L’etimologia della parola lassativo trae le proprie origini dal latino laxativus, che indica una sostanza “che scioglie l’intestino”, “che serve a purgare”.
In effetti nel passato i lassativi erano considerati una sottoclasse dei purganti (dal latino purgare, “purificare”, “liberare da impurità”), quella che comprendeva i preparati più blandi, le altre sottocategorie essendo quelle dei cosiddetti drastici, con i purganti più energici, e dei catartici (dal latino catharticus, atto a purificare), con i preparati dotati di azione di intensità intermedia. Attualmente questa distinzione sta perdendo valore e nella letteratura internazionale si usa quasi esclusivamente il termine lassativo, ciò anche perché molte sostanze utilizzate possono avere effetto lassativo o purgante a seconda del dosaggio e perché i purganti “drastici” sono in pratica scomparsi o hanno poca importanza.
Lassativi attualmente in uso
Le sostanze lassative oggi a disposizione sono numerose e si possono classificare, in base a caratteristiche e modo d’azione, nelle categorie elencate di seguito.
- Lassativi formanti massa: fibre dietetiche, crusca, droghe vegetali (psillio, semi di lino, glucomannano), metilcellulosa, carbossimetilcellulosa, resine carbofiliche, e altre fibre funzionali.
- Stimolanti: droghe a derivati idrossiantracenici (senna, aloe, cascara, frangula, rabarbaro) e relativi principi attivi, derivati del difenilmetano, acido ricinoleico, agenti surfattanti.
- Osmotici: lassativi salini (magnesio solfato, magnesio citrato, magnesio idrossido, sali di solfato e fosfato), zuccheri e polialcoli scarsamente assorbibili (lattulosio, sorbitolo, mannitolo), polietilenglicole, glicerina.
- Lubrificanti/emollienti: oli minerali (paraffina), olio di mandorle dolci.
Lassativi formanti massa Sono comprese in questa categoria varie tipologie di fibre dietetiche. Essendo costituite da molecole che non sono digeribili dagli enzimi digestivi (o lo sono soltanto parzialmente), queste fibre raggiungono sostanzialmente inalterate il colon e qui contribuiscono, con diversi meccanismi, ad aumentare il volume delle feci, da cui la loro denominazione di lassativi formanti massa.
Le prime fibre da considerare sono senza dubbio quelle che derivano dall’alimentazione, in particolare da frutta, verdura, cereali e legumi: nella maggior parte dei casi, un’alimentazione ben bilanciata e ricca di questi cibi è in grado di fornire un quantitativo pari a circa 20-25 g giornalieri di fibre, che svolgono un effetto regolarizzante sul transito intestinale. Le fibre dietetiche (cioè quelle presenti negli alimenti) sono certamente il lassativo più semplice a nostra disposizione, ma occorre ricordare che l’aumento, anche semplicemente nell’alimentazione, di cibi ricchi di fibre dietetiche va eseguito non repentinamente, ma gradualmente, cercando di arrivare all’obiettivo prefissato in non meno di una settimana. Vi possono essere comunque casi nei quali non è possibile utilizzare i soli alimenti come fonte di fibre; è possibile allora ricorrere a opportuni integratori di fibre dietetiche.
Le fibre aumentano la massa fecale essenzialmente in tre modi:
- la fibra raggiunge il colon e aumenta la massa fecale almeno della stessa quantità di fibra che si è assunta;
- la fibra che raggiunge il colon è in grado di “assorbire” acqua, quindi aumenta la massa fecale arricchendola di acqua;
- la fibra che raggiunge il colon viene fermentata dalla flora batterica che a sua volta, proliferando (le fibre sono un vero e proprio alimento per la flora intestinale), contribuisce ad aumentare la massa fecale; inoltre la fermentazione della fibra produce prodotti di degradazione (metaboliti), per esempio alcuni acidi grassi, che contribuiscono a trattenere acqua nel lume del colon per azione osmotica.
A seconda della tipologia di fibra, questi tre meccanismi possono essere tutti presenti in eguale misura, oppure uno può prevalere nettamente sugli altri; d’altra parte, poiché la capacità di legare l’acqua e la fermentabilità sono particolarmente importanti, attualmente si preferisce differenziare le varie fibre in base a questi due parametri.
L’aumento del contenuto del colon (per la presenza di fibra, dell’acqua trattenuta, dell’aumento della flora batterica ecc.) tende a indurre un aumento della velocità di transito più o meno importante a seconda della tipologia di fibra e della quantità assunta, con un conseguente effetto positivo sulla stipsi.
Caratteristiche di alcune fibre
Crusca di frumento Efficace fibra lassativa. Nei vari studi di ricerca è stata utilizzata a dosaggi variabili fino a 20 grammi al giorno (suddivisi durante la giornata). La granulometria è importante: la crusca più efficace è quella grossolana. Accelera il transito intestinale e aumenta la massa fecale; può ridurre l’assorbimento di vari nutrienti a causa dell’elevato contenuto di fitati.
Psillio cuticola o Ispagula cuticola Elevata capacità di legare l’acqua, parzialmente fermentabile. Particolarmente efficace nell’indurre feci morbide, il dosaggio varia da 4 a 20 g al giorno suddivisi in 2-3 dosi. Può dare effetti collaterali (peraltro non problematici) quali gonfiore addominale o sensazione di pesantezza di stomaco.
Glucomannano Elevata capacità di legare l’acqua, molto viscosa (100 volte più viscosa della pectina), parzialmente fermentabile.
Dosaggio: 1-4 g al giorno, da suddividere in più dosi. Utile per chi, oltre alla stitichezza, ha problemi di sovrappeso: grazie alla capacità di rigonfiarsi già nello stomaco, infatti, aiuta a ridurre il senso di fame se viene assunto prima dell’inizio del pasto.
Semi di lino macinati Discreta capacità di legare l’acqua (inferiore comunque a quella dello psillio); parzialmente fermentabile. Il dosaggio suggerito è di 5 g di semi finemente macinati, da assumere tre volte al giorno.
Fibre liquide Fibre di origine naturale; la gomma guar parzialmente idrolizzata viene ricavata dalla pianta omonima, le maltodestrine resistenti da amidi di mais o frumento. Queste fibre danno soluzioni acquose estremamente fluide, motivo per cui vengono volgarmente denominate fibre liquide. Possono avere un effetto lassativo blando, hanno proprietà prebiotiche (migliorano cioè la flora batterica intestinale) e, sebbene fermentabili, il processo risulta lento e non induce (o provoca solo moderatamente) gonfiore addominale. Possono essere utili sia a chi soffre di colon irritabile sia a chi, per problemi di stomaco, tollera con difficoltà altre fibre più viscose.
Fibre sintetiche o semisintetiche Metilcellulosa, carbossimetilcellulosa e resine carbofiliche sono tutte fibre sintetiche o semisintetiche non attaccabili dalla flora batterica: non producono quindi fermentazione e gonfiore. La non fermentabilità può essere un pregio nei pazienti che lamentano gonfiore addominale; d’altra parte le fibre citate in precedenza, con diversi gradi di fermentabilità, sono dotate di una più o meno rilevante attività prebiotica ovvero di un effetto benefico sulla flora batterica intestinale. Le dosi sopra indicate si riferiscono ad adulti e bambini sopra i 12 anni; dai 6 anni ai 12 i dosaggi vanno dimezzati, mentre sotto i 6 è essenzia le il parere del pediatra.
Lassativi stimolanti
I principali lassativi stimolanti sono il bisacodile (derivato del difenilmetano) e gli estratti o i principi attivi isolati delle cosiddette droghe a derivati idrossiantracenici (senna, aloe, frangula, cascara, rabarbaro): come la stessa definizione suggerisce, si tratta di prodotti con una marcata azione stimolante sul colon che, da un punto di vista del meccanismo, si esplicita sia in un aumento dei movimenti intestinali responsabili dell’evacuazione (la cosiddetta peristalsi), sia in un aumento delle secrezioni di liquidi nel lume intestinale. Da un punto di vista dell’attività sulla motilità i lassativi citati inducono dei veri e propri “movimenti di massa”, cioè dei forti spostamenti propulsivi del contenuto del colon e delle feci. Poiché i lassativi stimolanti sono sostanze estremamente attive, particolare attenzione va riservata al loro dosaggio. Per questo motivo, in particolare per gli estratti delle droghe vegetali, è importante che essi siano “titolati”, cioè che sia chiaramente riportata in etichetta la concentrazione dei principi attivi per esempio, nei prodotti contenenti estratti di senna, devono essere indicati i contenuti in sennosidi A e B. Complessivamente, per le droghe a derivati idrossiantracenici il quantitativo di principi attivi varia dai 10 ai 50 mg al giorno. Quando assunti per via orale, questi lassativi non agiscono subito, ma in un tempo generalmente compreso tra le 6 e le 10 ore: di norma, quindi, l’assunzione avviene la sera per beneficiare dell’effetto la mattina. L’assunzione per via orale tende a sfruttare al meglio anche un meccanismo fisiologico di grande importanza per la funzionalità del colon, ovvero il riflesso gastrocolico: in altre parole, capita di norma che al mattino, dopo aver fatto colazione, gli alimenti raggiungendo lo stomaco inducano un riflesso che si propaga nel colon ed è responsabile dei movimenti di massa, propulsivi, prima citati.
Controindicazioni e avvertenze
I lassativi stimolanti sono sconsigliati in gravidanza e in allattamento, nonché nei bambini sotto i 10 anni se non sotto controllo medico. Per il loro effetto marcato sulla peristalsi intestinale, questi prodotti sono inoltre controindicati in tutti i casi dove siano presenti ostruzioni intestinali o fenomeni infiammatori intestinali in corso. Effetti collaterali noti delle droghe vegetali a derivati idrossiantracenici (senna e altre), invece, sono in determinati soggetti i disturbi addominali, per esempio crampi e dolori di altro tipo; nelle formule fitoterapiche queste droghe in effetti si trovano quasi sempre associate ad altre piante cosiddette carminative (finocchio, carvi, cumino ecc.), che hanno appunto lo scopo di mitigare o eliminare completamente questi effetti avversi.
Lassativi osmotici
I lassativi osmotici sono costituiti da sostanze (ioni o molecole) che sono difficilmente assorbibili dall’intestino e, di conseguenza, richiamano (per azione osmotica) acqua all’interno del lume intestinale. I lassativi osmotici salini devono la loro azione lassativa agli ioni, per esempio quelli di magnesio, solfato o fosfato. Maggiore è la loro concentrazione nel lume intestinale, maggiore è l’azione osmotica che esercitano e quindi l’acqua che riescono a trattenere nell’intestino.
Gli ioni fosfato e solfato, piuttosto che magnesio, sono comunque parzialmente assorbibili nell’intestino, e i loro sali devono quindi essere assunti rapidamente e in quantitativi sufficienti per avere un effetto lassativo. I sali più comunemente utilizzati sono il magnesio idrossido (cosiddetto latte di magnesia) e il solfato di magnesio (noto anche come sale di Epsom): del primo se ne utilizzano 1,5-3,5 g al giorno, del secondo 5-10 g al giorno.
L’uso continuativo di questi lassativi viene sconsigliato sia perché alcuni pazienti tendono a sviluppare tolleranza nei loro confronti (dopo un po’ di tempo l’effetto lassativo non si presenta più) sia per il possibile accumulo di magnesio, evento particolarmente rischioso nel caso in cui i soggetti siano affetti da insufficienza renale. Gli osmotici a base di zuccheri e di polialcoli agiscono come quelli salini, cioè richiamando acqua nel lume intestinale, tuttavia al contrario di questi ultimi subiscono processi fermentativi da parte della flora batterica. Nel caso per esempio del lattulosio, molto utilizzato come lassativo, il processo di fermentazione produce elementi quali acido lattico, formico, acetico, non assorbibili nel colon e veri responsabili dell’azione osmotica, quindi del richiamo di acqua e dell’effetto lassativo. La flora batterica del colon è in grado di “metabolizzare” completamente fino a 80 g di lattulosio al giorno, e poiché il dosaggio di lattulosio normalmente utilizzato è di 10-20 g al giorno, è evidente che la sua azione lassativa dipende principalmente dai processi di fermentazione che avvengono.
È utile anche osservare che durante questi processi fermentativi 10 g di lattulosio producono circa 1 l di gas (idrogeno e anidride carbonica): anche se la maggior parte dei gas prodotti sono riassorbiti dall’intestino ed eliminati tramite la respirazione, una parte di essi, in taluni soggetti, può essere responsabile di quel fastidioso gonfiore addominale e meteorismo che a volte limitano l’utilizzo di questo prodotto. Discorso analogo, in termini di efficacia e meccanismo, vale per sorbitolo e mannitolo, entrambi di origine naturale.
Il polietilenglicole è un polimero in grado di trattenere acqua nel lume, grazie alla sua specifica capacità di interagire con l’acqua in soluzione legandola e sequestrandola. Il polietilenglicole maggiormente utilizzato è il PGE 3350 (il numero indica il peso molecolare del polimero). Essendo il PGE una sostanza inerte, non attaccabile né dagli enzimi digestivi nè dalla flora batterica intestinale, esso arriva intatto nel colon, dove svolge la sua azione lassativa osmotica aumentando la frequenza delle defecazioni e la “sofficità” delle feci.
La glicerina è un altro popolare lassativo osmotico che, non essendo efficace quando assunto per via orale (è completamente assorbibile nell’intestino), viene utilizzato solamente per via rettale.
Emollienti e lubrificanti
Rientra in questa categoria la paraffina liquida, che può essere utilizzata sia per via orale (a cucchiai) sia per via rettale: poiché è un olio minerale inerte, la paraffina liquida attraversa tutto il tubo digerente e si miscela prima con il bolo alimentare, poi con le feci, facilitandone il passaggio e la defecazione.
L’uso prolungato può indurre malassorbimento di grassi necessari per la nutrizione e di vitamine liposolubili; inoltre, se inavvertitamente aspirata, è in grado di provocare polmoniti di una certa gravità.
Tra gli oli vegetali impiegati come emollienti e lubrificanti vi è l’olio di mandorle dolci, un lassativo blando il cui uso è prevalentemente di carattere tradizionale. [A.L.]