Sterilità

Con il termine sterilità (o infertilità) si indica l’incapacità di una coppia sessualmente attiva di concepire dopo rapporti sessuali ripetuti e non protetti, valutata in un periodo di un paio di anni circa.

La sterilità è una condizione che interessa in egual maniera tutti i Paesi del mondo, con oltre 80 milioni di coppie infertili. In Europa e negli Stati Uniti 1 coppia su 5 presenta questo problema, anche in considerazione della tendenza delle coppie a sposarsi e avere figli in età più avanzata; alla percentuale va inoltre aggiunto un numero non quantificabile di coppie che hanno figli in numero inferiore a quello desiderato.

Attualmente in Italia si formano circa 250-300 mila nuove coppie all’anno di cui, nell’arco di un paio di anni, circa il 15-20% scopre di avere problemi di fertilità e oltre la metà si rivolge a un centro specializzato per affrontare il problema; peraltro oltre la metà delle coppie che non riescono a concepire entro un anno di rapporti sessuali liberi alla fine ci riesce con o senza un trattamento specifico, che sia finalizzato a ridurre al minimo il tempo per concepire oppure a fornire alla coppia sterile l’opportunità di farlo.

Concepimento naturale

Perché il concepimento avvenga in maniera naturale occorre tenere conto di alcuni importanti presupposti. Prima di tutto, la donna deve essere in grado di ovulare e il suo apparato genitale deve essere integro per poter condurre a buon fine il concepimento e la successiva gravidanza; in particolare, risultano fondamentali ai fini del concepimento le caratteristiche del muco presente all’interno del canale cervicale (nel collo dell’utero), che deve garantire il passaggio e la sopravvivenza degli spermatozoi, e inoltre la pervietà e l’integrità di tube e cavità uterina, poiché le prime permettono il passaggio della cellula uovo nell’utero, mentre la seconda garantisce l’attecchimento della cellula uovo fecondata e la formazione dell’embrione.

Ovviamente, perché il concepimento vada a buon fine, anche l’uomo deve essere in grado di produrre spermatozoi vitali, mobili e in numero sufficiente a garantire la fecondazione dell’ovulo. Infine, la coppia deve avere rapporti liberi e non protetti anche nel periodo dell’ovulazione.

Cause

Qualsiasi elemento intervenga negativamente su uno o più dei fattori che sostengono la fertilità di coppia determina una riduzione o una perdità completa della possibilità di concepire un figlio. Le cause maschili di sterilità o infertilità (responsabili complessivamente di un terzo circa dei casi) sono rappresentate dalla mancanza o dall’insufficiente produzione di spermatozoi (azoospermia o oligospermia) e dalla mancata eiaculazione con spermatozoi potenzialmente fecondanti (aneiaculazione); tra le cause femminili (un terzo dei casi) rientrano invece l’occlusione bilaterale delle tube, la mancanza di ovulazione (anovularietà) per problemi funzionali dell’ovaio, nonché le malformazioni uterine.

Questi fattori possono causare sterilità di coppia, da soli o associati, mentre in una piccola percentuale di casi le cause che originano una condizione di sterilità non sono note.

L’età rappresenta un fattore molto importante, soprattutto nelle donne, poiché con l’avanzare dell’età la possibilità di concepire e di portare a termine la gravidanza diminuisce, mentre aumenta il rischio di complicanze.

Le donne di età superiore ai 35 anni hanno infine un tempo a disposizione inferiore rispetto alle donne più giovani per risolvere i problemi di sterilità prima di incorrere nella menopausa.

Cause maschili di infertilità Per essere fertile, un uomo deve poter immettere in vagina una quantità sufficiente di sperma contenente spermatozoi vitali e mobili, in grado di fecondare la cellula uovo femminile, ma sono svariate le condizioni che interferiscono con questo processo fisiologico rendendo meno fertile l’uomo. Le condizioni che aumentano la temperatura dei testicoli (dove vengono prodotti gli spermatozoi) possono ridurre il numero e la vitalità degli spermatozoi: tali condizioni comprendono l’esposizione a calore eccessivo (per esempio per motivi di lavoro), la presenza di un testicolo ritenuto in addome (criptorchidismo) già presente alla nascita o la presenza di vene varicose vicino ai testicoli (varicocele).

Possono abolire o ridurre il numero di spermatozoi anche alcune patologie ormonali che comportano un’eccessiva produzione di prolattina oppure una carenza di ormone tiroideo o di testosterone. Tra le altre condizioni negative in questo senso vi sono l’eccesso di alcol, l’abuso di stupefacenti, l’utilizzo di alcuni farmaci (antidepressivi, antitumorali, oppiacei, antipertensivi, antimalarici, antibiotici, antifungini ecc.).

Può capitare, infine, che il testicolo produca normalmente gli spermatozoi, ma nel processo di fuoriuscita al culmine dell’atto sessuale (eiaculazione) essi prendano una direzione anomala (eiaculazione retrograda) finendo quindi in vescica e non nel pene, condizione che si verifica con maggior frequenza negli uomini affetti da diabete o sottoposti a interventi chirurgici alla prostata.

Cause femminili di infertilità I principali fattori che nella donna condizionano negativamente la fertilità e la possibilità di concepire sono 3: problemi di ovulazione, di integrità dell’apparato genitale (tube e utero) e del muco cervicale.

I problemi di ovulazione sono frequenti, determinano il mancato o l’irregolare rilascio dalle ovaie delle cellule uovo e sono dovuti ad anomalie del sistema di controllo ormonale a loro volta determinate da disturbi a carico di ipotalamo, ipofisi, ghiandole surrenali, tiroide o agli organi genitali stessi. Possono inoltre essere in causa varie malattie, tra cui la sindrome dell’ovaio policistico, l’endometriosi, malattie della tiroide e delle ghiandole surrenali, il diabete, l’eccessiva attività sportiva, la perdita di peso, l’obesità e lo stress psicologico. Infine, condizione assai frequente nel determinare una disfunzione ovulatoria è l’irregolarità o l’assenza delle mestruazioni.

Un secondo fattore fondamentale per la capacità riproduttiva femminile è rappresentato dall’integrità dell’apparato genitale femminile. Molto importante è la pervietà delle tube, poiché esse permettono l’entrata in utero dell’ovulo: se le tube risultano ostruite (per cause funzionali o strutturali) si determina ovviamente un’impossibilità alla fecondazione dell’ovulo da parte dello spermatozoo, con conseguente sterilità. Le cause di ostruzione tubarica comprendono alcune infezioni (come la malattia infiammatoria pelvica), l’endometriosi, una peritonite (provocata per esempio da una grave appendicite acuta con perforazione) e gli interventi chirurgici pelvici. L’integrità dell’apparato genitale femminile può inoltre essere minata da problemi a carico dell’utero quali anomalie congenite dello stesso e della mucosa uterina (endometrio), fibromi, aderenze e interventi chirurgici endouterini (raschiamenti multipli).

Terzo e ultimo fattore che condiziona la fertilità femminile è rappresentato dal muco cervicale, normalmente presente nel collo dell’utero (la cervice uterina), sottilissimo passaggio situato tra la porzione inferiore dell’utero e la vagina. Nella fase che precede l’ovulazione, questo canale è chiuso e il muco è impermeabile al passaggio degli spermatozoi. Invece, appena prima dell’ovulazione, il muco diviene elastico e filamentoso, per effetto ormonale (aumento degli estrogeni) mentre il canale cervicale tende lievemente ad aprirsi. Queste importanti modifiche, che precedono e accompagnano l’ovulazione, sono fondamentali per favorire il passaggio degli spermatozoi eiaculati in vagina verso la cavità uterina. Se il muco non si modifica durante l’ovulazione e il canale cervicale non si dilata, il passaggio degli spermatozoi è pressoché impossibile e così l’eventuale fecondazione dell’ovulo.

Diagnosi

Quando una coppia si presenta dal medico per un problema di presunta sterilità, primo elemento fondamentale da indagare è la sua storia clinica, alla ricerca di fattori che potrebbero condizionare la capacità procreativa di uno o dell’altro partner; quindi, se possibile, occorre impostare una cura specifica.

Nel caso di sterilità da fattori maschili, è opportuno procedere a un esame dell’apparato genitale atto a individuare le possibili cause funzionali e organiche all’origine della riduzione della fertilità (per esempio varicocele, testicolo ritenuto, infezioni uretrali e prostatiche, infezioni testicolari), nonché segni di patologie ormonali e genetiche. Gli esami più frequentemente richiesti sono i dosaggi ormonali, ma principalmente l’esame del liquido seminale. Per questo accertamento l’uomo deve astenersi da rapporti per alcuni giorni (in media 4-5 giorni) prima dell’esame; la raccolta del liquido seminale avviene in una provetta sterile mediante masturbazione e non raccogliendolo, per esempio, da un profilattico dopo un normale rapporto sessuale. Si misura il volume dello sperma eiaculato, il colore e la consistenza; gli spermatozoi sono esaminati al microscopio per determinare l’eventuale presenza di alterazioni di numero, forma, dimensioni e movimento. Se il campione di sperma risulta alterato, è opportuno ripetere una seconda e una terza volta l’esame, per confermare la diagnosi. Se questa viene confermata si procede successivamente, se il medico lo ritiene opportuno, a eventuali approfondimenti.

Trattamento

Qualora il trattamento medico o chirurgico delle cause specifiche diagnosticate nella coppia non sia andato a buon fine e nel caso di infertilità dovuta alla presenza di spermatozoi normali ma scarsi di numero, è possibile ricorrere all’inseminazione artificiale, che consiste nella deposizione degli spermatozoi “attivati” (il termine preciso è capacitati) in utero, tramite una piccola siringa che viene inserita in vagina.

Per gli uomini che non producono spermatozoi, esiste la possibilità di inseminare l’ovulo della partner con il seme di un donatore (inseminazione eterologa, in Italia vietata per legge).

Quando, invece, ci si trova di fronte a un problema di sterilità della partner femminile, è fondamentale comprendere se la causa è una mancanza di ovulazione, un’alterazione dell’apparato genitale o una variazione del muco cervicale.

Come primo passo diagnostico, si chiede in genere alla donna di registrare quotidianamente la temperatura corporea, al mattino, appena sveglia, e di riportare i valori su una tabella nella quale vanno anche segnati eventuali altri fattori che possono condizionare la temperatura, come la febbre o l’esecuzione di un esercizio sportivo. Dall’osservazione del grafico di uno o più di mesi il medico può comprendere se la donna ha cicli ovulatori o no: infatti, nel caso di avvenuta ovulazione, è possibile osservare, nel grafico della temperatura, un aumento della stessa (dovuto all’incremento del progesterone che si verifica dopo un’ovulazione) che si mantiene costante fino alla comparsa del flusso mestruale.

Se non si osserva nulla di tutto ciò, allora il medico procede a ulteriori indagini, in genere con dosaggio ormonale (per indagare l’integrità del controllo ormonale dell’ovulazione) e un’ecografia transvaginale alla ricerca di eventuali problemi a carico dell’apparato genitale. Esami di seconda istanza, come l’isterosalpingografia, sono riservati a casi selezionati, in cui si sia identificato come fattore determinante la sterilità una causa tubarica (per esempio ostruzione delle tube).

Si parla di sterilità inspiegata quanto la causa della sterilità di coppia non è individuabile, condizione che sembra interessare il 10-15% dei casi di sterilità che afferiscono ai centri di procreazione assistita. Particolare importanza in questo ambito sembrano rivestire i cosiddetti fattori immunologici; recentemente è stata proposta una teoria per cui alcune molecole dello sperma (antigeni spermatici) potrebbero innescare una reazione immunitaria, responsabile della produzione di anticorpi diretti verso gli spermatozoi stessi e verso la cellula uovo; questa reazione determinerebbe ovviamente l’impossibilità alla produzione e alla fecondazione della cellula uovo. Finora, però, l’attendibilità di questa teoria non è stata dimostrata.

L’approccio al trattamento dell’infertilità Quando non sia stato possibile in alcuna maniera correggere le condizioni predisponenti o causanti la sterilità, è possibile ricorrere alle tecniche di fecondazione assistita (in Italia regolamentata con apposita legislazione), dicitura con cui si indicano tutte le tecniche che prevedono un qualunque grado di manipolazione dei gameti (spermatozoi e cellule uovo).

Il momento in cui la coppia deve essere sottoposta a un intervento di fecondazione assistita dipende dall’età della donna: se ha meno di 30 anni, è possibile attendere e procedere con più calma, mentre dopo i 35 anni, a causa del declino fisiologico della funzione ovarica legata alla produzione di cellule uovo, solitamente si preferisce intervenire con maggiore celerità.

Tutte le tecniche di fecondazione assistita prevedono di provocare un’ovulazione mediante farmaci, di verificare mediante ecografia lo sviluppo del follicolo da cui si avrà la fuoriuscita dell’ovulo e di controllare la prosecuzione del ciclo tramite il dosaggio nel sangue di alcuni ormoni.

Una volta in prossimità dell’ovulazione, è possibile procedere in due modi: il primo consiste nel consigliare alla coppia di avere rapporti più frequenti in questo periodo (anche per 2-3 giorni di seguito) per aumentare la probabilità di fecondazione dell’ovulo, un accorgimento che in una buona percentuale dei casi è sufficiente a garantire una fecondazione dell’ovulo e una successiva gravidanza; nel caso invece in cui siano presenti fattori negativi importanti per una fecondazione per vie naturali, si procederà al prelievo “chirurgico” della cellula uovo sotto controllo ecografico.

A questo punto è possibile utilizzare tre diverse tecniche di fecondazione, note con le sigle IUI, FIVET e ICSI (vedi paragrafo seguente).

È bene dire che nonostante la manipolazione delle cellule uovo e degli spermatozoi, gli studi non hanno evidenziato alcun aumento delle anomalie genetiche nei bambini nati con tecniche di fecondazione assistitita rispetto alla popolazione generale.

Tecniche di fecondazione medicalmente assistita

Inseminazione intrauterina o intraperitoneale (IUI) Consiste nella deposizione del liquido seminale, dopo un particolare trattamento (capacitazione) nel peritoneo o nell’utero attraverso il canale cervicale. Questa tecnica è impiegata nei casi di sterilità inspiegata, pervietà di una sola tuba, modesta riduzione dei numero e della mobilità degli spermatozoi (oligo-stenospermia); viene sincronizzata con l’ovulazione, sia indotta sia naturale, e garantisce una probabilità di gravidanza che raggiunge in media il 5-7% per ogni ciclo.

Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET) Questa tecnica viene applicata in casi di sterilità tubarica bilaterale o di oligoastenospermia. Le cellule uovo, ottenute dopo stimolo farmacologico dell’ovulazione, vengono prelevate e poste in incubazione con gli spermatozoi in specifici contenitori. Una volta avvenuta la fecondazione dell’ovulo o degli ovuli da parte degli spermatozoi, gli embrioni che si formano vengono trasferiti in utero dopo due giorni dall’inseminazione. In donne di età superiore ai 40 anni o con ripetuti fallimenti di riproduzione assistita è possibile trasferire fino a 4 cellule uovo fecondate, con un rischio di gravidanze gemellari che aumenta in base al numero di embrioni impiantati. Gli embrioni ottenuti possono anche essere congelati e conservati per eventuali cicli successivi. La percentuale di successo di questa tecnica (misurata sul numero di gravidanze a termine) è pari a circa il 27%.

Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) Questa tecnica si impiega nelle forme gravi di oligoastenospermia e consiste nell’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno della cellula uovo. Il liquido seminale viene trattato preventivamente in laboratorio allo scopo di ottenere un numero sufficiente di spermatozoi mobili e vitali. Una volta fecondata la cellula uovo, questa viene nuovamente trasferita in utero con la tecnica prima descritta.

La percentuale di successo, valutata in numero di gravidanze ottenute, è pari a poco più del 25%. Questa tecnica può essere utilizzata anche nel caso di uomini che non eiaculano spermatozoi (azoospermici). Gli spermatozoi possono essere recuperati con due tecniche chirurgiche, che prelevano direttamente le cellule dal testicolo mediante aspirazione o estrazione (in sigla tecnica TESA o TESE). [S.S.]