FOSINOPRIL ID TE 14CPR 20+12,5 -Avvertenze e precauzioni

Fosinopril Ipotensione sintomatica È stata raramente osservata ipotensione sintomatica nei pazienti affetti da ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi trattati con fosinopril, l’ipotensione si verifica più rapidamente se il paziente ha subito una deplezione di volume (ad es. in seguito a terapia diuretica, restrizione salina nella dieta, dialisi, diarrea o vomito) o in caso di evidenza di grave ipertensione renina-dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). è stata osservata ipotensione sintomatica nei pazienti con insufficienza cardiaca accompagnata o meno da compromissione renale correlata. Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, con o senza insufficienza renale associata, la terapia con inibitori ACE può causare ipotensione eccessiva, talora associata a oliguria, azotemia e raramente insufficienza renale acuta e morte. Il rischio è maggiore nei pazienti che presentano insufficienza cardiaca grave, come risulta dall’uso di dosi elevate di diuretici dell’ansa, iponatremia o compromissione della funzionalità renale. In questi pazienti, la terapia con fosinopril/idroclorotiazide deve essere instaurata sotto attenta sorveglianza medica. I pazienti devono essere seguiti nel corso delle prime due settimane di trattamento ed in occasione degli incrementi della dose. Simili considerazioni si riferiscono anche a pazienti affetti da cardiopatie ischemiche o malattie cerebrovascolari, in cui una considerevole diminuzione della pressione potrebbe causare l’insorgenza di infarto miocardico o di un accidente cerebrovascolare. Se si verificasse ipotensione, si deve porre il paziente in posizione supina e praticare un’infusione endovenosa di normale soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione all’impiego di ulteriori dosi che possono essere solitamente somministrate senza difficoltà una volta che la pressione arteriosa sia aumentata dopo espansione della volemia. In alcuni pazienti con pressione arteriosa normale o bassa affetti da insufficienza cardiaca, il trattamento con fosinopril può causare un’ulteriore riduzione della pressione sistemica. Si tratta, tuttavia, di un effetto previsto e di solito non è necessario interrompere la terapia. Se l’ipotensione è sintomatica, può essere necessario ridurre il dosaggio di fosinopril o interrompere del tutto il trattamento. Stenosi dell’aorta e della valvola mitralica /cardiomiopatia ipertrofica Come avviene con altri ACE inibitori, fosinopril deve essere somministrato con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitralica e condizioni di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, come ad esempio stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. Compromissione della funzionalità renale Vedere paragrafi 4.2 e 4.3. Come conseguenza dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone di fosinopril, alterazioni della funzione renale possono insorgere in soggetti sensibili. In pazienti affetti da insufficienza cardiaca, l’ipotensione che si verifica dopo l’inizio del trattamento con ACE inibitori può condurre a un ulteriore deterioramento della funzionalità renale. In simili casi è stata segnalata insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. In alcuni pazienti con stenosi arteriosa renale bilaterale o stenosi arteriosa di un solo rene, che sono stati trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, si sono riscontrati aumenti dei livelli di uremia nel sangue e di creatinina nel siero solitamente reversibili in seguito all’interruzione della terapia. Questo rischio è particolarmente elevato in pazienti che presentano insufficienza renale. Se è presente anche ipertensione renovascolare vi è un rischio maggiore di grave ipotensione e insufficienza renale. In questi pazienti, il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico con dosi ridotte e con un aggiustamento della dose accurata. Poiché il trattamento con i diuretici può contribuire alla manifestazione delle condizioni summenzionate, la terapia diuretica deve essere interrotta e la funzionalità renale monitorata durante le prime settimane di trattamento con fosinopril. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato un aumento dei livelli di urea ematica e di creatinina nel siero, solitamente limitato e transitorio, in particolare quando il trattamento con fosinopril è stato somministrato in concomitanza con un diuretico. È più probabile che questo accada in pazienti che presentano disturbi renovascolari preesistenti. Può essere necessario ridurre il dosaggio o interrompere il trattamento con il diuretico e/o fosinopril. Pazienti sottoposti a trapianto di rene Poiché non vi sono esperienze correlate all’impiego di fosinopril in pazienti recentemente sottoposti a trapianto di rene, la somministrazione di fosinopril a questo gruppo di pazienti è sconsigliata. Ipersensibilità/angioederna Angioedema della testa e del collo L’angioedema del viso, arti, labbra, lingua, glottide e/o laringe è stato segnalato in rari casi in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, fosinopril compreso. Ciò può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, l’uso di fosinopril deve essere immediatamente interrotto, devono essere prese misure adeguate e il paziente deve essere attentamente monitorato finché sia stata accertata la completa scomparsa dei sintomi. Anche nei casi in cui si manifesti il solo gonfiore della lingua (senza effetti negativi sulla respirazione), può essere necessario mantenere i pazienti sotto osservazione per un periodo più prolungato, poiché il trattamento con antistaminici e corticosteroidi può rivelarsi inadeguato. Sono stati segnalati casi fatali molto rari come conseguenza di angioedema in relazione a edema della laringe o della lingua. Tuttavia, nei pazienti con un coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe è molto probabile che si verifichi ostruzione delle vie respiratorie, in particolare nei pazienti sottoposti in precedenza a intervento chirurgico alle vie respiratorie. In questo caso deve essere immediatamente praticato un intervento di pronto soccorso (che può implicare la somministrazione di adrenalina e/o il tentativo di mantenere aperte le vie aeree). Il paziente deve restare sotto stretto controllo medico finché non si sia verificata una completa e durevole regressione dei sintomi. È stato osservato un tasso maggiore di angioedema dovuto agli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina nei pazienti di colorerispetto ai soggetti di altre razze. Come accade con altri ACE inibitori, l’effetto antipertensivo di fosinopril può essere ridotto nei pazienti di colore rispetto ai soggetti di altre razze, probabilmente a causa dell’elevato tasso di persone con un livello di renina ridotto nella popolazione di colore ipertesa. I pazienti con un’ anamnesi di angioedema non correlata alla somministrazione di un ACE inibitore possono presentare un rischio maggiore di sviluppare un angioedema durante l’utilizzo di un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.3). Angioedema intestinale Nei pazienti in trattamento con ACE inibitori è stato riportato raramente angioedema intestinale. Questi pazienti si presentavano con dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non c'era storia di angioedema del viso e i livelli di esterasi C-1 erano normali. L'angioedema è stato diagnosticato tramite TAC addominale o ultrasuoni, o con la chirurgia, e i sintomi si sono risolti dopo la sospensione dell’ACE inibitore. L'angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale di pazienti in trattamento con ACE inibitori che presentano dolore addominale. Reazioni anafilattiche in pazienti emodializzati Sono state riscontrate reazioni anafilattiche in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (per esempio an 69) e trattati in concomitanza con un ace inibitore. In tali pazienti si deve considerare l’opportunità di usare un diverso tipo di membrana per dialisi o somministrare un diverso anti-ipertensivo. Reazioni anafilattoidi durante l'esposizione a membrane ad alto flusso per dialisi/aferesi delle lipoproteine ad alto flusso: Sono state riportate reazioni anafilattoidi in pazienti emodializzati con membrane per dialisi ad alto flusso durante la terapia con un ACE inibitore. Reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali si sono verificate in rari casi in pazienti che hanno assunto ACE inibitori durante LDL aferesi con assorbimento di destrano solfato. In questi pazienti, si deve prendere in considerazione l'utilizzo di un diverso tipo di membrana per dialisi o di una diversa classe di farmaci. è stato possibile prevenire queste reazioni anafilattiche interrompendo temporaneamente il trattamento con ACE inibitore prima di iniziare ciascuna sessione di aferesi. Reazioni anafilattoidi durante desensibilizzazione I pazienti cui siano stati somministrati ACE inibitori durante un ciclo di desensibilizzazione (per esempio, veleno di imenotteri) hanno manifestato reazioni anafilattoidi. è stato possibile prevenire queste reazioni nello stesso gruppo di pazienti interrompendo temporaneamente la somministrazione di ACE inibitori, ma sono ricomparse in seguito a una nuova involontaria somministrazione del farmaco. Perciò, è necessario esercitare cautela nei pazienti trattati con ACE inibitori sottoposti a tali procedure di desensibilizzazione. Insufficienza epatica Raramente gli ACE inibitori sono stati associati a una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo responsabile di tale sindrome non è noto. I pazienti cui siano stati somministrati gli ACE inibitori e che in seguito sviluppano ittero o un aumento marcato degli enzimi epatici devono interrompere l’assunzione di ACE inibitori e iniziare l’appropriato trattamento medico di follow-up. In pazienti con funzione epatica compromessa si possono avere concentrazioni plasmatiche elevate di fosinopril. In uno studio condotto su pazienti con cirrosi alcolica o biliare, la clearance corporea apparente totale del fosinoprilato si è ridotta e l'AUC plasmatica è circa raddoppiata. Neutropenia/Agranulocitosi In pazienti trattati con ACE inibitori si sono riscontrate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia, anemia e depressione del midollo osseo. Questo si verifica più frequentemente in pazienti con danno renale, specialmente se hanno anche una malattia vascolare del collagene come lupus eritematoso sistemico o sclerodermia. La neutropenia si verifica in rari casi nei pazienti che presentano una funzionalità renale normale e non manifestano segni di altre complicazioni. La neutropenia e l’agranulocitosi si risolvono in seguito a sospensione del trattamento con ACE inibitori. Fosinopril deve essere usato con estrema cautela in pazienti con collagenopatia vascolare, in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide o che presentino un insieme di questi fattori complicanti, specialmente nel caso in cui vi sia evidenza di una preesistente insufficienza renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato serie infezioni che, in alcuni casi, non hanno risposto alla terapia intensiva con antibiotici. Se fosinopril è usato per pazienti di questo tipo, si consiglia di monitorare la conta dei globuli bianchi e di consigliare al paziente di segnalare qualsiasi sintomo possa indicare un’infezione. Tosse È stato segnalato l’insorgere di tosse in seguito all’uso degli ACE inibitori. Si tratta tipicamente di una tosse non produttiva e persistente, che si risolve con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE inibitori deve essere considerata nell’ambito della diagnosi differenziale della tosse. Chirurgia/Anestesia Nei pazienti che devono essere sottoposti a un intervento chirurgico importante o ad anestesia con agenti ipotensivi, fosinopril può bloccare la formazione di angiotensina II in seguito al rilascio compensatorio di renina. Se si verifica ipotensione a causa di tale meccanismo, può essere corretta mediante espansione della volemia. Iperkaliemia L'iperkaliemia può verificarsi durante il trattamento con un ACE inibitore. Tra i pazienti a rischio di sviluppare iperkaliemia sono compresi quelli con insufficienza renale, diabete mellito, ipoaldosteronismo o quelli che stanno usando diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o nei pazienti che stanno assumendo altri prodotti medicinali che sono stati associati con aumenti del potassio sierico (ad esempio eparina, co-trimossazolo noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo). Se l’uso concomitante dei summenzionati prodotti è considerato necessario, si raccomanda un periodico monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Pazienti diabetici In pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, il controllo della glicemia deve essere attentamente monitorato nel primo mese di trattamento con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.5). Gravidanza La terapia con ACE-inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere i paragrafi 4.3 e 4.4). Morbidità e mortalità fetale / neonatale La somministrazione di ACE-inibitori durante la gravidanza può causare danno e perfino morte del feto. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Idroclorotiazide Compromissione della funzionalità renale I tiazidi possono accelerare l’insorgenza di azotemia in pazienti con patologie epatiche. In pazienti con funzionalità renale compromessa si possono manifestare gli effetti cumulativi del farmaco. Se si verifica insufficienza renale progressiva caratterizzata da un aumento dei livelli di azoto non proteico, è necessaria un’attenta valutazione del trattamento ed è opportuno prendere in considerazione l’interruzione della terapia con diuretici (vedere paragrafo 4.3). Compromissione della funzionalità epatica I tiazidi devono essere usati con cautela in pazienti con disfunzione epatica o epatopatia progressiva, poiché lievi fluttuazioni dell’equilibrio di fluidi ed elettroliti possono indurre coma epatico (vedere paragrafo 4.3). Disordini metabolici ed effetti endocrini La terapia con tiazidi può ridurre la tolleranza al glucosio. Nei diabetici, può essere necessaria la regolazione del dosaggio dell’insulina o degli ipoglicemizzanti orali. Durante il trattamento con tiazide si può manifestare diabete mellito latente. La terapia con diuretici tiazidici è associata a livelli elevati di colesterolo e trigliceridi. Iperuricemia o gotta conclamata si possono presentare in alcuni pazienti trattati con diuretici tiazidici. Disturbi dell’equilibrio elettrolitico Come avviene per qualsiasi paziente trattato con diuretici, gli elettroliti nel siero devono essere misurati a intervalli regolari. I tiazidi, incluso idroclorotiazide, possono causare squilibrio dei fluidi e degli elettroliti (ipokalemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). I pazienti devono essere osservati periodicamente per segni clinici o sintomi di squilibrio idroelettrolitico. Segni indicatori dello squilibrio di fluidi ed elettroliti sono secchezza delle fauci, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, mialgia o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali (come ad esempio nausea e vomito). Sebbene l’ipokaliemia si possa sviluppare in seguito all’uso di diuretici tiazidici, l’uso concomitante di fosinopril può favorirne la diminuzione attraverso ipokaliemia indotta da diuretici. L'effetto netto di fosinopril sodico e idroclorotiazide può essere quello di innalzare, ridurre o lasciare il potassio sierico invariato. La carenza di cloruro è generalmente moderata e di solito non necessita un trattamento. Il rischio di ipokaliemia è maggiore per i pazienti con cirrosi epatica, pazienti con una diuresi rapida, pazienti per i quali l’assunzione orale di elettroliti è inadeguata, e pazienti trattati in concomitanza con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). Durante la stagione calda, nei pazienti edematosi si può verificare iponatriemia. La carenza di cloruro è generalmente lieve e non necessita trattamento. I tiazidi possono ridurre l’escrezione di calcio attraverso le urine e possono determinare a intervalli un lieve incremento del calcio nel siero, anche in assenza di disturbi del metabolismo del calcio accertati. L’ipercalcemia conclamata può essere un segno di iperparatiroidismo latente. In alcuni pazienti sottoposti ad una terapia prolungata con le tiazidi sono stati osservati cambiamenti patologici della ghiandola paratiroidea, con ipercalcemia ed ipofosfatemia. Non sono state osservate complicazioni più severe di iperparatiroidismo, come nefrolitiasi, riassorbimento osseo, ed ulcera peptica. Il trattamento con tiazidi deve essere interrotto prima di effettuare i test sulla funzionalità paratiroidea. È stato dimostrato che i tiazidi aumentano l’escrezione renale di magnesio; ciò può provocare ipomagnesemia. Reazioni di fotosensibilità Sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità con diuretici tiazidici (vedere paragrafo 4.8). Se la reazione di fotosensibilità si verifica durante il trattamento, si consiglia di interrompere il trattamento. Se fosse necessario risomministrare il diuretico si raccomanda di proteggere le parti esposte dai raggi solari o dai raggi artificiali UVA. Cancro della pelle non melanoma In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma (NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all'aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta. L’effetto fotosensibilizzante dell’HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell’NMSC. I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l’adozione di possibili misure preventive quali l’esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l’ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l’utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8). Sultopride La combinazione di sultopride e fosinopril/idroclorotiazide è, generalmente, sconsigliata (vedere paragrafo 4.5). Test anti-doping L’idroclorotiazide presente in questo farmaco può produrre un falso esito positivo nei test anti-doping. Altro Si possono manifestare reazioni di ipersensibilità in pazienti con o senza anamnesi clinica di asma bronchiale o allergico. È stata segnalata la possibilità che insorga lupus eritematoso sistemico, o sia esacerbato. I tiazidici possono potenziare l'azione dei farmaci antipertensivi. Inoltre, gli effetti antipertensivi dei diuretici tiazidici possono essere potenziati nel paziente sottoposto a simpaticectomia. Fosinopril/idroclorotiazide Ipotensione e alterazioni dell’equilibrio fluidi/elettroliti A volte si può manifestare ipotensione sintomatica in seguito all’assunzione della prima dose di fosinopril/idroclorotiazide. Nei pazienti ipertesi, il rischio di ipotensione è maggiore in presenza di squilibrio di fluidi e di elettroliti (come ad esempio deplezione di volume, iponatriemia, alcalosi ipocloremica, ipomagnesemia o ipokalemia) che può insorgere in seguito a terapia diuretica, dieta iposodica o dialisi, o durante diarrea o vomito concomitanti. Gli elettroliti sierici in tali pazienti devono essere misurati seguendo una tempistica prestabilita. L’inizio del trattamento e l’adattamento del dosaggio devono essere effettuati sotto stretta supervisione medica in pazienti che evidenziano maggiori probabilità di sviluppare un’ipotensione sintomatica. È necessario prestare particolare attenzione nel trattamento di pazienti affetti da cardiopatia ischemica o patologia cerebrovascolare, poiché un calo eccezionale di pressione arteriosa può causare infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare. In caso di grave ipotensione, il paziente deve essere messo in posizione supina e deve essere somministrata un’infusione endovenosa di soluzione salina fisiologica. Una reazione ipotensiva transitoria non costituisce una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi. Quando la volemia e la pressione arteriosa saranno state efficacemente ripristinate, sarà probabilmente possibile riprendere il trattamento a un dosaggio ridotto o semplicemente proseguire la terapia con uno solo dei due componenti. Così come per altri vasodilatatori, è necessario usare cautela nella somministrazione di fosinopril/idroclorotiazide a pazienti che presentano stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. Compromissione della funzionalità renale I tiazidi sono inefficaci per i pazienti con una clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min (in altre parole, insufficienza renale moderata o grave) (vedere paragrafo 4.3). Fosinopril/idroclorotiazide non deve essere somministrato a pazienti con una clearance della creatinina di 30-80 ml/minuto finché risulti evidente, dall’adattamento del dosaggio dei singoli componenti che è necessaria la somministrazione delle dosi previste dalla preparazione in combinazione. Alcuni pazienti che presentavano un chiaro, pre-esistente disturbo renovascolare hanno sviluppato un lieve e transitorio incremento del contenuto di urea ematica e creatinina sierica in seguito alla somministrazione concomitante di fosinopril e di un diuretico. Questo effetto è più probabile nei pazienti con danno renale preesistente. Se ciò si verifica durante il trattamento con fosinopril/idroclorotiazide, il trattamento deve essere interrotto. Può essere possibile il ripristino del trattamento a un dosaggio ridotto, o un ricorso alla monoterapia, se appropriata. Rischio di ipokalemia La combinazione di un ACE inibitore e di un diuretico non risparmiatore di potassio non preclude la possibilità di ipokalemia, in particolare nei pazienti diabetici o che presentano compromissione renale. È necessario effettuare un regolare controllo dei livelli di potassio nel plasma. Neutropenia/Agranulocitosi La somministrazione della combinazione a dose fissa di fosinopril e idroclorotiazide deve essere interrotta in caso di neutropenia accertata o sospetta (neutrofili inferiori a 1.000/mm³).Litio La combinazione di litio e fosinopril/idroclorotiazide ègeneralmente sconsigliata (vedere paragrafo 4.5). Popolazione pediatrica Fosinopril/idroclorotiazide è sconsigliato per bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni per mancanza di dati relativi a sicurezza ed efficacia (vedere paragrafo 4.4). Uso geriatrico Nei pazienti trattati con fosinopril/idroclorotiazide in studi clinici, il 20% erano di età compresa fra 65 e 75 anni. Non sono state osservate differenze generali di efficacia o sicurezza in questi pazienti e in pazienti più giovani; tuttavia non si può escludere una maggiore sensibilità in alcuni individui più anziani. Lattosio I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.