CALCOLOSI DELLA COLECISTI

Per calcolosi (o litiasi) della colecisti (detta anche cistifellea) si intende la presenza di calcoli all’interno di questo organo.

La colecisti è un sacchetto con forma simile a quella di una pera e dimensioni di circa 9x3 cm, attaccato alla parete posteriore del fegato. La bile prodotta dalle cellule del fegato viene raccolta tramite tubi microscopici di dimensioni crescenti, che costituiscono il cosiddetto albero biliare e che confluiscono infine nel dotto epatico comune, una sorta di tubicino con pochi millimetri di diametro che trasporta la bile fuori dal fegato. Dal dotto epatico comune si diparte un altro minuscolo condotto, il dotto cistico, attraverso il quale la bile passa nella colecisti, dove viene raccolta.

Dopo un pasto la colecisti si contrae grazie alla sua parete muscolare e svuota la bile in un condotto detto coledoco, tramite il quale essa giunge nel duodeno, cioè nel tratto di intestino subito a valle dello stomaco. Nel punto in cui il coledoco sbocca nel duodeno si trovano una piccola dilatazione, l’ampolla di Vater, e un muscolo circolare, lo sfintere di Oddi.

Il fegato produce ogni giorno circa 600 ml di bile, una soluzione formata da acqua mischiata a grassi, acidi biliari, bilirubina, elettroliti e muco che rappresenta uno dei succhi prodotti dal tubo digerente per la digestione degli alimenti.

Con il termine di colelitiasi si intende la formazione di calcoli all’interno della colecisti o delle vie biliari; la calcolosi della colecisti è la forma più comune di colelitiasi, mentre più raramente si trovano calcoli nell’albero biliare intraepatico, nel dotto epatico o nel coledoco. I calcoli sono aggregati duri costituiti da diverse sostanze (principalmente colesterolo, sali di calcio e glicoproteine) con dimensioni variabili da pochi millimetri ad alcuni centimetri.

La colelitiasi è una malattia relativamente comune (interessa il 10-20% degli individui nei Paesi occidentali); le probabilità di contrarla aumentano progressivamente con l’età.

Molte persone sono affette da calcolosi della colecisti, anche se spesso ne sono del tutto ignare: la litiasi della colecisti non provoca infatti di per sé alcun disturbo e spesso non richiede particolari controlli né un trattamento specifico; tuttavia, se un calcolo viene espulso dalla colecisti e passa nel dotto cistico o nel coledoco, può ostruire il deflusso della bile e provocare la cosiddetta colica biliare.

Talvolta il passaggio di un calcolo nel coledoco può provocare complicazioni anche più gravi della colica, per esempio una pancreatite acuta, una colangite (infiammazione delle vie biliari) o una colecistite (infiammazione della colecisti). Alcuni studi infine paiono suggerire che la presenza di una colecistite cronica provocata dalla colelitiasi costituisca un fattore di rischio per lo sviluppo del cancro della colecisti, che rappresenta comunque una condizione relativamente rara e che si osserva quasi esclusivamente nell’età avanzata.

Segni e sintomi

Come già accennato, la litiasi della colecisti è spesso del tutto asintomatica e quindi viene riscontrata il più delle volte occasionalmente, durante l’esecuzione di un’ecografia dell’addome o, più raramente, di una radiografia.

La colica biliare si presenta invece, in genere, con un dolore molto intenso localizzato al di sotto del torace, a destra o centralmente. L’insorgenza del dolore è molto rapida o addirittura improvvisa. Nausea, vomito e agitazione accompagnano spesso il dolore. Talvolta sono presenti anche altri sintomi, come il cambiamento di colore dell’urina (che diventa più scura) e delle feci (che diventano molto chiare) e una colorazione gialla della cute (ittero). Durante la visita medica, la palpazione dell’addome a destra provoca un intenso dolore o esacerba quello già presente. Un segno tipico di colica biliare consiste nell’interruzione dell’atto del respiro quando il medico esercita con la mano una delicata pressione sulla parte alta dell’addome, a destra, esattamente al di sotto delle coste e chiede al paziente di inspirare profondamente (segno di Murphy). La formazione di calcoli nelle vie biliari poste all’interno del fegato provoca spesso pochi sintomi, ma può determinare danni irreversibili a carico della porzione di fegato interessata. Quando un calcolo ostruisce il dotto cistico o il coledoco, il blocco del deflusso della bile costituisce una condizione predisponente allo sviluppo di infezioni da parte di batteri. Si possono sviluppare in questo caso una colecistite o una colangite acuta. Entrambe si manifestano con un dolore violento e con febbre; nella colangite è spesso presente anche un ittero. Queste condizioni possono evolvere in maniera anche molto severa, fino a giungere allo shock settico. La presenza di calcoli nella colecisti, con il passaggio ricorrente di qualcuno di essi nel dotto cistico, può determinare inoltre una colecistite cronica, che si presenta solitamente in forma meno eclatante.

La pancreatite acuta di origine biliare si manifesta, in genere, con un dolore continuo in posizione centrale al di sotto dell’arcata costale, trasmesso posteriormente verso il dorso, accompagnato spesso dal vomito.

Il cancro della colecisti è spesso subdolo e si manifesta clinicamente (in genere con ittero e dolore) solo negli stadi più avanzati, quando il trattamento è decisamente più difficile.

Diagnosi

Per il suo carattere asintomatico, la diagnosi di colelitiasi è spesso occasionale durante un’ecografia, mentre quella di colica biliare viene in genere suggerita dal quadro clinico e confermata tramite esami del sangue ‒ in particolare dall’aumento di alcuni enzimi epatici come la fosfatasi alcalina, la gamma-glutamiltranspeptidasi (γGT) e la bilirubina, denominati tecnicamente indici di colestasi ‒ ed ecografia dell’addome superiore (in grado di identificare i calcoli e la dilatazione delle vie biliari, suggerendo la diagnosi di colecistite o colangite).

Per una valutazione più approfondita dell’albero biliare può essere eseguita una colangio-risonanza magnetica (colangio-RMN), esame grazie al quale si può visualizzare tutto l’albero biliare e definire con buona precisione la localizzazione dei calcoli (in particolare all’interno del dotto epatico o del coledoco).

Un esame decisamente più complesso, ma in grado di fornire una valutazione molto precisa delle vie biliari, è infine l’ecoendoscopia: questa consiste nell’esplorazione delle strutture adiacenti al tubo digerente tramite un’apposita sonda che, introdotta attraverso la bocca lungo l’esofago, consente di effettuare un’ecografia “dall’interno”.

Altri esami complementari, tra i quali alcuni esami del sangue (come l’emocromo e l’amilasi) e alcuni esami strumentali (come la tomografia computerizzata), consentono di identificare eventuali complicanze quali colecistite, colangite o pancreatite.

Terapia

Una colelitiasi che non abbia mai provocato sintomi non necessita di alcun trattamento specifico. L’assunzione di acido ursodesossicolico (in grado di ridurre il contenuto di colesterolo e di aumentare quello di sali biliari nella bile, rendendola più fluida) nel tentativo di sciogliere i calcoli si rivela spesso inefficace, salvo nei casi in cui i calcoli siano molto piccoli oppure composti di fango o sabbia biliare: in tali evenienze, soprattutto se il paziente è giovane, può essere utile seguire una terapia con acido ursodesossicolico, in grado di prevenire eventuali complicazioni serie come la pancreatite. La colica biliare tende di per sé a risolversi spontaneamente nel giro di qualche ora, ma richiede in genere una terapia di supporto che preveda l’assunzione di antidolorifici e antispastici e l’idratazione per via endovenosa.

Una pregressa colica biliare e la persistenza di calcoli nella colecisti rappresentano un’indicazione ad asportare chirurgicamente la colecisti stessa per prevenire eventuali coliche successive, suscettibili di complicanze più serie; questo intervento, denominato colecistectomia, può essere oggi eseguito agevolmente anche in laparoscopia.

I calcoli presenti nel dotto biliare o nel coledoco passano spesso spontaneamente nell’intestino. Qualora essi rimangano bloccati, possono venire rimossi tramite una metodica endoscopica denominata ERCP (dall’acronimo inglese per “colangiopancreatografia retrograda endoscopica”) che prevede l’asportazione di calcoli “dall’interno”, ossia mediante un apparecchio molto simile a quello che si usa per effettuare una comune gastroscopia. Nell’eventualità in cui insorgano complicazioni quali un risentimento del pancreas (pancreatite), o un’infiammazione delle vie biliari (colangite) o della cistifellea (colecistite), sono invece necessari il ricovero in ospedale e terapie antibiotiche e antisecretive per via endovenosa. [E.G.]