Posologia Analogamente agli altri analgesici oppiacei, una somministrazione sicura ed efficace di JURNISTA ai pazienti che lamentano dolore dipende dalla valutazione complessiva del paziente. La natura del dolore, nonché la condizione clinica concomitante del paziente incideranno sulla scelta della dose. A causa delle differenti risposte agli oppiacei osservate fra i diversi individui, si raccomanda che a tutti i pazienti venga somministrata una dose conservativa della terapia con oppiacei, successivamente incrementata fino al raggiungimento di un adeguato livello di analgesia, bilanciato da un grado accettabile di reazioni avverse. Come con qualsiasi altro oppiaceo forte, deve essere considerata un’appropriata profilassi per le reazioni avverse note (ad esempio la stipsi). JURNISTA non deve essere assunto più di una volta ogni 24 ore. Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppiacei Inizio della terapia – Nella maggior parte dei pazienti la dose iniziale di JURNISTA deve essere 8 mg assunti 1 volta ogni 24 ore e non deve eccedere gli 8 mg. Alcuni pazienti possono beneficiare di una dose iniziale di 4 mg assunti 1 volta ogni 24 ore per aumentarne la tollerabilità. Titolazione e mantenimento - Dopo l’inizio della terapia, possono essere necessari aggiustamenti della dose per ottenere il miglior equilibrio per il paziente tra sollievo dal dolore ed effetti indesiderati. Se richiesto, la dose deve essere aggiustata in aumento con variazioni di 4 o 8 mg a seconda della risposta e della richiesta di analgesici supplementari. Nota: il dosaggio non deve essere titolato più frequentemente di una volta ogni quattro dosi (per esempio, se la prima dose viene data il lunedì, il dosaggio può essere aumentato non prima della quarta dose, ovvero il giovedì) (per ulteriori informazioni vedi il paragrafo Personalizzazione della dose e mantenimento della terapia). Poiché è possibile che con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei occorra far passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere un’adeguata analgesia, è consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio immediato (ad esempio, idromorfone a rilascio immediato, o morfina a rilascio immediato), per poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale di JURNISTA. Per la conversione delle dosi, utilizzare la relativa tabella di conversione. Pazienti che ricevono già oppiacei regolarmente Nei pazienti attualmente in terapia con analgesici oppiacei, la dose iniziale di JURNISTA deve basarsi sulla dose giornaliera di oppiacei, adottando dosi equianalgesiche standard. Per quanto concerne gli oppiacei diversi dalla morfina, deve essere valutata in primo luogo la dose totale giornaliera equivalente di morfina, quindi deve essere usata la tabella di seguito riportata per determinare la dose totale giornaliera di JURNISTA.

Tabella di conversione: fattori di moltiplicazione per la conversione della dose giornaliera di oppiacei somministrati in precedenza, nella dose giornaliera di JURNISTA (mg/die di oppiacei precedenti x fattore = mg/die di JURNISTA)
Oppiacei precedenti	Oppiacei precedenti per via orale (fattore)	Oppiacei precedenti per via parenterale (fattore)
Morfina	0,2	0,6
Idromorfone	1	4

Non vi sono fattori di conversione fissi che possano essere soddisfacenti in tutti i pazienti, a causa delle caratteristiche individuali dei pazienti e delle differenze nelle formulazioni. Quindi, è consigliata la conversione alle dosi iniziali raccomandate di JURNISTA, seguita da un attento monitoraggio del paziente e dalla titolazione. Le dosi devono essere arrotondate per difetto alla dose più vicina di JURNISTA, disponibile a incrementi di 4 mg (compresse da 4, 8, 16, 32, 64 mg), come indicato dal punto di vista clinico. Quando si inizia la terapia con JURNISTA, devono essere sospesi tutti gli altri farmaci analgesici oppiacei assunti durante il giorno. JURNISTA può inoltre essere impiegato in modo sicuro con le dosi convenzionali di analgesici non oppiacei e di adiuvanti analgesici. Analgesia supplementare Oltre alla somministrazione giornaliera di un’unica dose di JURNISTA, è possibile mettere a disposizione di tutti i pazienti affetti da dolore cronico, un farmaco antidolorifico supplementare per il dolore episodico, sotto forma di preparazione a rilascio immediato (ad esempio, idromorfone a rilascio immediato o morfina a rilascio immediato). Per la fase di conversione, deve essere utilizzata la tabella di conversione. Le dosi supplementari individuali di idromorfone a rilascio immediato o della morfina a rilascio immediato non devono superare, in linea di massima, il 10% – 25% della dose di JURNISTA somministrata nelle 24 ore (vedi la tabella di seguito riportata).

Dose iniziale raccomandata per terapia analgesica supplementare
Dose giornaliera di JURNISTA (mg)	Idromorfone a rilascio immediato Dosaggio della compressa (mg) per dose	Morfina a rilascio immediato (mg)
4	– –	5
8	2	10
16	2	10–15
32	4	20–30
64	8	40–60

Personalizzazione della dose e mantenimento della terapia Dopo l’inizio della terapia con JURNISTA, è possibile che occorra aggiustare la dose per ottenere il migliore equilibrio per il paziente, fra attenuazione del dolore ed effetti indesiderati associati all’assunzione degli oppiacei. Se il dolore aumenta di intensità o l’analgesia risulta inadeguata, è possibile che occorra aumentare gradualmente la dose. Per consentire la stabilizzazione degli effetti relativi alla modifica della dose, occorre aumentare la dose con una frequenza che non sia inferiore a una volta ogni quattro dosi (per esempio, se la prima dose viene data il lunedì, il dosaggio può essere aumentato non prima della quarta dose, ovvero il giovedì). Di norma, per ogni fase di aggiustamento della dose devono essere presi in considerazione aumenti compresi fra il 25% e il 100% dell’attuale dose giornaliera di JURNISTA. Una volta che il paziente si è stabilizzato con una terapia giornaliera di JURNISTA assunto in un’unica somministrazione, è possibile continuare con quella dose fino a che non si renda necessaria un’ulteriore attenuazione del dolore. La necessità di una terapia continuativa a base di oppiacei per tutto il giorno e gli aggiustamenti della dose, devono essere rivalutati periodicamente, secondo le necessità. Dose dimenticata Se il paziente non ha preso la dose regolarmente programmata di JURNISTA, deve essere informato di assumere immediatamente la dose successiva ed iniziare un nuovo schema terapeutico di 24 ore. Interruzione della terapia Nei pazienti fisicamente dipendenti dagli oppiacei e in terapia con una somministrazione giornaliera di idromorfone, l’interruzione improvvisa del trattamento con JURNISTA provoca la sindrome da astinenza. Nel caso in cui sia indicata l’interruzione della terapia con JURNISTA, è necessario somministrare ai pazienti una dose di JURNISTA ridotta del 50% ogni 2 giorni, fino a raggiungere la dose più bassa possibile a cui la terapia può essere sospesa in modo sicuro. In caso d’insorgenza dei sintomi da astinenza, è necessario interrompere la riduzione graduale della dose. La dose deve essere aumentata leggermente fino alla scomparsa dei sintomi dell’astinenza da oppiacei. Successivamente, occorre iniziare di nuovo a ridurre gradualmente la dose, ma con intervalli più lunghi fra una diminuzione della dose di idromorfone e quella successiva, oppure convertendolo in una dose equianalgesica di un altro oppiaceo, per poi proseguire con la riduzione graduale. Impiego nei pazienti anziani Il quadro clinico del paziente anziano è spesso complesso. Il trattamento con idromorfone deve essere quindi iniziato con cautela e la dose iniziale deve essere ridotta (vedere paragrafo 5.2). Compromissione renale Negli studi clinici, dopo la somministrazione di una singola dose di idromorfone compresse a rilascio immediato, sono stati osservati i seguenti risultati: · nei pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 40–60 ml/min), la concentrazione media (AUC plasmatica) dell’idromorfone è stata approssimativamente 2 volte più elevata rispetto a quella dei soggetti con funzionalità renale nella norma, mentre l’emivita di eliminazione è rimasta invariata. · nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min), la concentrazione media (AUC plasmatica) dell’idromorfone è stata approssimativamente 4 volte più elevata di quella registrata nei soggetti con funzionalità renale nella norma, mentre l’emivita di eliminazione è stata 3 volte più lunga. Quindi, i pazienti affetti da insufficienza renale di grado moderato devono iniziare ad assumere una dose ridotta ed essere attentamente monitorati durante la fase di aggiustamento della dose. Per quanto riguarda i pazienti con grave insufficienza renale, è necessario prendere in considerazione un maggiore intervallo tra le dosi, oltre a un monitoraggio attento durante la terapia di mantenimento. Compromissione epatica Negli studi clinici, dopo la somministrazione di una singola dose di idromorfone compresse a rilascio immediato, sono stati osservati i seguenti risultati: · nei pazienti con insufficienza epatica moderata (punteggio 7–9 nella scala Child–Pugh), sia la biodisponibilità (AUC plasmatica) che le concentrazioni plasmatiche massime dell’idromorfone erano approssimativamente 4 volte più elevate rispetto a quelle dei controlli sani, mentre l’emivita di eliminazione era invariata. Quindi, i pazienti con insufficienza epatica di grado moderato devono iniziare ad assumere una dose ridotta ed essere attentamente monitorati durante la fase di titolazione. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di JURNISTA nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. JURNISTA non è raccomandato per l’uso in questa popolazione. Modo di somministrazione I pazienti devono essere istruiti ad inghiottire la compressa di JURNISTA intera, accompagnata da un bicchiere d’acqua, ogni giorno all’incirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla o frantumarla. JURNISTA può essere preso con o senza cibo (vedere paragrafo 5.2).