ENALAPRIL ID RAN 14CPR 20+12,5 -Avvertenze e precauzioni
Enalapril maleato–Idroclorotiazide Ipotensione e squilibrio elettrolitico Raramente è stata riscontrata ipotensione sintomatica nei pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi che assumono Enalapril e Idroclorotiazide Ranbaxy, l’ipotensione sintomatica è più probabile che si verifichi se il paziente è volume depleto, per esempio da trattamento con diuretici, dieta iposodica, diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In questi pazienti deve essere eseguita la misurazione degli elettroliti sierici ad intervalli regolari. Particolare attenzione deve essere posta ai pazienti con cardiopatia ischemica o cerebrovascolare nei quali un’eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare. Nei pazienti con ipertesi con scompenso cardiaco, con o senza associazione di compromissione della funzione renale, è stata osservata ipotensione sintomatica. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, ricevere un’infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non è una controindicazione ad ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficoltà una volta che la pressione arteriosa è riaumentata dopo l’espansione della volemia. Compromissione della funzione renale Enalapril e Idroclorotiazide Ranbaxy non deve essere somministrato a pazienti con compromissione della funzione renale (clearance della creatinina <80 ml/min. e >30 ml/min.) fino a che la titolazione di enalapril ha mostrato la necessità del dosaggio in questa formulazione (vedere paragrafo 4.2). Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente, hanno sviluppato aumenti dell’urea ematica e della creatinina quando l’enalapril è stato somministrato in concomitanza ad un diuretico (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso" – Enalapril maleato – Compromissione della funzione renale); Idroclorotiazide – Compromissione della funzione renale). Se ciò accade, la terapia con Enalapril e Idroclorotiazide Ranbaxy deve essere interrotta. Questa circostanza può chiamare in causa la possibilità di una stenosi dell’arteria renale di base (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso" – Enalapril maleato – Ipertensione renovascolare). Iperkaliemia L’associazione di enalapril con un diuretico a basso dosaggio non può escludere la comparsa di iperkaliemia (vedere paragrafo 4.4. "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso" – Enalapril maleato – Iperkaliemia). Litio L’associazione di litio con enalapril e un diuretico, generalmente non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Lattosio Enalapril e Idroclorotiazide Ranbaxy contiene meno di 200 mg di lattosio per compressa. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio–galattosio, non devono assumere questo medicinale. Enalapril maleato Stenosi aortica o della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica Come tutti i vasodilatatori, gli ACE–inibitori devono essere somministrati con cautela a pazienti con ostruzione del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno e ostruzione significativa dal punto di vista emodinamico. Compromissione della funzione renale L’insufficienza renale è stata riportata in associazione con l’enalapril e si è verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave e patologia renale di base, inclusa la stenosi dell’arteria renale. Se riconosciuta tempestivamente ed adeguatamente trattata, l’insufficienza renale associata alla terapia con enalapril è usualmente reversibile (vedere paragrafi 4.2 e 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso" – Enalapril maleato–Idroclorotiazide, Compromissione della funzione renale; Idroclorotiazide, Compromissione della funzione renale). Ipertensione renovascolare In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria dell’unico rene funzionante trattati con ACE–inibitori c’è un rischio aumentato di ipotensione ed insufficienza renale. La perdita di funzione renale può avere luogo anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica e con monitoraggio della funzione renale. Trapianto di rene Non vi è esperienza clinica riguardante la somministrazione di enalapril in pazienti con trapianto di rene recente. Il trattamento con enalapril non è pertanto raccomandato. Pazienti in emodialisi L’uso di enalapril non è indicato nei pazienti che richiedono la dialisi per l’insufficienza renale. Sono state riportate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (ad es. AN 69) e trattati allo stesso tempo con un ACE inibitore. Per tali pazienti si deve prendere in considerazione l’uso di un diverso tipo di membrana dialitica o una classe differente di agenti antipertensivi. Insufficienza epatica Raramente gli ACE–inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non è noto. I pazienti che assumono ACE–inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l’ACE–inibitore ed essere sottoposti ad adeguato follow–up medico (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso" – Idroclorotiazide – Epatopatia). Neutropenia/agranulocitosi In pazienti trattati con ACE–inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Nei pazienti con funzione renale normale e privi di complicazioni, la neutropenia si verifica raramente. L’enalapril deve essere utilizzato con estrema cautela in pazienti con patologie del collagene a livello vascolare, terapia immunosoppressiva, trattamenti con allopurinolo o procainamide o una associazione di questi fattori di complicazione, specie se vi è una preesistente compromissione della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. In caso di utilizzazione di enalapril in questi pazienti, si consiglia il monitoraggio periodico dei leucociti ed i pazienti devono essere istruiti a riportare qualsiasi segno di infezione. Iperkaliemia In alcuni pazienti trattati con ACE–inibitori, incluso enalapril, sono stati osservati aumenti del potassio sierico. I pazienti a rischio di sviluppare iperkaliemia comprendono quelli con insufficienza renale, peggioramento della funzione renale, età maggione di 70 anni, diabete mellito, eventi intercorrenti in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (per esempio spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o assunzione di altri farmaci associati con aumenti di potassio sierico (per es. eparina). L’uso di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio in particolare nei pazienti con compromissione della funzione renale possono portare ad un significativo aumento del potassio sierico. L’iperkaliemia può provocare grave aritmia, a volte fatale. Se si ritiene adeguato l’uso concomitante di enalapril o di qualsiasi farmaco sopra menzionato, si raccomanda di somministrarli con cautela con frequente monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso" Enalapril maleato–Idroclorotiazide Iperkaliemia; Idroclorotiazide, Effetti metabolici ed endocrini e paragrafo 4.5). Pazienti diabetici I pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina che iniziano il trattamento con un ACE–inibitore devono essere avvisati di controllare attentamente se si verifica ipoglicemia, specialmente durante il primo mese dell’uso in associazione (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso" Idroclorotiazide Effetti metabolici ed endocrini e paragrafo 4.5). Ipersensibilità/edema angioneurotico Edema angioneurotico del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe è stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, incluso enalapril maleato. Questo può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, Enalapril e Idroclorotiazide Ranbaxy deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Anche nei casi in cui si manifesta solo edema a carico della lingua, senza sofferenza respiratoria, i pazienti possono richiedere una osservazione prolungata poiché il trattamento con corticosteroidi ed antistaminici può non essere sufficiente. Molto raramente, sono stati segnalati casi di decesso dovuti ad angioedema associato ad edema laringeo o edema della lingua. È probabile che i pazienti con coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe si verifichi ostruzione delle vie aeree, specialmente in caso di anamnesi positiva per chirurgia delle vie aeree. Qualora siano interessate lingua, glottide o laringe, ed è probabile che si verifichi un’ostruzione delle vie aeree, deve essere prontamente somministrata una appropriata terapia come adrenalina 1:1000 sottocute (da 0,3 a 0,5 ml) e/o deve essere assicurato il mantenimento della pervietà delle vie aeree. È stato riportato che pazienti di razza nera che ricevono ACE–inibitori, hanno mostrato un’incidenza più elevata di angioedema rispetto a quelli di razza non nera Tuttavia, generalmente i pazienti di razza nera mostrano un aumentato rischio di angioedema. Pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE–inibitori, possono essere maggiormente a rischio di angioedema durante il trattamento con un ACE–inibitore (vedere anche paragrafo 4.3 ). Reazioni anafilattoidi durante desensibilizzazione agli imenotteri Raramente, pazienti in terapia con ACE–inibitori hanno riportato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita, durante desensibilizzazione con veleno di imenotteri. Queste reazioni sono state evitate interrompendo temporaneamente la terapia con ACE–inibitori prima di ogni desensibilizzazione. Reazioni anafilattoidi in corso di aferesi LDL Raramente, alcuni pazienti in terapia con ACE–inibitori, sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran–solfato, hanno sviluppato reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Tali reazioni sono state evitate con la temporanea interruzione della terapia con ACE–inibitori prima di ogni seduta di aferesi. Tosse Con l’impiego degli ACE–inibitori è stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse è non produttiva, persistente e si risolve con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE–inibitori deve essere presa in considerazione come parte della diagnosi differenziale della tosse. Chirurgia/Anestesia L’enalapril blocca la formazione di angiotensina II e, quindi, compromette la capacità di scompenso attraverso il sistema renina–angiotensina dei pazienti sottoposti ad interventi di alta chirurgia o ad anestesia con agenti che provocano ipotensione. L’ipotensione che si manifesta a causa di questo meccanismo può essere corretta mediante espansione della volemia (vedere paragrafo 4.5). Gravidanza e allattamento Durante la gravidanza non deve essere iniziata la terapia con gli ACE–inibitori. Se dovesse essere necessario continuare la terapia con ACE–inibitori, le pazienti che pianificano una gravidanza devono ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE–inibitori deve essere interrotto immediatamente, e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3. e 4.6). L’uso di enalapril non è raccomandato durante l’allattamento. Differenze etniche Come con altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, l’enalapril sembra essere meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera che in quelli di razza non nera, possibilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina nella popolazione di razza nera ipertesa. Duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina–II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina–II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE–inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina–II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Idroclorotiazide Compromissione della funzione renale I tiazidici possono non essere appropriati come diuretici nei pazienti con compromissione della funzione renale e sono inefficaci con valori della clearance della creatinina di, o inferiori, a 30 ml/min. (come l’insufficienza renale da grave a moderata) (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso", Enalapril maleato–Idroclorotiazide Compromissione della funzione renale; Enalapril maleato Compromissione della funzione renale). Epatopatia I tiazidici devono essere usati con cautela nei pazienti con compromissione della funzione epatica o progressiva epatopatia, poiché piccoli sbilanciamenti dei fluidi e dell’equilibrio elettrolitico possono precipitare il coma epatico (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso" Enalapril maleato, Compromissione della funzione epatica). Effetti metabolici ed endocrini La terapia tiazidica può alterare la tolleranza al glucosio. Può rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio degli agenti antidiabetici, compresa l’insulina (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso", Enalapril maleato, Pazienti diabetici). La terapia con diuretici tiazidici può essere associata con un aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi; tuttavia, al dosaggio di 12,5 mg sono stati riportati effetti minimi o non è stato riportato alcun effetto. In alcuni pazienti il trattamento con tiazidi può precipitare un’iperuricemia e/o gotta. Tuttavia, l’enalapril può aumentare l’escrezione urinaria di acido urico e, quindi, attenuare l’effetto iperuricemico dell’idroclorotiazide. Come per i pazienti che seguono una terapia con diuretici, deve essere eseguita una misurazione periodica, a intervalli appropriati, degli elettrolitici sierici. I tiazidici (compreso l’idroclorotiazide) possono causare squilibrio idroelettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). I segni di allarme di squilibrio dei fluidi ed elettrolitico sono xerostomia, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, agitazione, dolore muscolare o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali come nausea e vomito. Sebbene può svilupparsi ipokaliemia durante l’uso di diuretici tiazidici, una terapia concomitante con enalapril può ridurre l’ipokaliemia provocata dai diuretici. Il rischio di ipokaliemia è più alto nei pazienti con cirrosi epatica, intensa diuresi, insufficiente apporto orale di elettroliti e nei pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). Nei periodi di caldo nei pazienti edematosi può svilupparsi iponatriemia. La carenza di cloruro è generalmente lieve e di solito non richiede trattamento. I tiazidici possono diminuire l’escrezione urinaria di calcio e causare aumenti lievi e intermittenti della calcemia in assenza di disturbi noti del metabolismo del calcio. Un’iperkalcemia marcata può svelare un iperparatiroidismo latente. La terapia tiazidica deve essere sospesa prima che vengano effettuate le prove di funzionalità paratiroidea. I tiazidici hanno mostrato di aumentare l’escrezione urinaria del magnesio, che può causare ipomagnesiemia. Antidoping L’idroclorotiazide contenuto in questo medicinale può costituire doping e può determinare positività ai test anti–doping. Ipersensibilità Nei pazienti in trattamento con tiazidici, reazioni di ipersensibilità possono manifestarsi con o senza storia di allergia o asma bronchiale. Con l’uso dei tiazidici è stata osservata l’esacerbazione o l’attivazione del lupus eritematoso sistemico.
