Proaritmia: l’evento avverso più pericoloso, in corso di terapia anti-aritmica, consiste nell’aggravamento delle aritmie pre-esistenti o nell’induzione di nuove. I medicinali che prolungano l’intervallo QT possono causare la torsione di punta, una tachicardia ventricolare polimorfa, associata con il prolungamento dell’intervallo QT. I dati disponibili dimostrano che il rischio di sviluppare una torsione di punta è associato con il prolungamento dell’intervallo QT e del QTc, la riduzione della frequenza cardiaca, storia di cardiomegalia o scompenso cardiaco, l’ipopotassiemia e l’ipomagnesiemia (ad es. come conseguenza dell’uso dei diuretici), le alte concentrazioni plasmatiche di medicinale (ad es. conseguente a sovradosaggio o ad insufficienza renale) e con interazioni del sotalolo con altri medicinali, come ad esempio anti-depressivi ed antiaritmici di Classe I che sono stati associati ad una torsione di punta. Le donne sembrano essere maggiormente a rischio di sviluppare una torsione di punta. Il dosaggio di Sotalolo Hexal deve essere incrementato con molta cautela nei pazienti con intervallo QT prolungato. Un controllo elettrocardiografico eseguito subito prima o immediatamente dopo l’episodio rivela, generalmente, un incremento significativo dell’intervallo QT e QTc. La torsione di punta è un evento dose-dipendente che di solito si verifica subito dopo aver iniziato la terapia o in seguito ad un incremento della dose e che termina spontaneamente nella maggior parte dei pazienti. Sebbene nella maggior parte dei casi di torsione di punta siano autolimitantisi, possono essere associati a sintomi (es. sincope) e possono evolvere in fibrillazione ventricolare. Nel corso di studi clinici, il 4,3% dei 3257 pazienti con aritmie trattati hanno mostrato una nuova aritmia ventricolare o il peggioramento di una pre-esistente, compresa la tachicardia ventricolare sostenuta (circa l’1%) e la torsione di punta (2,4%). In più, in circa l’1% dei pazienti, le morti sono state considerate come possibilmente correlate al medicinale. Negli altri pazienti con aritmie ventricolari e sopraventricolari meno gravi, l’incidenza di torsione di punta è stata rispettivamente dell’1% e del 1,4%. Le proaritmie gravi, inclusa la torsione di punta, si sono mostrate dose-dipendenti, come sottoindicato: Incidenza percentuale di proaritmie gravi per dosaggio in pazienti con tachicardia/fibrillazione ventricolare §.

Dose/die	Incidenza (%)	Pazienti (n)
1-80	0	(0/72)
81-160	0,5	(4/838)
161-320	1,8	(17/960)
321-480	4,5	(21/471)
481-640	4,6	(15/327)
>640	6,8	(7/103)
§ Torsione di punta o nuova TV/FV sostenuta

Altri fattori di rischio per le torsioni di punta sono l’eccessivo prolungamento del QTc e una storia pregressa di cardiomegalia o scompenso cardiaco. Pazienti con scompenso cardiaco e tachicardia ventricolare sostenuta sono a più alto rischio per eventi proaritmici (7%).Eventi proaritmici possono verificarsi non solo durante la fase iniziale della terapia, ma anche dopo ogni incremento posologico, generalmente entro 7 giorni dall’inizio o dall’incremento. Un incremento graduale e prudente del dosaggio, partendo da 80 mg BID o dal dosaggio individuato per ciascun singolo paziente sulla base della risposta terapeutica e della dose tollerata, riduce il rischio di proaritmia (vedere paragrafo 4.2.). Pertanto, Sotalolo Hexal dovrebbe essere somministrato con cautela se il tratto QTc è maggiore di 500 msec durante il trattamento; nel caso in cui l’intervallo QTc sia maggiore di 550 msec, deve essere attentamente valutato se ridurre la dose o sospendere la terapia. A causa della genesi multifattoriale della torsione di punta bisognerebbe comunque fare attenzione, indipendentemente dalla durata dell’intervallo QTc. Interruzione improvvisa del trattamento: occasionalmente, in seguito all’interruzione della terapia beta-bloccante è stata osservata una ipersensibilità alle catecolamine così come occasionalmente sono stati segnalati casi di aggravamento della sintomatologia anginosa, aritmie e raramente infarto del miocardio. Pertanto è opportuno, in particolare in pazienti con cardiopatia ischemica, monitorare attentamente il paziente quando si interrompe la terapia con Sotalolo Hexal somministrato cronicamente. Se possibile, il dosaggio andrebbe gradualmente ridotto in un periodo di 1-2 settimane. Dal momento che la cardiopatia ischemica è patologia di frequente riscontro e talvolta non viene diagnosticata, si può verificare che una brusca interruzione della terapia con Sotalolo Hexal possa rivelare una latente insufficienza coronarica. Insufficienza cardiaca: il beta-bloccante può deprimere ulteriormente la contrattilità miocardica ed indurre un peggioramento dell’insufficienza cardiaca. Si consiglia di prestare attenzione quando si inizia la terapia in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra adeguatamente controllata dalla terapia (es.: ACE-inibitori, diuretici, digitale); in tal caso è opportuno somministrare una dose iniziale bassa di Sotalolo Hexal ed incrementare il dosaggio gradualmente. Post Infarto recente: in pazienti post-infartuati, con disfunzione ventricolare sinistra, devono essere attentamente valutati i rischi ed i benefici connessi con la somministrazione di sotalolo. All’inizio della terapia e nel corso della stessa sono di particolare importanza un attento monitoraggio e l’aumento graduale del dosaggio. I risultati negativi osservati negli studi clinici condotti con medicinali anti-aritmici (ad esempio apparente eccesso della mortalità) suggeriscono che Sotalolo Hexal non dovrebbe essere somministrato nei pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40% che non siano affetti da aritmie ventricolari severe. In un grande studio clinico controllato in pazienti con infarto recente del miocardio senza insufficienza cardiaca, con o senza aritmie ventricolari, l’impiego di sotalolo è stato associato ad una riduzione non statisticamente significativa della mortalità in confronto al placebo (18%). In questo studio sul post infarto a dose fissa di 320 mg Q.D. e in un ulteriore piccolo studio randomizzato su pazienti post-infartuati con LVEF ≤ 40% trattati ad alte dosi (640 mg/die), ci sono stati indizi di un eccesso di morti improvvise precoci. Disturbi elettrolitici: Sotalolo Hexal non dovrebbe essere usato in pazienti con ipopotassiemia o ipomagnesiemia, senza aver corretto tali alterazioni. Queste condizioni possono ulteriormente prolungare la durata del tratto QT ed aumentare il rischio di torsione di punta. Particolare attenzione dovrebbe essere riservata al bilancio idro-elettrolitico ed all’equilibrio acido-basico nei pazienti con diarrea grave o prolungata o nei pazienti sottoposti a trattamento che faciliti l’eliminazione urinaria di magnesio e/o potassio. Alterazioni dell’elettrocardiogramma: prolungamenti eccessivi dell’intervallo QT (> 550 msec) possono essere un segno di tossicità e devono essere evitati. Negli studi clinici condotti in pazienti aritmici trattati con Sotalolo Hexal è stata osservata una bradicardia sinusale (frequenza cardiaca < 50 bpm) nel 13% dei casi. Tale condizione, di per sè, aumenta il rischio della torsione di punta. Disturbi della conduzione a livello del nodo del seno (pausa, arresto e disfunzione sinusale) sono stati evidenziati in meno dell’1% dei pazienti. L’incidenza del blocco atrio-ventricolare di II e III grado è risultata approssimativamente dell’1%. Anafilassi: pazienti con storia di allergia possono avere reazioni allergiche più severe in corso di terapia con beta-bloccanti. Inoltre, tali pazienti possono non rispondere adeguatamente alle dosi di adrenalina impiegate usualmente come terapia anti-allergica. Anestesia: nel corso di interventi chirurgici condotti con anestetici miocardio-depressivi (es.: ciclopropano, tricloroetilene) è necessario somministrare i medicinali beta-bloccanti con cautela. Diabete mellito: in pazienti con diabete mellito (specialmente se non ben compensato) o con pregressi episodi di ipoglicemia spontanea, Sotalolo Hexal dovrebbe essere somministrato con attenzione poiché i beta-bloccanti possono mascherare alcuni importanti segni premonitori di ipoglicemia (es.: tachicardia). Tireotossicosi: il beta-bloccante può mascherare alcuni segni clinici (es.: tachicardia) di ipertiroidismo. Pazienti con sospetto ipertiroidismo dovrebbero evitare brusche interruzioni della terapia, che possono essere seguite da un peggioramento della sintomatologia, inclusa tempesta tireotossica. Disfunzione epatica: i pazienti con alterazione della funzionalità epatica non mostrano riduzioni nell’eliminazione del Sotalolo Hexal, dal momento che il medicinale non è soggetto al fenomeno del metabolismo da primo passaggio. Disfunzione renale: Sotalolo Hexal è eliminato principalmente per via renale, attraverso filtrazione glomerulare e, in minima parte, per secrezione tubulare. Esiste una correlazione diretta tra la funzione renale, valutata in base alla creatinina sierica e/o alla clearance della creatinina e l’emivita di eliminazione del Sotalolo Hexal. Per gli adattamenti posologici da adottare in corso di disfunzione renale si rimanda al paragrafo 4.2. Psoriasi: è stato, raramente, riportato che i beta-bloccanti hanno indotto un peggioramento dei sintomi di Psoriasis Vulgaris. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.