La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale ed è la più frequente malattia “demielinizzante”, come verrà spiegato più avanti.
L’esordio si verifica in individui di età compresa tra i 15 e 60 anni ed è più frequente nel pieno della vita produttiva, tra i 20 e 40 anni.
La sclerosi multipla ha un elevato peso sociale, in quanto rappresenta la principale causa di disabilità di origine neurologica nel giovane adulto e perdura per tutta la vita.
Nel mondo circa 3 milioni di individui ne sono affetti, ma i più colpiti sono la razza caucasica e il sesso femminile, con un rapporto donne/uomini di 2 a 1.
Alcune ricerche eseguite su gemelli suggeriscono l’esistenza di una predisposizione genetica: ne deriva che, benché la sclerosi multipla non sia una malattia trasmessa secondo le comuni caratteristiche di una malattia ereditaria (dette di tipo mendeliano), i parenti di primo grado di una persona affetta da SM hanno un rischio di sviluppare la malattia più elevato rispetto alla popolazione generale.
Cause
La sclerosi multipla è una malattia che viene provocata da un insieme di cause differenti di origine ambientali, genetiche e immunitarie, ed è stata anche formulata l’ipotesi di una possibile causa infettiva legata al virus del morbillo, della varicella, della parotite, ai coronarovirus, al virus di Ebstein-Barr ecc. Si è pensato che in un soggetto geneticamente predisposto un virus possa scatenare una reazione dell’organismo con interessamento delle strutture del sistema nervoso centrale, dove va a danneggiare la mielina, ossia quella sostanza biancastra a struttura multilamellare che avvolge i “fili” (assoni) delle cellule nervose (neuroni).
Questo danno provocato alla guaina mielinica, che riveste la funzione di un “isolante elettrico”, è responsabile di una riduzione della velocità di conduzione degli impulsi nervosi, con conseguente difetto della funzione nervosa a cui la fibra danneggiata è preposta.
Il sistema nervoso centrale è in grado, nelle fasi iniziali, di riparare almeno parzialmente il danno attraverso un processo detto di remielinizzazione, con conseguente recupero della funzione nervosa danneggiata. Con il protrarsi dell’attacco autoimmunitario contro la mielina, questo processo di remielinizzazione non è più in grado di riparare il danno, per cui alla demielinizzazione della fibra nervosa (assone) consegue la degenerazione della fibra nervosa che da tale mielina è avvolta: risultato finale è uno stato di disabilità permanente.
Le lesioni tipiche della malattia
La sclerosi multipla è caratterizzata dallo sviluppo di aree multiple di demielinizzazione (note come placche, da cui il vecchio nome di questa malattia: sclerosi a placche) di dimensioni che variano da pochi millimetri a diversi centimetri. Queste lesioni sono localizzate prevalentemente intorno ai ventricoli cerebrali ma può essere in realtà colpita la “sostanza bianca” in tutto il cervello, nel midollo spinale e può risultare interessato anche il nervo ottico.
Come si presenta la malattia
La sclerosi multipla si manifesta con una miriade di segni e sintomi che rappresentano la diversa espressione delle lesioni che si formano a livello del cervello, del midollo o del nervo ottico. In alcuni rari casi la malattia inizia senza dare alcun disturbo, per cui la si riscontra solo accidentalmente, in seguito all’esecuzione di una risonanza magnetica al cervello o al midollo effettuata per altre ragioni. In altri casi l’insorgenza è veloce, cioè il deficit raggiunge la gravità nell’arco di minuti o ore. La variabilità dei segni e dei sintomi, in termini di caratteristiche e di tempo di insorgenza è una delle peculiarità della sclerosi multipla. Nella maggior parte dei casi, al primo attacco fa seguito la scomparsa dei disturbi (remissione) e possono essere necessari mesi o anni dall’episodio iniziale prima della comparsa di nuovi sintomi o segni o della ricomparsa dei sintomi avvertiti dal paziente la prima volta.
Si parla di sclerosi multipla benigna in assenza di deficit neurologici a 15 anni dall’esordio della malattia; è invece una SM maligna quella il cui decorso è rapidamente progressivo con comparsa di una significativa disabilità o addirittura del decesso in un periodo di tempo relativamente breve. In un arco di tempo variabile, solitamente anni, la disabilità del paziente aumenta progressivamente con comparsa di varie combinazioni dei disturbi a carico della mobilità degli arti, della vista, dell’equilibrio, del linguaggio e così via. Una volta raggiunto lo stadio avanzato, generalmente il deterioramento procede in modo più lento. Alcuni pazienti, invece, peggiorano rapidamente entro 3-4 anni e in rari casi il paziente può arrivare al decesso alcuni mesi dopo l’insorgenza (SM acuta). Può verificarsi anche una progressione lenta della malattia senza episodi di ricaduta, specialmente in età avanzata.
Diagnosi
Per confermare la presenza della sclerosi multipla i medici si avvalgono di varie tipologie di accertamenti.
Raccolta dei disturbi del paziente (anamnesi) ed esame obiettivo neurologico Servono a valutare i sintomi pregressi, quelli attuali e i segni presenti all’esame del soggetto e che possono far pensare a lesioni del sistema nervoso centrale.
Risonanza magnetica nucleare (RMN) di encefalo e midollo spinale La risonanza magnetica, in grado di evidenziare le lesioni demielinizzanti nell’encefalo e nel midollo spinale, è al momento l’esame strumentale più utilizzato per fare diagnosi di sclerosi multipla. Con questa metodica è possibile individuare lesioni anche piccole e spesso asintomatiche. Occorre, tuttavia, sottolineare che le alterazioni evidenziate dalla risonanza magnetica non sono proprio specifiche solo di questa malattia, per cui è importante la loro valutazione da parte nel neurologo rispetto agli altri elementi evidenziati. Le sedi tipiche interessate dalla malattia sono la sostanza bianca intorno ai ventricoli, la corona radiata e il corpo calloso. Attualmente la risonanza magnetica viene anche utilizzata per ipotizzare l’andamento della malattia nel tempo (valutazione prognostica) e per il controllo nel tempo delle lesioni, a seguito della terapia effettuata.
Risonanza magnetica T2: lesioni tipiche della SM
Isoelettrofocusing su liquor cerebrospinale L’analisi del liquido cerebrospinale (liquor) permette di evidenziare reperti compatibili con un’infiammazione del sistema nervoso centrale con alcuni reperti caratteristici. Il campione di liquor cerebrospinale si ottiene mediante una puntura lombare (rachicentesi) effettuata mediante inserimento di un ago cavo lungo e sottile tra due vertebre della colonna vertebrale lombare fino ad arrivare allo spazio ove circola il liquor. L’esame non è doloroso, a parte un effetto collaterale piuttosto comune che può comparire dopo l’esecuzione di questa manovra: il mal di testa, che peraltro facilmente regredisce mantenendo la posizione sdraiata per ventiquattr’ore e bevendo molta acqua.
I potenziali evocati Mediante questo esame strumentale si può identificare un rallentamento nella conduzione degli impulsi lungo le vie nervose causato dalla lesione alla mielina; risulta così impossibile individuare indirettamente la presenza di lesioni demielinizzanti che non danno disturbi ma possono essere comunque presenti a livello delle vie ottiche (potenziali evocati visivi) e delle vie sensitive (potenziali somato-sensoriali).
Cortisonici Vengono impiegati per il loro effetto antinfiammatorio e immunosoppressivo. La loro somministrazione per alcuni giorni sembra accelerare la risoluzione delle lesioni, pertanto un ciclo di questa terapia a dosi elevate, per brevi periodi, costituisce il trattamento standard della ricaduta di sclerosi multipla; tuttavia, questi farmaci non riducono la possibilità di andare incontro a ricadute né arrestano la progressione della malattia.
Immunomodulatori Sono farmaci preventivi diretti a ridurre la frequenza delle ricadute, a rallentare il decorso clinico e a ridurre il carico di lesioni della sostanza bianca cerebrale visibile alla risonanza magnetica. I farmaci più affermati sono: interferone β-1b, interferone β-1a, copolimero I o glatiramer acetato e il più recente natalizumab.
Immunosoppressori Bloccano globalmente la replicazione cellulare, rallentando la reazione del sistema immunitario. Queste sostanze sono azatioprina, metotrexate, mitoxantrone, ciclofosfamide e ciclosporina A. Gli immunosoppressori, poiché possono avere effetti tossici, sono riservati a casi di sclerosi multipla con progressione rapida che non rispondono in modo sufficiente a un farmaco immunomodulatore.