RAMIPRIL ID KRK 14CPR 2,5+12,5 -Avvertenze e precauzioni

Popolazioni particolari Gravidanza: la terapia con ACE-inibitori, come il ramipril, o con gli Antagonisti del Recettore dell’Angiotensina II (AIIRAs) non deve essere iniziata durante la gravidanza. A meno che non sia considerata essenziale una terapia con ACE inibitori/AIIRAs, per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). - Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione Pazienti con iper-attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone I pazienti con iper-attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all’inibizione dell’ACE, specialmente quando l’ACE-inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un’attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed è necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione, per esempio in: - Pazienti con ipertensione grave. - Pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata. - Pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all’afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (ad es. stenosi valvolare aortica o mitralica). - Pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale con secondo rene funzionante. - Pazienti in cui è presente o può svilupparsi deplezione di fluidi o di sali (inclusi i pazienti in trattamento con diuretici). - Pazienti con cirrosi epatica e/o ascite. - Pazienti che si sottopongono ad interventi chirurgici importanti o anestesia con farmaci che causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la deplezione dei sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia, nei pazienti con insufficienza cardiaca, tale azione correttiva deve essere attentamente valutata rispetto al rischio di un sovraccarico). Chirurgia Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina come il ramipril un giorno prima dell’intervento chirurgico. Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta La fase iniziale del trattamento richiede un attento controllo medico. - Iperaldosteronismo primario L’associazione ramipril + idroclorotiazide non rappresenta un trattamento di scelta per l’iperaldosteronismo primario. Se ramipril + idroclorotiazide viene usato in un paziente con iperaldosteronismo primario, è richiesto di monitorare attentamente il livello di potassio nel plasma. Anziani Vedere paragrafo 4.2. - Pazienti con malattie epatiche I disturbi elettrolitici dovuti alla terapia con un diuretico incluso idroclorotiazide può causare encefalopatia epatica nei pazienti con malattie del fegato. Monitoraggio della funzione renale La funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento, e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienti con insufficienza renale è richiesto un monitoraggio particolarmente attento (vedere paragrafo 4.2). C’è il rischio di un danno della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene o con malattie renovascolari inclusi quei pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale. Danno renale Nei pazienti con danno renale, i tiazidici possono precipitare in urea. Effetti cumulativi del principio attivo possono svilupparsi nei pazienti con funzionalità renale compromessa. Se l’insufficienza renale progressiva diventa evidente, come indicato da un aumento di azoto non proteico, è necessaria un’attenta rivalutazione della terapia, con considerazione della sospensione della terapia diuretica (vedere paragrafo 4.3). Bilancio elettrolitico Come per qualsiasi paziente in trattamento con diuretici, deve essere effettuato ad intervalli appropriati il controllo periodico degli elettroliti sierici. I tiazidici, compreso l’idroclorotiazide, possono causare uno squilibrio idro-elettrolitico (ipopotassiemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). Anche se l’ipopotassiemia può svilupparsi con l’uso dei diuretici tiazidici, la terapia concomitante con ramipril può ridurre l’ipopotassiemia indotta dal diuretico. Il rischio di ipopotassiemia è maggiore in pazienti con cirrosi epatica, in pazienti con esperienza di diuresi rapida, in pazienti che ricevono elettroliti inadeguati e in pazienti in trattamento concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). La prima misurazione dei livelli di potassio plasmatico deve essere effettuato durante la prima settimana dall’inizio del trattamento. È necessario un adattamento, se vengono rilevati bassi livelli di potassio. Può verificarsi iponatriemia da diluizione. La riduzione dei livelli di sodio può essere inizialmente asintomatica e sono quindi essenziali test regolari. I test dovrebbero essere più frequenti nei pazienti anziani e cirrotici. I tiazidici hanno mostrato di aumentare l’escrezione urinaria di magnesio, che può provocare ipomagnesiemia. Monitoraggio elettrolitico: iperpotassiemia In alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso Ramipril e Idroclorotiazide Krka, è stata osservata iperpotassiemia. I pazienti a rischio di iperpotassiemia includono quelli con insufficienza renale, di età (superiore a 70 anni), con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che aumentano il livello plasmatico del potassio o quelli che assumono altri principi attivi associati ad un aumento sierico del potassio (per es. eparina, co-trimossazolo anche noto come trimetoprim/sulfametossazolo) o che presentano condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto o acidosi metabolica. Se l’uso di una delle sopra citate sostanze è ritenuto necessario, si raccomanda un regolare monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Monitoraggio elettrolitico:iponatriemia È stata osservata sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH) e la successiva iponatriemia in alcuni pazienti trattati con ramipril. È raccomandato di monitorare regolarmente i livelli di sodio nel siero negli anziani e in altri pazienti a rischio di iponatriemia. Encefalopatia epatica I disturbi elettrolitici dovuti ad una terapia con diuretici, incluso idroclorotiazide, può determinare encefalopatia epatica nei pazienti con malattie del fegato. Il trattamento deve essere immediatamente interrotto in caso di encefalopatia epatica. Ipercalcemia L’idroclorotiazide stimola il riassorbimento del calcio renale e può determinare ipercalcemia. Questo può interferire con i test per la funzionalità della paratiroide. Angioedema Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE-inibitori, incluso il ramipril (vedere paragrafo 4.8). Questo rischio può aumentare nei pazienti che assumono farmaci concomitanti, quali inibitori di mTOR (bersaglio della rapamicina nei mammiferi) (per es. temsirolimus, everolimus, sirolimus o vildagliptin) (vedere paragrafo 4.5). In caso di angioedema, Ramipril e Idroclorotiazide Krka deve essere interrotto. Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori, incluso Ramipril e Idroclorotiazide Krka, è stato riportato angioedema intestinale (vedere paragrafo 4.8). Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito). I sintomi di angioedema intestinale scompaiono dopo l’interruzione dell’ACE inibitore. Reazioni anafilattiche durante terapie desensibilizzanti La probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono maggiori durante la terapia con ACE-inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di Ramipril e Idroclorotiazide Krka. Neutropenia/agranulocitosi Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, così come depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l’individuazione di una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalità renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (ad es. lupus eritematoso o sclerodermia) e in quelli trattati con medicinali che possono causare alterazioni del quadro ematico (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). Miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso L’idroclorotiazide, una solfonamide, può causare una reazioneidiosincratica, con conseguente miopia transitoria acuta e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi comprendono insorgenza acuta di riduzione dell’acuitàvisiva o dolore oculare e si verificano in genere entro poche ore fino a settimane dall’inizio del trattamento. Se non trattato il glaucoma acuto ad angolo chiuso può portare allaperdita permanente della vista. Il trattamento primario è quello di interrompere idroclorotiazide il più rapidamente possibile. Puòessere necessario considerare trattamenti medici o chirurgici tempestivi se la pressione intraoculare rimane incontrollata. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere una storia di sulfamidico e di allergia alla penicillina. Differenze etniche Gli ACE-inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Come altri ACE-inibitori, il ramipril può essere meno efficace nell’abbassare la pressione nelle popolazioni nere e rispetto a quelle di altre etnie, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di ipertensione a basso livello di renina nelle popolazioni nere ipertese. Atleti L’idroclorotiazide può produrre un risultato analitico positivo nei test anti-doping. Effetti metabolici ed endocrini I tiazidici possono interferire con la tolleranza al glucosio. Nei pazienti diabetici può essere richiesto un adattamento delle dosi di insulina o di ipoglicemizzanti orali. Durante la terapia con tiazidici può manifestarsi diabete mellito latente. L’aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi sono stati associati ad una terapia con diuretici tiazidici. Può verificarsi iperuricemiao può peggiorare la gottafranca in alcuni pazienti sottoposti a terapia con tiazidici. Tosse Con l’uso di ACE-inibitori, è stata riportata tosse. Solitamente, la tosse è non produttiva, persistente e si risolve con l’interruzione della terapia. La tosse da ACE-inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse. Altri Le reazioni di sensibilità possono verificarsi con o senza una storia di allergia o asma bronchiale. È stata riportata possibilità di esacerbazione o di attivazione del lupus eritematoso sistemico. Doppio blocco del Sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) È stato evidenziato che l’uso concomitante di ACE inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumentano il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e diminuzione della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta). Il doppio blocco del RAAS dovuto all’uso combinato di ACE inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia di doppio blocco è considerata assolutamente necessaria, questa deve eseguita solo sotto stretto controllo di uno specialista e soggetta a frequente attento monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE inibitori e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati in contemporanea nei pazienti con nefropatia diabetica.