MODERIBA 168CPR RIV 200MG FL -Avvertenze e precauzioni

Effetti psichiatrici e sul sistema nervoso centrale (SNC): Durante la terapia con ribavirina in associazione con peginterferone alfa–2a o interferone alfa–2a, e persino dopo l’interruzione del trattamento soprattutto durante il periodo di follow–up di 6 mesi, sono stati osservati in alcuni pazienti effetti gravi a carico del sistema nervoso centrale (SNC), in particolare depressione, ideazione di suicidio e tentativo di suicidio. Altri effetti a carico del sistema nervoso centrale (SNC), tra cui comportamento aggressivo (talvolta diretto contro gli altri, come l’ideazione omicida), disturbi bipolari, mania, confusione e alterazioni dello stato mentale sono stati osservati con gli interferoni alfa. I pazienti devono essere attentamente monitorati per qualsiasi segno o sintomo di disturbi psichiatrici. Se insorgono questi sintomi, la potenziale gravità di questi effetti indesiderati deve essere tenuta in considerazione dal medico prescrittore e deve essere considerata la necessità di un’adeguata gestione terapeutica. Se i sintomi psichiatrici persistono o peggiorano, o si identifica l’ideazione suicidaria, si raccomanda di interrompere la terapia con ribavirina e peginterferone alfa–2a o interferone alfa–2a, e di monitorare il paziente, con un intervento psichiatrico appropriato. Pazienti con gravi patologie psichiatriche in atto o pregresse: Se è ritenuto necessario nei pazienti con gravi patologie psichiatriche in atto o pregresse, il trattamento con ribavirina in associazione con peginterferone alfa–2a o interferone alfa–2a deve essere iniziato solo dopo aver effettuato un’ appropriata gestione diagnostica e terapeutica individualizzata della patologia psichiatrica. Fare riferimento al Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) del peginterferone alfa–2a o dell’interferone alfa–2a per ulteriori informazioni sulle avvertenze speciali e precauzioni per l’uso relative ad ognuno di questi medicinali. Tutti i pazienti inclusi negli studi sull’epatite C cronica sono stati sottoposti a una biopsia epatica prima dell’inclusione, ma in certi casi (cioè pazienti con genotipo 2 o 3), il trattamento può essere possibile senza la conferma istologica. Le attuali linee guida di trattamento devono essere consultate per verificare se sia necessaria una biopsia epatica prima di iniziare il trattamento. Nei pazienti con valori normali di alanina–aminotransferasi (ALT), la progressione della fibrosi si verifica in media ad una velocità più lenta rispetto ai pazienti con valori di ALT elevati. Questo deve essere considerato con altri fattori che influenzano la decisione di trattare o meno, quali genotipo HCV, età, manifestazioni extraepatiche, rischio di trasmissione, ecc. Rischio teratogeno: vedere paragrafo 4.6.Fertilità, gravidanza, e allattamento Prima dell’inizio del trattamento con ribavirina il medico deve informare in modo approfondito il paziente del rischio teratogeno della ribavirina, della necessità di una contraccezione efficace e continua, della possibilità che i metodi contraccettivi possano fallire e delle possibili conseguenze della gravidanza qualora si dovesse verificare durante il trattamento con ribavirina. Per il monitoraggio della gravidanza tramite test di laboratorio fare riferimento a Esami di laboratorio. Cancerogenicità: La ribavirina è mutagena in alcuni test di genotossicità in vivo e in vitro. Non è possibile escludere un potenziale effetto cancerogeno della ribavirina (vedere paragrafo 5.3). Emolisi e sistema cardiovascolare: Una riduzione dei livelli di emoglobina fino a < 10 g/dl è stata osservata fino al 15% dei pazienti trattati per 48 settimane con 1000/1200 mg di ribavirina in associazione con peginterferone alfa–2a e fino al 19% dei pazienti in associazione con interferone alfa–2a. Quando 800 mg di ribavirina sono stati associati a peginterferone alfa–2a per 24 settimane, il 3% di pazienti ha avuto una riduzione dei livelli di emoglobina fino a < 10 g/dl. Il rischio di sviluppare anemia è più elevato nella popolazione femminile. Sebbene la ribavirina non abbia effetti cardiovascolari diretti, l’anemia associata alla ribavirina può avere come conseguenza un deterioramento della funzionalità cardiaca, o un’esacerbazione dei sintomi di malattia coronarica, o entrambi. Di conseguenza, la ribavirina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con malattia cardiaca pre–esistente. Lo stato cardiaco deve essere valutato prima dell’inizio della terapia e monitorato clinicamente durante la terapia; se si verifica qualsiasi peggioramento, interrompere la terapia (vedere paragrafo 4.2). I pazienti con anamnesi di insufficienza cardiaca congestizia, infarto miocardico, e/o disturbi aritmici pregressi o in atto, devono essere strettamente monitorati. Si raccomanda di sottoporre ad un elettrocardiogramma i pazienti con pre–esistenti anomalie cardiache prima e durante il corso del trattamento. In genere le aritmie cardiache (soprattutto sopraventricolari) rispondono alla terapia convenzionale, ma possono richiedere l’interruzione della terapia. È stato riferito nella letteratura che la pancitopenia e la soppressione midollare si verificano entro 3–7 settimane dopo la somministrazione di ribavirina e peginterferone contemporaneamente ad azatioprina. Questa mielotossicità è risultata reversibile entro 4–6 settimane all’interruzione della terapia antivirale HCV e dell’azatioprina concomitante e non si è verificata nuovamente alla reintroduzione di uno dei due trattamenti in monoterapia (vedere paragrafo 4.5). L’uso dell’associazione di ribavirina e peginterferone alfa–2a nei pazienti affetti da epatite cronica C nei quali è fallito il trattamento precedente non è stato adeguatamente studiato nei pazienti che hanno interrotto la terapia precedente a causa di eventi avversi ematologici. I medici che prendono in considerazione il trattamento in questi pazienti devono valutare attentamente i rischi rispetto ai benefici del ri–trattamento. Ipersensibilità acuta: Se si sviluppa una reazione acuta di ipersensibilità (ad es. orticaria, angioedema, broncocostrizione, anafilassi), la ribavirina deve essere interrotta immediatamente e la terapia medica appropriata deve essere istituita. Le eruzioni cutanee transitorie non rendono necessaria l’interruzione del trattamento. Funzionalità epatica: Nei pazienti che sviluppano evidenza di scompenso epatico durante il trattamento, la ribavirina in associazione con peginterferone alfa–2a o interferone alfa–2a deve essere interrotta. Quando l’aumento dei livelli di alanina–aminotransferasi (ALT) è progressivo e clinicamente significativo, nonostante la riduzione della dose, o è accompagnato da un aumento della bilirubina diretta, la terapia deve essere interrotta. Compromissione renale: La farmacocinetica della ribavirina è alterata nei pazienti con disfunzione renale a causa della riduzione della clearance apparente in questi pazienti. Pertanto, si raccomanda di valutare la funzione renale di tutti i pazienti prima di iniziare la somministrazione di ribavirina, preferibilmente stimando la clearance della creatinina del paziente. Si osservano aumenti sostanziali delle concentrazioni plasmatiche della ribavirina al regime posologico raccomandato nei pazienti con creatininemia > 2 mg/dl o con clearance della creatinina < 50 mL/minuto. Sono disponibili dati insufficienti riguardanti la sicurezza, l’efficacia e la farmacocinetica della ribavirina in questi pazienti per supportare le raccomandazioni specifiche per le titolazioni della dose (vedere paragrafo 5.2). La terapia con ribavirina non deve essere iniziata (o continuata se la compromissione renale si verifica durante il trattamento) in questi pazienti, sia in emodialisi che non, a meno che non sia considerata essenziale. È necessaria estrema cautela. Le concentrazioni di emoglobina devono essere monitorate intensivamente durante il trattamento e devono essere adottate le necessarie misure correttive (vedere paragrafo 4.2). Alterazioni oculari: La ribavirina è utilizzata in associazione con gli interferoni alfa. In casi rari con la terapia di associazione con gli interferoni alfa, sono stati segnalati retinopatia, comprese emorragie retiniche, essudati cotonosi, papilloedema, neuropatia ottica e ostruzione dell’arteria o della vena retinica, che possono avere come conseguenza la perdita della vista. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a visita oculistica basale. Qualsiasi paziente che riferisce la diminuzione o la perdita della vista deve essere sottoposto a un esame oculare immediato e completo. I pazienti con disturbi oftalmologici pre–esistenti (ad es. retinopatia diabetica o ipertensiva) devono essere sottoposti a esami oftalmologici periodici durante la terapia di associazione con gli interferoni alfa. La terapia di associazione con gli interferoni alfa deve essere interrotta nei pazienti che sviluppano nuovi disturbi oftalmologici o peggioramento dei disturbi. Trapianto: La sicurezza e l’efficacia del trattamento con peginterferone–alfa–2a e ribavirina non sono state stabilite nei pazienti con trapianti di fegato e di altro tipo. Rigetti degli impianti di fegato e di rene sono stati segnalati con peginterferone–alfa–2a, in monoterapia o in associazione con ribavirina. Co–infezione da HIV/HCV: Fare riferimento ai rispettivi Riassunti delle caratteristiche del prodotto dei medicinali antiretrovirali che devono essere assunti contemporaneamente alla terapia per l’HCV, per la consapevolezza e la gestione delle tossicità specifiche di ciascun medicinale e il potenziale per le tossicità sovrapponibili con peginterferone alfa–2a con o senza la ribavirina. Nello studio NR15961, nei pazienti trattati contemporaneamente con la terapia con stavudina e interferone con o senza ribavirina, l’incidenza di pancreatite e/o acidosi lattica è risultata pari al 3% (12/398). Nei pazienti con epatite cronica C e co–infezione da HIV e che ricevono la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART, Highly Active Anti–Retroviral Therapy), può essere maggiore il rischio di effetti avversi gravi (ad es. acidosi lattica, neuropatia periferica, pancreatite). Nei pazienti coinfettati con cirrosi avanzata che ricevono la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) può essere anche maggiore il rischio di scompenso epatico e possibilmente di morte, se sono trattati con ribavirina in associazione con interferoni. Le variabili basali che possono essere associate allo scompenso epatico nei pazienti cirrotici coinfettati comprendono: aumento di bilirubina sierica, riduzione di emoglobina, aumento di fosfatasi alcalina o riduzione della conta piastrinica, e trattamento con didanosina (ddI). È perciò necessario esercitare cautela quando si aggiunge il peginterferone alfa–2a e la ribavirina alla terapia HAART (vedere paragrafo 4.5). L’uso concomitante di ribavirina e zidovudina non è raccomandato a causa di un aumento del rischio di anemia (vedere paragrafo 4.5). Durante il trattamento i pazienti coinfettati devono essere attentamente monitorati, per i segni e i sintomi di scompenso epatico (compresi asciti, encefalopatia, sanguinamento variceale, funzionalità sintetiche epatiche compromesse ad es. punteggio di Child–Pugh di 7 o superiore). Il punteggio di Child–Pugh può essere affetto da fattori correlati al trattamento (cioè iperbilirubinemia indiretta, diminuzione di albumina) e non necessariamente attribuibili allo scompenso epatico. Il trattamento con ribavirina in associazione con peginterferone alfa–2a o interferone alfa–2a deve essere interrotto immediatamente nei pazienti con scompenso epatico. La somministrazione concomitante di ribavirina e didanosina non è raccomandata a causa del rischio di tossicità mitocondriale (vedere paragrafo 4.5). Inoltre, la somministrazione concomitante di ribavirina e stavudina deve essere evitata per limitare il rischio di sovrapposizione di tossicità mitocondriale. Esami di laboratorio: Prima di iniziare la terapia, in tutti i pazienti devono essere eseguiti gli esami ematologici ed ematochimici standard (emocromo completo [CBC] con conta differenziale, conta piastrinica, elettroliti, glucosio, creatininemia, esami della funzionalità epatica, acido urico). Valori basali accettabili che possono essere considerati come una linea guida prima di iniziare la terapia con ribavirina in associazione con peginterferone alfa–2a o interferone alfa–2a: Emoglobina ≥ 12 g/dl (femmine); ≥ 13 g/dl (maschi) Piastrine ≥ 90.000/mm³ Conta dei neutrofili ≥ 1.500/mm³ Nei pazienti con co–infezione da HIV–HCV, sono disponibili dati limitati sull’efficacia e sulla sicurezza in soggetti con conte dei CD4 inferiori a 200 cellule/mcL. Cautela è pertanto necessaria nel trattamento dei pazienti con una bassa conta dei CD4. Le valutazioni di laboratorio devono essere eseguite alla 2 ^a e alla 4 ^a settimana di terapia, e in seguito periodicamente nel modo clinicamente appropriato. Per le donne in età fertile: le pazienti devono essere sottoposte ad un test di gravidanza di routine effettuato ogni mese durante il trattamento e nei 4 mesi successivi. Le partner femminili dei pazienti di sesso maschile devono essere sottoposte ad un test di gravidanza di routine effettuato ogni mese durante il trattamento e nei 7 mesi successivi. L’acido urico può aumentare con la ribavirina a causa dell’emolisi e pertanto i pazienti predisposti devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di gotta. Disturbi dentali e periodontali: Disturbi dentali e periodontali, che possono portare alla perdita dei denti, sono stati segnalati in pazienti trattati con l’associazione di ribavirina e peginterferone alfa–2a. Inoltre, durante il trattamento a lungo termine con l’associazione di ribavirina e peginterferone alfa–2a, la secchezza della bocca potrebbe avere un effetto dannoso sui denti e sulle membrane mucose orali. I pazienti devono lavare i denti accuratamente due volte al giorno e sottoporsi a regolari visite dentistiche. Inoltre, alcuni pazienti possono essere affetti dal vomito. Se si verifica questa reazione, si deve consigliare ai pazienti di sciacquare accuratamente la bocca dopo il vomito. Lattosio: Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio–galattosio, non devono assumere questo medicinale.