), il fosinopril deve essere usato solo dopo una valutazione molto critica del rapporto rischio beneficio e con un regolare monitoraggio dei parametri clinici e di laboratorio. Ipersensibilità/angioedema Angioedema del viso, estremità, labbra, lingua, glottide e/o laringe è stato riportato in pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso il fosinopril sodico e può comparire in ogni momento durante la terapia. In questi casi, fosinopril sodico deve essere interrotto prontamente e devono essere istituiti un appropriato monitoraggio e trattamento per assicurare una completa risoluzione dei sintomi prima della dimissione del paziente. Anche in quei casi dove è coinvolto solo l’ingrossamento della lingua, senza difficoltà respiratorie, i pazienti possono richiedere un’osservazione prolungata, poiché il trattamento con anti-istaminici e corticosteroidi può non essere sufficiente. Molto raramente sono stati riportati casi fatali dovuti ad angioedema associato a edema della laringe o della lingua. I pazienti con coinvolgimento di lingua, glottide o laringe possono facilmente andare incontro a ostruzione delle vie aeree, in particolare i pazienti con una storia clinica di interventi chirurgici alle vie aeree. In questi casi deve essere somministrata prontamente una terapia di emergenza. Questa può includere la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Il paziente deve essere tenuto sotto attenta supervisione medica fino a completa e persistente remissione dei sintomi. Nel periodo successivo alla commercializzazione del farmaco sono stati riportati angioedema o reazioni tipo angioedema in seguito alla somministrazione concomitante di ACE-inibitori e aliskiren (vedere paragrafo 4.8). Il gonfiore limitato al viso, alle mucose della bocca, alle labbra e alle estremità si è di norma risolto con l’interruzione del fosinopril sodico; alcuni casi hanno richiesto una terapia medica. È stato riportato raramente angioedema intestinale in pazienti trattati con ACE-inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale superiore (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi senza precedenti di angioedema del viso e con livelli di C-1 esterasi nella norma. L’angioedema è stato diagnosticato con procedure tra cui TAC o ecografia addominale, o per via chirurgica, e i sintomi si sono risolti dopo la sospensione dell’ACE-inibitore. L’ angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE-inibitori che presentano dolore addominale. Nei pazienti di razza nera è stato osservato un aumento del tasso di angioedema dovuto agli ACEâE.“inibitori rispetto ai soggetti di razza non nera. I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE-inibitore, possono avere un maggior rischio di angioedema durante la terapia con ACE-inibitori (vedere paragrafo 4.3). Reazioni anafilattoidi durante esposizione a membrane da dialisi ad alto flusso Reazioni anafilattoidi sono state riportate in pazienti emodializzati con membrane da dialisi ad alto flusso (es. AN69) in trattamento concomitante con ACE-inibitori. In questi pazienti si deve prendere in considerazione l’uso di tipi diversi di membrane da dialisi o di una differente classe di agenti anti-ipertensivi. Reazioni anafilattoidi durante esposizione a membrane per l’aferesi con proteine a bassa densità (LDL) i pazienti in trattamento con ACE-inibitori durante l’LDL aferesi con destrano solfato, hanno presentato reazioni anafilattoidi con rischio per la vita. Queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente l’ACE-inibitore prima di ogni aferesi. In questi pazienti, si consideri l’impiego di differenti tipi di membrane per dialisi o di diverse classi di farmaci. Reazioni anafilattoidi in corso di desensibilizzazionee Due pazienti in trattamento con un altro ACE-inibitore, enalapril, durante un trattamento di desensibilizzazione (es. al veleno di imenotteri) hanno presentato reazioni anafilattoidi con rischio per la vita. In questi stessi pazienti, tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente l’ACE-inibitore ma sono ricomparse dopo aver usato inavvertitamente il prodotto medicinale. È pertanto necessario esercitare cautela nei pazienti trattati con ACE-Inibitori sottoposti a tali procedure di desensibilizzazione e considerare l’impiego temporaneo di una diversa classe di farmaci. Insufficienza epatica Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che esordisce con ittero colestatico o epatite e progredisce verso una necrosi fulminante, (talora) con esito letale. Il meccanismo di tale quadro clinico non è conosciuto. Pazienti in trattamento con fosinopril sodico o un altro ACE inibitore che evidenzino un marcato incremento degli enzimi epatici o ittero, devono interrompere l’ACE-inibitore e ricevere un appropriato follow-up medico. Compromissione della funzionalità epatica I pazienti con funzionalità epatica compromessa possono sviluppare livelli plasmatici elevati di fosinopril. In uno studio su pazienti con cirrosi biliare o dovuta ad eccessivo consumo di alcol, la clearance corporea totale apparente del fosinoprilato è risultata ridotta e l’AUC plasmatica pressoché raddoppiata. Neutropenia / Agranulocitosi Neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia, anemia e depressione del midollo osseo sono state riportate in pazienti trattati con ACE-inibitori; queste si manifestano con maggiore frequenza nei pazienti con funzionalità renale compromessa. In pazienti con funzione renale normale e nessun altro fattore complicante, la neutropenia compare raramente. Neutropenia ed agranulocitosi sono reversibili dopo interruzione dell’ACE-inibitore. Fosinopril sodico deve essere usato con estrema cautela in pazienti con malattia vascolare del collagene, quali il lupus eritematoso sistemico o sclerodermia, terapia immunosoppressiva, trattamento con allopurinolo o procainamide o una associazione di questi fattori complicanti, specialmente se vi è una pregressa compromissione della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni, che in pochi casi non hanno risposto ad una terapia antibiotica intensiva. Se si usa fosinopril sodico in questi pazienti si consiglia un periodico monitoraggio dei leucociti ed i pazienti devono essere istruiti a riferire ogni segno di infezione, come febbre, rigonfiamento dei linfonodi o mal di gola. Etnia Come per gli altri ACE-inibitori, il fosinopril sodico può essere meno efficace nel diminuire la pressione sanguigna nei pazienti di etnia nera che negli altri, probabilmente a causa di una maggior prevalenza di condizioni di ridotti livelli di renina nella popolazione ipertesa nera. Tosse Tosse è stata riportata con l’uso di ACE-inibitori, incluso il fosinopril sodico. Tipicamente la tosse è non produttiva, persistente e si risolve dopo sospensione della terapia. La tosse da ACE-inibitori va considerata come parte della diagnosi differenziale della tosse. Chirurgia / Anestesia In pazienti sottoposti a intervento chirurgico o durante l’anestesia con agenti che producono ipotensione, il fosinopril sodico può bloccare la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina e aumentare la risposta ipotensiva. Se compare ipotensione e viene considerata dovuta a questo meccanismo, può essere corretta mediante espansione della volemia. Iperpotassiemia Aumenti del potassio sierico sono stati osservati in alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso il fosinopril sodico. Tra i pazienti a rischio di sviluppare iperpotassiemia sono gli anziani, quelli con insufficienza renale, grave insufficienza cardiaca, diabete mellito o quelli che usano diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio o sale contenente sostituti del potassio o pazienti che assumono altri medicinali associati ad aumenti del potassio sierico (es. eparina). Se l’uso dei summenzionati prodotti è considerato necessario, si raccomanda un regolare monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Iposodiemia È stata osservata iposodiemia secondaria alla Sindrome da Inappropriata secrezione dell’Ormone Anti-diuretico (SIADH) in alcuni pazienti trattati con un ACE-inibitore, ramipril, associato a idroclorotiazide. Si consiglia un regolare monitoraggio dei livelli di sodio sierico. Pazienti diabetici Nei pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, il controllo glicemico deve essere attentamente monitorato durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore (vedere paragrafo 4.5). Litio L’associazione di litio e fosinopril sodico non viene in genere raccomandata (vedere paragrafo 4.5) Gravidanza Il trattamento con ACE-inibitori non deve essere iniziato durante la gravidanza. A meno che il proseguimento della terapia con ACE-inibitori sia considerato essenziale, le pazienti che programmano una gravidanza devono scegliere un trattamento antipertensivo alternativo con un profilo di sicurezza stabilito per l’uso in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Morbilità e mortalità fetale/neonatale Quando utilizzati in gravidanza, gli ACE-inibitori possono causare danni e anche la morte del feto in via di sviluppo. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia nei bambini non sono state stabilite. Anziani Non sono state osservate differenze complessive in termini di efficacia o di sicurezza tra pazienti più anziani (dai 65 anni in su) e pazienti più giovani in gruppi di pazienti trattati con fosinopril sodico nell’ambito di studi clinici; non può tuttavia essere esclusa la possibilità che alcuni soggetti più anziani siano maggiormente sensibili. È pertanto necessario un attento monitoraggio all’inizio della terapia, soprattutto se si soffre di ipertensione o diabete mellito. Bisogna monitorare la pressione ortostatica. In caso di ipertensione ortostatica sintomatica con un calo della pressione arteriosa sistolica> 10 mmHg, il target pressorio deve essere più elevato per evitare vertigini e stanchezza. I pazienti che sono vulnerabili a un brusco calo della pressione sanguigna (ad esempio in caso di stenosi delle arterie coronariche o dei vasi sanguigni che irrorano il cervello) devono essere attentamente monitorati.