ALMARYTM IV 5F 150MG/15ML -Avvertenze e precauzioni
La somministrazione per via endovenosa deve essere interrotta una volta ottenuto il controllo dell’aritmia. Il passaggio alla somministrazione orale deve essere effettuato appena possibile. Effetti proaritmici Il trattamento con Almarytm deve avvenire in ospedale o sotto la supervisione di uno specialista per i pazienti con: - Tachicardia AV nodale reciprocante; aritmie associate alla sindrome di Wolff-Parkinson-White e nelle condizioni simili con vie di conduzione accessorie. - Fibrillazione atriale parossistica nei pazienti con sintomi disabilitanti. Almarytm ha mostrato di aumentare il rischio di mortalità post-infarto miocardico in pazienti con aritmia ventricolare asintomatica. Almarytm come altri aritmici, può provocare effetti pro-aritmici, cioè può provocare la comparsa di un tipo più grave di aritmia, aumentare la frequenza di una aritmia esistente o la gravità dei sintomi (vedere paragrafo 4.8). Almarytm deve essere usato con cautela nei pazienti con insorgenza acuta di fibrillazione atriale dopo chirurgia cardiaca. Il trattamento di pazienti con altre indicazioni deve sempre essere iniziato in ospedale. Il monitoraggio continuo dell’ECG è raccomandato in tutti i pazienti trattati con iniezione in bolo. Almarytm prolunga l’intervallo QT e allarga il complesso QRS del 12-20%. L’effetto sull’intervallo JT è insignificante. Una sindrome di Brugada può essere smascherata grazie alla terapia con Almarytm. Se durante il trattamento con Almarytm si sviluppano alterazioni dell’ECG che possono indicare la sindrome di Brugada, deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento. Compromissione epatica Poiché l’eliminazione della flecainide dal plasma può essere nettamente più lenta nei pazienti con insufficienza epatica significativa, Almarytm non deve essere usato in tali pazienti, a meno che i potenziali benefici superino i rischi. È raccomandato un monitoraggio dei livelli plasmatici. Compromissione renale Almarytm deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina ≤ 35 ml/min/1.73 m²) e il monitoraggio terapeutico è raccomandato. Anziani Il tasso di eliminazione di Almarytm dal plasma può essere ridotto negli anziani. Ciò deve essere tenuto in considerazione quando si effettua l’aggiustamento della dose. Popolazione pediatrica Almarytm non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 12 anni di età, in quanto vi sono evidenze insufficienti del suo uso in questa fascia di età. La grave bradicardia o la marcata ipotensione devono essere corrette prima di usare Almarytm. I latticini (latte, latte artificiale ed eventualmente lo yogurt) possono ridurre l'assorbimento della flecainide nei bambini e nei neonati. L’uso della flecainide non è autorizzato nei bambini di età inferiore ai 12 anni, comunque tossicità da flecainide è stata riportata durante il trattamento con Almarytm in bambini che hanno diminuito l’assunzione di latte e nei neonati che sono passati dall’allattamento con latte in polvere all’alimentazione con destrosio. Poiché la flecainide è un farmaco con un basso indice terapeutico si richiede cautela ed un monitoraggio attento quando il paziente passa da una formulazione ad un’altra. Per ulteriori avvertenze e precauzioni si rimanda al paragrafo 4.5. Fibrillazione atriale cronica L'IMPIEGO DI FLECAINIDE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA VA EVITATO, IN QUANTO NON SUFFICIENTEMENTE DOCUMENTATO. Effetto proaritmico Almarytm, come gli altri antiaritmici, può indurre una nuova aritmia o aggravarne una preesistente. Tale effetto proaritmico varia da un incremento nella frequenza di battiti ectopici ventricolari, allo sviluppo di una tachicardia ventricolare più grave, ad es. di una tachicardia più sostenuta o più resistente alla conversione al ritmo sinusale. Negli studi con flecainide impiegata come trattamento delle aritmie ventricolari il 75% degli eventi proaritmici furono tachiaritmie ventricolari nuove o aggravate, il rimanente furono incrementi nella frequenza di battiti ectopici ventricolari o nuove aritmie sopraventricolari. Considerando i pazienti trattati con flecainide per tachicardia ventricolare sostenuta, l'80% degli eventi proaritmici è comparso entro 14 giorni dall'inizio della terapia. Nei pazienti trattati per aritmia sopraventricolare gli eventi proaritmici furono riscontrati nel 4% e consistevano nell'aggravamento dell'aritmia sopraventricolare, o nella comparsa (nei pazienti con ischemia miocardica) di aritmia ventricolare. In pazienti con aritmie complesse spesso è difficile distinguere una variazione spontanea nel preesistente disordine individuale del ritmo da un peggioramento indotto dal farmaco; pertanto le conseguenti percentuali sono da considerarsi approssimative. Effetti proaritmici furono riferiti nel 7% di pazienti trattati con flecainide. La loro frequenza è risultata correlata alla dose ed alla preesistente patologia cardiaca. Fra i pazienti trattati con flecainide per via orale per tachicardia ventricolare sostenuta (che frequentemente presentavano anche insufficienza cardiaca, ridotta frazione d'eiezione, precedenti di infarto miocardico e/o episodi di arresto cardiaco), l'incidenza di eventi proaritmici fu del 13% quando la posologia fu iniziata a 200 mg/giorno con graduali aumenti senza superare i 300 mg/giorno nella maggior parte dei pazienti. In studi preliminari su pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta sottoposti a dose iniziale più elevata (400 mg/giorno) l'incidenza degli eventi proaritmici fu del 26% con evoluzione fatale in circa il 10% dei pazienti trattati; con dosi iniziali più basse, l'incidenza degli eventi proaritmici con evoluzione fatale diminuì allo 0,5%. E' quindi estremamente importante seguire lo schema posologico raccomandato. Insufficienza cardiaca Almarytm deve essere evitato nei pazienti con malattia cardiaca strutturale o anormale funzione ventricolare sinistra (vedere paragrafo 4.8). Almarytm ha un effetto inotropo negativo che può causare od aggravare un'insufficienza cardiaca congestizia, specialmente in pazienti affetti da cardiomiopatia, preesistente insufficienza cardiaca grave (classe NYHA funzionale III o IV) o ridotta frazione d'eiezione (meno del 30%). Nei pazienti con aritmie sopraventricolari durante il trattamento con la flecainide si osserva la comparsa o il peggioramento di insufficienza cardiaca nello 0,4% dei casi. L'insorgenza o l'aggravamento di insufficienza cardiaca congestizia, attribuibile alla terapia con flecainide, nei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta si è manifestata nel 6,3% circa dei casi. Attenzione particolare va rivolta al mantenimento della funzionalità cardiaca, comprendente l'ottimizzazione della terapia digitalica, diuretica od altre. Nei casi in cui l'insufficienza si era sviluppata od aggravata durante il trattamento con flecainide, il tempo d'insorgenza variò da poche ore a diversi mesi dopo l'inizio della terapia. Alcuni pazienti in cui si sia sviluppata una riduzione della funzionalità miocardica durante il trattamento con Almarytm possono continuare la terapia con aggiustamenti delle dosi di digitale o diuretici; altri possono richiedere la riduzione della posologia o l'interruzione della terapia con Almarytm. Se possibile, si raccomanda di controllare i livelli plasmatici di flecainide, che dovrebbero essere mantenuti al di sotto di 0,7-1,0 mcg/ml. Effetti sulla conduzione cardiaca Almarytm rallenta la conduzione cardiaca nella maggior parte dei pazienti, così da indurre aumenti, correlati alla dose, degli intervalli PR, QRS e Q-T. L'intervallo PR aumenta in media di circa il 25% (0,04 secondi) e fino al 118% in alcuni pazienti. Circa in un terzo di pazienti si può sviluppare un nuovo blocco cardiaco AV di primo grado (intervallo PR ≥ 0,20 secondi). Il complesso QRS aumenta in media di circa il 25% (0,02 secondi) e fino al 150% in alcuni pazienti. In molti pazienti si sviluppano complessi QRS di durata pari o superiore a 0,12 secondi. In uno studio, nel 4% dei pazienti si sviluppò un nuovo blocco di branca durante il trattamento con flecainide. Il grado di allungamento degli intervalli PR e QRS non è predittivo né dell'efficacia né dell'insorgenza di reazioni indesiderate cardiache. Negli studi clinici un aumento degli intervalli PR pari o superiore a 0,30 secondi o degli intervalli QRS pari o superiori a 0,18 secondi fu insolito. Qualora tali incrementi si manifestassero, si dovrebbe usare cautela e considerare possibili riduzioni della posologia. L'intervallo QT aumenta di circa l'8% ma la maggior parte di tale aumento (dal 60% al 90% circa) è dovuto all'aumento della durata del QRS. L'intervallo JT (QT meno QRS) aumenta solo del 4% in media. Un prolungamento significativo del JT si verifica in meno del 2% dei pazienti. E' stato riportato un caso di aritmia tipo "Torsione di punta" associato alla terapia con flecainide. Modifiche della conduzione clinicamente significative sono state osservate con le seguenti frequenze: disfunzione del nodo del seno come pausa sinusale, arresto sinusale e bradicardia sinusale (1,2%), blocco AV di secondo grado (0,5%) e blocco AV di terzo grado (0,4%). Per rendere minimi tali effetti (vedi paragrafo 4.2) si dovrebbe cercare di trattare il paziente con la dose efficace più bassa. Nel caso intervengano blocco AV di secondo grado o terzo grado o blocco di branca destro associato a emiblocco sinistro, la terapia con Almarytm va interrotta a meno che non vi sia un pacemaker" ventricolare impiantato o temporaneo per assicurare un adeguato ritmo ventricolare. Come per gli altri farmaci della Classe 1, sono stati segnalati casi di conduzione atrioventricolare 1:1 in pazienti trattati per flutter atriale, riferibili ad un rallentamento della frequenza atriale. I pazienti con fibrillazione atriale trattati con Almarytm possono manifestare anche un aumento paradosso della frequenza ventricolare. Il rischio di questa complicazione può essere diminuita mediante una terapia concomitante cronotropa negativa con digossina o betabloccanti. Malattia del nodo del seno Almarytm deve essere usato con estrema cautela nei pazienti affetti da malattia del nodo del seno poiché può indurre bradicardia sinusale, pausa od arresto sinusali. Effetti sulle soglie di stimolazione È noto che la flecainide può elevare le soglie di stimolazione endocardica, cioè può diminuire la sensibilità di stimolazione endocardica e sopprimere i ritmi di scappamento ventricolare. Questi effetti sono più marcati sulla soglia di stimolazione acuta rispetto a quella cronica e sono reversibili con la sospensione del farmaco. Almarytm deve quindi essere usato con cautela in tutti i pazienti con pacemaker permanente o con elettrodi di stimolazione temporanea, e non deve essere somministrato a pazienti con pacemaker a bassa soglia o pacemaker non programmabili, a meno che non si abbia a disposizione uno stimolatore cardiaco per una cardiostimolazione di emergenza. Nei pazienti portatori di pacemaker la soglia di stimolazione dovrebbe essere determinata prima di iniziare la terapia con Almarytm, di nuovo dopo una settimana di somministrazione e in seguito ad intervalli regolari di tempo. Generalmente le variazioni delle soglie rientrano nella gamma dei pacemaker pluriprogrammabili e, quando intervengano, il raddoppio o del voltaggio o dell'intensità dello stimolo è normalmente sufficiente per riottenere la cattura. Per alcuni pazienti è risultata difficile la defibrillazione. Nella maggior parte dei casi riportati i pazienti soffrivano di un disturbo cardiaco preesistente con un ingrossamento cardiaco, anamnesi di infarto del miocardio, cardiopatia arteriosclerotica e insufficienza cardiaca. Disturbi elettrolitici Disturbi elettrolitici, quali ipokaliemia o iperkaliemia, possono alterare gli effetti dei farmaci antiaritmici di Classe 1. Preesistenti disturbi dell'equilibrio potassico devono essere corretti prima della somministrazione di Almarytm (vedi paragrafo 4.5). Compromissione epatica Dal momento che l'eliminazione della flecainide dal plasma può essere consistentemente rallentata in pazienti con insufficienza epatica significativa, Almarytm non deve essere usato in tali pazienti a meno che i potenziali benefici non superino chiaramente i rischi. Se usato, è opportuno monitorare, all'inizio e durante la terapia, i livelli plasmatici (vedi monitoraggio dei livelli plasmatici). Eventuali incrementi del dosaggio andranno effettuati con molta cautela, tenendo presente che, in tali pazienti, il raggiungimento del plateau richiede più di 4 giorni.
