ESTALIS SEQUI 4CER 50MCG+4CER -Avvertenze e precauzioni

Per il trattamento dei sintomi della postmenopausa, la TOS deve essere iniziata solo in caso di sintomi che influenzino negativamente la qualità della vita. In ogni caso, se ne devono valutare attentamente i rischi ed i benefici almeno a cadenza annuale, continuandola solo fino a quando il beneficio ottenuto è considerato superiore al rischio. Vi sono evidenze limitate sui rischi associati alla TOS nel trattamento della menopausa precoce. Comunque, in base al basso livello di rischio assoluto nelle donne più giovani, il bilancio benefici/rischi per queste donne può essere più favorevole che nelle donne più anziane. Esami medici prima e durante il trattamento Prima di iniziare o riprendere la terapia ormonale sostitutiva (TOS), deve essere raccolta una anamnesi personale e familiare completa. Deve essere effettuato un esame fisico completo (includendo la pelvi ed il seno) tenendo conto del paragrafo 4.3 Controindicazioni e del paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego. Durante il trattamento sono raccomandati controlli periodici la cui natura e frequenza sono da adattare individualmente. Si devono avvisare le pazienti di riferire al medico o ad un operatore sanitario eventuali cambiamenti alle mammelle (si veda oltre "Carcinoma mammario"). Gli accertamenti, inclusi gli appropriati esami di diagnostica per immagini, ad es. mammografia, devono essere condotti in accordo alle normali pratiche di controllo, modificate secondo le necessità cliniche individuali. Condizioni che richiedono sorveglianza Se si verifica una delle condizioni sotto riportate sia che sia presente, sia che sia insorta precedentemente e/o che si sia aggravata durante la gravidanza o nel corso di un precedente trattamento ormonale, la paziente deve essere monitorata molto attentamente. Bisogna tenere presente che le seguenti patologie possono ripresentarsi o aggravarsi durante il trattamento con ESTALIS SEQUI, in particolare: • Leiomioma (fibroma dell’utero) o endometriosi; • Fattori di rischio per patologie tromboemboliche (si veda oltre); • Fattori di rischio per tumori estrogeno–dipendenti, per es. ereditarietà di 1° grado per tumore al seno;• Ipertensione; • Epatopatie (per es. adenoma epatico); • Diabete mellito con o senza interessamento vascolare; • Colelitiasi; • Emicrania o cefalea (grave); • Lupus eritematoso sistemico (LES); • Storia di iperplasia endometriale (si veda oltre); • Epilessia; • Asma; • Otosclerosi. Condizioni per l’immediata sospensione della terapia La terapia deve essere sospesa in caso di comparsa di una delle controindicazioni e in presenza di: • ittero o peggioramento della funzionalità epatica • significativo aumento della pressione arteriosa • comparsa ex novo di cefalea di tipo emicranico • gravidanza. Iperplasia endometriale e carcinoma Il rischio di iperplasia endometriale e carcinoma in donne con utero intatto viene aumentato nel caso in cui gli estrogeni siano somministrati in monoterapia per lunghi periodi. Tra le utilizzatrici di solo estrogeno, il rischio di cancro endometriale aumenta, rispetto alle non utilizzatrici, da 2 a 12 volte in relazione alla durata del trattamento ed alla dose di estrogeno (vedere paragrafo 4.8). Dopo l’interruzione del trattamento, il rischio rimane elevato per almeno 10 anni. Nelle donne non isterectomizzate, l’aggiunta ciclica di un progestinico per almeno 12 giorni al mese/per ciclo di 28 giorni o di una terapia combinata continuativa estrogeno–progestinica, previene l’eccessivo rischio associato alla TOS con soli estrogeni. Durante i primi mesi di trattamento possono verificarsi improvvisi sanguinamenti o spotting. Se il sanguinamento o le perdite compaiono dopo un certo periodo di terapia, o persistono dopo la sospensione del trattamento, la causa deve essere individuata, eventualmente con l’ausilio di una biopsia endometriale per escludere neoplasie endometriali di natura maligna. Carcinoma mammario In generale le evidenze suggeriscono un aumento del rischio di cancro mammario, che è dipendente dalla durata della TOS, nelle donne che assumono una combinazione di estrogeno e progestinico e possibilmente anche in terapia con il solo estrogeno. Terapia estroprogestinica combinata Lo studio randomizzato controllato verso placebo, lo studio Women’s Health Initiative (WHI), e gli studi epidemiologici sono concordi nell’evidenziare un aumento del rischio di cancro mammario, che si evidenzia dopo circa 3 anni, in donne in TOS con associazioni estroprogestiniche (vedere paragrafo 4.8). Terapia con solo estrogeno Lo studio WHI, in donne isterectomizzate sottoposte a TOS con solo estrogeni, non ha riscontrato aumento di rischio di cancro mammario. Gli studi osservazionali hanno per lo più riportato un modesto aumento di rischio di diagnosi di cancro mammario che è sostanzialmente più basso rispetto a quello riscontrato nelle utilizzatrici di combinazioni estroprogestiniche (vedere paragrafo 4.8). L’aumento di rischio si evidenzia entro alcuni anni di utilizzo ma ritorna ai livelli basali entro alcuni anni (al massimo cinque) dopo l’interruzione del trattamento. La TOS, specialmente le associazioni estroprogestiniche, aumenta la densità delle immagini mammografiche, e ciò può interferire negativamente con l’evidenziazione radiologica di un cancro al seno. Tromboembolia venosa • La TOS è associata ad un rischio di 1,3–3 volte di sviluppare tromboembolia venosa, cioè trombosi venosa profonda od embolia polmonare. Questo rischio sembra essere più alto nel primo anno di terapia che in seguito (vedere paragrafo 4.8). • I fattori di rischio generalmente riconosciuti per la tromboembolia venosa includono l’utilizzo di estrogeni, l’età avanzata, la chirurgia maggiore, l’immobilizzazione prolungata, l’obesità (indice di massa corporea > 30 Kg/m²), gravidanza/post–parto, il lupus eritematoso sistemico (LES) ed il cancro. Non vi è accordo circa il possibile ruolo delle vene varicose nella tromboembolia venosa. • Pazienti con disturbi trombofilici noti hanno un rischio maggiore di tromboembolia venosa e la TOS può aumentare questo rischio. La TOS in tali pazienti è quindi controindicata (vedere paragrafo 4.3). • Le donne già in terapia cronica anticoagulante richiedono un’attenta considerazione del rapporto beneficio/rischio dell’uso della TOS. • Come in tutte le pazienti in fase post–operatoria, è necessario prendere in considerazione misure di profilassi per la prevenzione della tromboembolia venosa post–operatoria. Quando si prevede una prolungata immobilizzazione conseguente ad un intervento chirurgico elettivo si raccomanda di sospendere temporaneamente la TOS, da 4 a 6 settimane prima. La terapia non deve essere ripresa fino a quando la donna non sia completamente mobilizzata. • A donne che non hanno una storia personale di tromboembolia venosa ma che hanno un parente di primo grado con una storia di trombosi in giovane età, può essere offerto uno screening dopo un’adeguata informazione relativamente ai limiti di quest’ultimo (solo alcune delle alterazioni trombofiliche possono essere identificate attraverso lo screening). Nel caso fosse identificato un difetto trombofilico che identifichi membri della famiglia con trombosi, o se il difetto è grave (es.: deficit di antitrombina, proteina S o proteina C o una combinazione di difetti), la TOS è controindicata. • Se dopo l’inizio della terapia si sviluppa tromboembolia venosa il farmaco deve essere sospeso. Le pazienti devono essere avvertite di contattare immediatamente il proprio medico in caso di un potenziale sintomo tromboembolico (p. es. tumefazione dolorosa di una gamba, improvviso dolore toracico, dispnea).Coronaropatia (CAD) • Studi randomizzati controllati in donne con o senza coronaropatia esistente che sottoposte a TOS con estroprogestinici combinati o solo estrogeno, non hanno evidenziato alcuna protezione dall’infarto miocardico. Terapia estroprogestinica combinata Il rischio relativo per la coronaropatia durante l’uso di TOS estroprogestinica combinata è leggermente aumentato. Poiché il rischio assoluto di base per la coronaropatia è fortemente dipendente dall’età, il numero di casi ulteriori dicoronaropatia dovuti all’uso di estroprogestinici è molto basso in donne sane prossime alla menopausa, ma aumenta con l’avanzare dell’età. Solo estrogeno Dati controllati randomizzati non hanno riscontrato un rischio aumentato per la coronaropatia in donne isterectomizzate in terapia con solo estrogeno. Ictus ischemico • Le terapie con estroprogestinici combinati e con solo estrogeno sono associate ad un aumento di rischio per l’ictus ischemico fino 1,5 volte. Il rischio relativo non cambia con l’età o il tempo intercorso dall’inizio della menopausa. Comunque, poiché il rischio di base per l’ictus è fortemente connesso all’età, il rischio generale di ictus nelle donne che utilizzano la TOS può aumentare con l’età (vedere paragrafo 4.8). Cancro dell’ovaio Il cancro ovarico è molto più raro del cancro della mammella. L’evidenza epidemiologica derivata da una vasta meta–analisi indica un leggero aumento del rischio nelle donne che assumono una terapia a base di soli estrogeni o di estrogeni più progestinici; tale rischio è maggiore entro 5 anni di utilizzo della terapia e si riduce col tempo dopo l’interruzione di essa. Alcuni altri studi, incluso lo studio WHI, suggeriscono che l’uso di una TOS combinata può essere associato a un rischio simile o lievemente inferiore (vedere paragrafo 4.8). Ipotiroidismo • Pazienti che richiedono una terapia sostitutiva dell’ormone tiroideo, devono ricevere il monitoraggio regolare della funzione tiroidea durante la TOS, per assicurarsi che i livelli di ormone tiroideo rimangano in un intervallo accettabile. Reazioni anafilattiche ed anafilattoidi gravi • Dopo la commercializzazione sono stati segnalati casi di reazioni anafilattiche/anafilattoidi che si sono sviluppate in tempi diversi nel corso del trattamento con estradiolo e che hanno richiesto un intervento medico di emergenza. Angioedema • Gli estrogeni possono indurre o esacerbare i sintomi di angioedema, in particolare in donne con angioedema ereditario. Altre Condizioni Gli estrogeni possono causare ritenzione di liquidi e conseguentemente le pazienti con disfunzioni cardiache o renali, devono essere attentamente monitorate. Le donne con preesistente ipertrigliceridemia, devono essere attentamente seguite in corso di terapia sostitutiva ormonale o con estrogeni, in quanto sono stati riportati rari casi di significativi aumenti dei trigliceridi plasmatici, con evoluzione a pancreatite in caso di terapia estrogenica orale in queste condizioni. • Gli estrogeni aumentano la globulina che lega la tirossina (TBG), portando ad un aumento dell’ormone tiroideo totale in circolo, misurato mediante iodio legato alle proteine (PBI), dei livelli di T4 (mediante colonna o mediante dosaggio radioimmunologico) o dei livelli di T3 (mediante dosaggio radioimmunologico). Viene diminuito l’uptake del T3, che riflette gli elevati livelli di TBG. Le concentrazioni di T4 e T3 liberi rimangono inalterate. Altre proteine leganti possono avere livelli sierici elevati, per es. le globuline leganti i corticoidi (CBG),le globuline leganti gli ormoni sessuali (SHBG), causando rispettivamente un aumento dei corticosteroidi e degli steroidi sessuali in circolo. Le concentrazioni degli ormoni liberi o biologicamente attivi rimangono inalterate. Altre proteine plasmatiche possono essere aumentate (angiotensinogeno/substrato di renina, alfa–I–antitripsina, ceruloplasmina). • L’uso della TOS non migliora le capacità cognitive. Vi è qualche evidenza di un aumento del rischio di probabile demenza nelle donne che iniziano una TOS continua combinata o con solo estrogeno dopo i 65 anni. Una sensibilità da contatto può verificarsi con tutte le preparazioni per uso topico. Sebbene sia estremamente raro, le donne che sviluppano sensibilità da contatto ad uno dei componenti del cerotto devono essere allertate che si possono sviluppare reazioni di ipersensibilità gravi con la continua esposizione all’agente causale.