ENALAPRIL ID AUR 14CPR 20+12,5 -Avvertenze e precauzioni

Enalapril maleato-idroclorotiazide Ipotensione e squilibrio elettrolitico Raramente è stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi in terapia con Enalapril e Idroclorotiazide Aurobindo, l’ipotensione sintomatica è più probabile che si verifichi se il paziente è volume depleto, ad esempio coloro che sono trattati con diuretici, pazienti a dieta iposodica, pazienti emodializzati, pazienti affetti da diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In tali pazienti deve essere eseguita ad intervalli appropriati la determinazione regolare degli elettroliti sierici. Si deve prestare particolare attenzione in pazienti con cardiopatia ischemica o con un’affezione cerebrovascolare, in cui un’eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. In pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, è stata osservata ipotensione sintomatica. Ciò è più probabile che accada in quei pazienti con gradi più severi di insufficienza cardiaca, come rispecchiato dall’uso di alte dosi di diuretici dell’ansa, dall’iponatremia o dalla compromissione renale funzionale. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico ed i pazienti debbono essere seguiti attentamente ogni volta che la dose di enalapril o del diuretico viene aggiustata. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non è una controindicazione ad ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficoltà una volta che la pressione arteriosa è riaumentata dopo l’espansione della volemia. Il trattamento con enalapril può dar luogo, in alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, ad un ulteriore abbassamento pressorio. Tale effetto è previsto ed in genere non è necessario sospendere il trattamento. Se l’ipotensione diventa sintomatica, si rende necessaria una riduzione del dosaggio e/o l’interruzione del diuretico e/o di enalapril. Compromissione della funzione renale Enalapril e Idroclorotiazide Aurobindo non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 80 ml/min e > 30 ml/min) fino a quando la titolazione dell’enalapril non mostri la necessità della dose presente in questa formulazione (vedere paragrafo 4.2). Il dosaggio iniziale di enalapril deve essere calibrato alla clearance della creatinina del paziente (vedere paragrafo 4.2) ed in seguito in funzione della risposta del paziente al trattamento. Il monitoraggio routinario del potassio e della creatinina fanno parte della normale gestione medica di questi pazienti. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell’urea ematica e della creatinina quando l’enalapril è stato somministrato in concomitanza ad un diuretico (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego - Enalapril maleato - Compromissione della funzione renale; - Idroclorotiazide - Compromissione della funzione renale nel paragrafo 4.4). Se ciò accade, la terapia con Enalapril e Idroclorotiazide Aurobindo deve essere interrotta. Questa circostanza può chiamare in causa la possibilità di una stenosi dell’arteria renale di base (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego - Enalapril maleato - Ipertensione renovascolare nel paragrafo 4.4). L’uso di Enalapril e Idroclorotiazide Aurobindo in combinazione con aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o danno renale (clearance della creatinina < 60 ml/min/1.73 m²) (vedere paragrafo 4.3). Iperpotassiemia L’associazione di enalapril e un diuretico a basso dosaggio non può escludere la possibilità che si sviluppi iperpotassiemia (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego - Enalapril maleato âE.“ Iperpotassiemia nel paragrafo 4.4). Ipersensibilità/Angioedema Uso concomitante di inibitori di mTOR (ad es., sirolimus, everolimus, temsirolimus). I pazienti che assumono una terapia concomitante con inibitori di mTOR (ad es. sirolimus, everolimus, temsirolimus) possono essere esposti a un rischio maggiore di angioedema (ad es. gonfiore delle vie aeree o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) (vedere paragrafo 4.5). Litio Generalmente l’associazione di litio con enalapril e agenti diuretici non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Lattosio Enalapril e Idroclorotiazide Aurobindo contiene meno di 200 mg di lattosio per compressa. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale. Enalapril maleato Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica Come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitori devono essere usati con cautela in pazienti con ostruzione a livello valvolare e del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e deve essere evitato in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamica significativa. Compromissione della funzione renale L’insufficienza renale è stata riportata in associazione con l’enalapril e si è verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o patologia renale di base, inclusa la stenosi dell’arteria renale. Se riconosciuta precocemente ed adeguatamente trattata, l’insufficienza renale associata alla terapia con enalapril è usualmente reversibile (vedere paragrafo 4.2 e Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego - Enalapril maleato-idroclorotiazide - Compromissione della funzione renale; - Idroclorotiazide - Compromissione della funzione renale nel paragrafo 4.4).Ipertensione renovascolare In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria dell’unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c’è un rischio aumentato di ipotensione ed insufficienza renale. La perdita di funzione renale può avere luogo anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti la terapia deve essere iniziata sotto la stretta sorveglianza medica con basse dosi, attenta titolazione e monitoraggio della funzione renale. Trapianto di rene Non vi è esperienza clinica riguardante la somministrazione di enalapril in pazienti con trapianto di rene recente. Il trattamento con enalapril non è pertanto raccomandato. Pazienti in emodialisi L’uso di enalapril non è indicato in pazienti che richiedono la dialisi per l’insufficienza renale. Sono state riportate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (ad es. AN 69^®) e trattati allo stesso tempo con un ACE-inibitore. Per tali pazienti si deve prendere in considerazione l’uso di un diverso tipo di membrana dialitica o una classe differente di agenti antiipertensivi. Insufficienza epatica Raramente gli ACE-inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non è noto. I pazienti che assumono ACE-inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l’ACE-inibitore ed essere sottoposti ad adeguato follow-up medico (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego - Idroclorotiazide - Epatopatia). Neutropenia/agranulocitosi In pazienti trattati con ACE-inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Nei pazienti con funzione renale normale e privi di complicazioni, la neutropenia si verifica raramente. L’enalapril deve essere utilizzato con estrema cautela in pazienti con patologie del collagene a livello vascolare, terapia immunosoppressiva, trattamenti con allopurinolo o procainamide o una associazione di queste complicazioni, specie se vi è una preesistente compromissione della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni serie che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. In caso di utilizzazione di enalapril in questi pazienti si consiglia il monitoraggio periodico dei leucociti ed i pazienti devono essere istruiti a riportare qualsiasi segno di infezione. Iperpotassiemia In alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso enalapril, sono stati osservati aumenti del potassio sierico. I fattori di rischio per lo sviluppo dell’iperpotassiemia comprendono l’insufficienza renale, il peggioramento della funzione renale, l’età (> 70 anni), il diabete mellito, gli eventi che sopraggiungono in particolare la disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e l’uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (quali spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; od i pazienti che assumono altri farmaci associati con aumenti di potassio sierico (per es. eparina, cotrimossazolo noto anche cometrimetoprim/sulfametossazolo). L’utilizzo di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, o sostituti del sale contenenti potassio, in particolare in pazienti con funzione renale compromessa, può provocare un significativo aumento del potassio sierico. L’iperpotassiemia può causare aritmie gravi, talvolta fatali. Se si ritiene adeguato l’uso concomitante di enalapril e uno qualsiasi dei farmaci suddetti, questi devono essere usati con cautela e con frequente monitoraggio del potassio sierico (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego - Enalapril maleato-idroclorotiazide - Iperpotassiemia; - Idroclorotiazide - Effetti metabolici ed endocrini nel paragrafo 4.4 e nel paragrafo 4.5). Pazienti diabetici I pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, che iniziano la terapia con un ACE-inibitore, devono essere avvisati di monitorare attentamente la glicema, soprattutto durante il primo mese di uso concomitante (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego - Idroclorotiazide - Effetti metabolici ed endocrini). Ipersensibilità/edema angioneurotico Edema angioneurotico del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe è stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, incluso l’enalapril. Questo può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, Enalapril e Idroclorotiazide Aurobindo deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Anche nei casi in cui si manifesta solo edema a carico della lingua, senza sofferenza respiratoria, i pazienti possono richiedere una osservazione prolungata poiché il trattamento con corticosteroidi ed antistaminici può non essere sufficiente. Molto raramente sono stati segnalati casi di decesso dovuti ad angioedema associato ad edema laringeo o edema della glottide. È probabile che i pazienti con coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe vadano incontro ad ostruzione delle vie aeree, specialmente in caso di anamnesi positiva per chirurgia delle vie aeree. Qualora siano interessate lingua, glottide o laringe, ed è probabile che si verifichi un’ostruzione delle vie aeree, deve essere prontamente somministrata una appropriata terapia come adrenalina 1:1000 sottocute (da 0,3 a 0,5 ml) e/o deve essere assicurato il mantenimento della pervietà delle vie aeree. È stato riportato che pazienti di razza nera che ricevono ACE-inibitori, rispetto a quelli non di razza nera, hanno una incidenza più elevata di angioedema. Tuttavia in generale, sembra che i pazienti di razza nera presentino un maggior rischio di angioedema. Pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE-inibitori possono essere maggiormente a rischio di angioedema durante il trattamento con un ACE-inibitore (vedere anche paragrafo 4.3). Reazioni anafilattoidi durante desensibilizzazione agli imenotteri Raramente, pazienti in terapia con ACE-inibitori hanno riportato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita, durante desensibilizzazione con veleno di imenotteri. Queste reazioni sono state evitate interrompendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitori prima di ogni desensibilizzazione. Reazioni anafilattoidi in corso di aferesi LDL Raramente, alcuni pazienti in terapia con ACE-inibitori, sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran-solfato, hanno sviluppato reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Tali reazioni sono state evitate con la temporanea interruzione della terapia con ACE-inibitori prima di ogni seduta di aferesi. Tosse Con l’impiego degli ACE-inibitori è stata riportata tosse. Caratteristicamente la tosse è non produttiva, persistente e si risolve con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale della tosse. Chirurgia/anestesia Nei pazienti sottoposti ad interventi di alta chirurgia o durante anestesia con agenti che provocano ipotensione, l’enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. L’ipotensione che si manifesta in questi casi può essere corretta mediante espansione della volemia(vedere paragrafo 4.5). Gravidanza La terapia con ACE-inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con ACE-inibitori. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Differenze etniche Come con altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, l’enalapril sembra essere meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nei neri che nei non-neri, possibilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina nella popolazione nera ipertesa. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Idroclorotiazide Compromissione della funzione renale I diuretici tiazidici possono non essere i diuretici appropriati per i pazienti con danno renale, e sono inefficaci a valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (ad es. insufficienza renale moderata o grave) (vedi paragrafo 4.2 e Avvertenze speciali e precauzioni di impiego - Enalapril maleato-idroclorotiazide - Compromissione della funzione renale; - Enalapril maleato - Compromissione della funzione renale nel paragrafo 4.4). Epatopatia I tiazidici devono essere impiegati con cautela nei pazienti con compromissione della funzione epatica o con malattia epatica progressiva, poiché lievi alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico possono causare coma epatico (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego - Enalapril maleato - Insufficienza epatica nel paragrafo 4.4). Effetti metabolici ed endocrini La terapia tiazidica può alterare la tolleranza al glucosio. Può, quindi, rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio degli agenti antidiabetici, compresa l’insulina (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego - Enalapril maleato - Pazienti diabetici nel paragrafo 4.4). Aumenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi possono essere associati alla terapia diuretica con tiazidi; tuttavia, al dosaggio di 12,5 mg di idroclorotiazide, gli effetti segnalati sono stati minimi o nulli. In aggiunta, in studi clinici con 6 mg di idroclorotiazide, non sono stati riportati effetti clinicamente significativi su glucosio, colesterolo, trigliceridi, sodio, magnesio e potassio. In alcuni pazienti il trattamento con tiazidi può precipitare un’iperuricemia e/o gotta. Questo effetto sull’iperuricemia appare essere correlato alla dose e non è clinicamente significativo alla dose di 6 mg di idroclorotiazide. L’enalapril può, in aggiunta, indurre un aumento dell’acido urico nelle urine e di conseguenza attenuare l’effetto iperuricemico dell’idroclorotiazide. Come per qualunque paziente che assuma una terapia diuretica, deve essere eseguita una determinazione periodica degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati. I tiazidici (incluso l’idroclorotiazide) possono provocare squilibrio idroelettrolitico (ipopotassiemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). I segni premonitori dello squilibrio idroelettrolitico sono xerostomia, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, crampi o dolore muscolare,affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastro-intestinali tipo nausea e vomito. Sebbene durante l’uso di diuretici tiazidici si possa sviluppare ipopotassiemia, la terapia concomitante con enalapril può ridurre l’ipopotassiemia indotta dai diuretici. Il rischio di ipopotassiemia è altissimo nei pazienti con cirrosi epatica, in pazienti con diuresi veloce, in pazienti con assunzione orale inadeguata di elettroliti e in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). In pazienti edematosi in condizioni climatiche di alta temperatura può verificarsi iponatremia. Il deficit di cloruri è normalmente lieve e non necessita solitamente di trattamento. I tiazidi possono diminuire l’escrezione urinaria di calcio e causare aumenti lievi e intermittenti della calcemia in assenza di disordini noti del metabolismo del calcio. Un’ipercalcemia marcata può svelare un iperparatiroidismo latente. La terapia con tiazidici deve essere sospesa prima che vengano effettuate le prove di funzionalità paratiroidea. I tiazidici hanno mostrato di aumentare l’escrezione urinaria del magnesio, che può dare luogo ad ipomagnesemia. Test anti-doping L’idroclorotiazide contenuto in questo medicinale può dare un risultato positivo alle analisi del test anti-doping.Ipersensibilità Nei pazienti in trattamento con tiazidi, si possono manifestare reazioni di ipersensibilità con o senza storia di allergia o asma bronchiale. Con l’uso dei tiazidi è stata osservata l’esacerbazione o l’attivazione del lupus eritematoso sistemico. Uso pediatrico Sicurezza ed efficacia nei bambini non sono state stabilite. L’uso del prodotto, pertanto, non è raccomandato in età pediatrica. Uso negli anziani In studi clinici l’efficacia e la tollerabilità dell’enalapril maleato e dell’idroclorotiazide, somministrati in concomitanza, sono state simili nei pazienti anziani e in quelli più giovani.