Avvertenze: • Negli adulti e negli adolescenti dai 12 anni di età, non deve essere superato il dosaggio massimo pari a 8 compresse di TRAMADOLO E PARACETAMOLO EG. Al fine di evitare problemi di sovradosaggio accidentale, si deve consigliare al paziente di non superare il dosaggio raccomandato e di non utilizzare contemporaneamente altri farmaci contenenti paracetamolo (inclusi i prodotti da banco), o tramadolo cloridrato, senza il parere di un medico. • In caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 10 ml/min), l’uso di Tramadolo/Paracetamolo non è raccomandato. • In pazienti con grave insufficienza epatica, Tramadolo/Paracetamolo non deve essere usato (vedere paragrafo 4.3). Il rischio di un sovradosaggio di paracetamolo è maggiore in pazienti con epatopatia alcolica non cirrotica. In caso di moderata insufficienza epatica deve essere considerato attentamente il prolungamento dell’intervallo di somministrazione. • Tramadolo/Paracetamolo è raccomandato in caso di grave insufficienza respiratoria. • Il tramadolo non è indicato per il trattamento sostitutivo in pazienti con dipendenza agli oppioidi. Sebbene tramadolo sia un agonista oppioide, non è in grado di sopprimere i sintomi dell’astinenza da morfina. • Sono state osservate convulsioni in pazienti in trattamento con tramadolo soggetti a convulsioni e/o in trattamento con farmaci che possono abbassare la soglia convulsiva, in particolare inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici, antipsicotici, analgesici ad azione centrale o anestetici locali. I pazienti epilettici controllati farmacologicamente o i pazienti soggetti a convulsioni, devono essere trattati con Tramadolo/Paracetamolo solo se assolutamente necessario. Sono state evidenziate convulsioni in pazienti in trattamento con tramadolo alle dosi raccomandate. Il rischio può aumentare se le dosi di tramadolo superano il limite massimo raccomandato di dose (vedere paragrafo 4.5). • L’uso concomitante di agonisti/antagonisti oppiacei (nalbufina, buprenorfina, pentazocina) non è raccomandato (vedere paragrafo 4.5). • Metabolismo del CYP2D6 Il tramadolo viene metabolizzato dall'enzima epatico CYP2D6. Se un paziente ha una carenza o è completamente privo di questo enzima, è possibile che non si riesca ad ottenere un adeguato effetto analgesico. Si stima che fino al 7% della popolazione caucasica possa soffrire di questa carenza. Tuttavia, se il paziente è un metabolizzatore ultrarapido, esiste il rischio che sviluppi effetti indesiderati di tossicità da oppioidi anche a dosi comunemente prescritte. I sintomi generali di una tossicità da oppioidi consistono in confusione, sonnolenza, respirazione superficiale, pupille ristrette, nausea, vomito, stitichezza e mancanza di appetito Nei casi più gravi, questi possono comprendere sintomi di depressione respiratoria e circolatoria, che può essere pericolosa per la vita e molto raramente fatale. Le stime di prevalenza di metabolizzatori ultrarapidi in diverse popolazioni sono riassunte di seguito:

Popolazione	Prevalenza%
Africani/Etiopi	29%
Africani Americani	3,4% - 6,5%
Asiatici	1,2% - 2%
Caucasici	3,6% - 6,5%
Greci	6,0%
Ungheresi	1,9%
Nord Europei	1% - 2%

• Uso post-operatorio nei bambini In letteratura ci sono stati casi in cui il paracetamolo, somministrato a bambini post-intervento di tonsillectomia e/o adenoidectomia per l'apnea ostruttiva del sonno, ha indotto rari, ma pericolosi per la vita, eventi avversi. La somministrazione di tramadolo a bambini per il sollievo dal dolore postoperatorio deve essere eseguita con estrema cautela e deve essere associata ad un attento monitoraggio per l'individuazione dei sintomi di tossicità da oppiacei, inclusa la depressione respiratoria. • Bambini con funzione respiratoria compromessa Il tramadolo non è raccomandato per l'uso nei bambini nei quali la funzione respiratoria potrebbe essere compromessa, il che include disturbi neuromuscolari, condizioni cardiache o respiratorie gravi, infezioni delle alte vie respiratorie o polmonari, traumi multipli o procedure chirurgiche estese. Questi fattori possono peggiorare i sintomi di tossicità da oppioidi. Precauzioni: • Può svilupparsi tolleranza e dipendenza fisica e/o psicologica, soprattutto dopo un impiego a lungo termine. La necessità clinica del trattamento analgesico deve essere rivalutata regolarmente (vedere paragrafo 4.2). Nei pazienti con dipendenza da oppioidi e nei pazienti con un’anamnesi di abuso o di dipendenza da farmaci, il trattamento deve avvenire solo per un breve periodo e sotto supervisione medica. • Tramadolo/Paracetamolo deve essere usato con cautela in pazienti con trauma cranico, in pazienti con tendenza agli attacchi convulsivi, con patologie delle vie biliari, in stato di shock, con alterazioni dello stato di coscienza per cause sconosciute, con disturbi del centro del respiro o della funzione respiratoria o con un aumento della pressione endocranica. • In alcuni pazienti il sovradosaggio di paracetamolo può causare tossicità epatica. • Anche a dosi terapeutiche e nel trattamento a breve termine possono verificarsi sintomi di reazioni da astinenza, simili a quelli che si verificano con la sospensione degli oppioidi (vedere paragrafo 4.8). Quando la terapia con tramadolo non è più necessaria è consigliabile una riduzione graduale della dose per prevenire la comparsa dei sintomi da sospensione. Raramente sono stati riportati casi di dipendenza e di abuso (vedere paragrafo 4.8). • In uno studio, a seguito della somministrazione di tramadolo durante un’anestesia generale con enfluorano e protossido d’azoto, è stato evidenziato un potenziamento del richiamo intra-operatorio. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni, deve essere evitato l’uso di tramadolo in corso di anestesia leggera. Rischio derivante dall’uso concomitante di sedativi quali benzodiazepine o farmaci correlati: L'uso concomitante di Tramadolo/Paracetamolo e farmaci sedativi come le benzodiazepine o farmaci correlati può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante con questi medicinali sedativi deve essere riservata ai pazienti per i quali non sono possibili opzioni terapeutiche alternative. Se viene presa la decisione di prescrivere tramadolo/paracetamolo in concomitanza con farmaci sedativi, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. I pazienti devono essere strettamente monitorati per l’individuazione di segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tale riguardo, si raccomanda vivamente di informare i pazienti e coloro che si prendono cura di loro di fare attenzione a questi sintomi (vedere paragrafo 4.5). TRAMADOLO E PARACETAMOLO EG contiene sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, quindi si tratta essenzialmente di un farmaco “privo di sodio”.