ENALAPRIL ID EU 28CPR 20+6MG -Avvertenze e precauzioni

Enalapril Maleato-Idroclorotiazide Ipotensione e squilibrio dei fluidi elettrolitici Raramente è stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi in terapia con Enalapril + Idroclorotiazide Eurogenerici 20 mg/6 mg, l’ipotensione sintomatica è più probabile che si verifichi se il paziente è volume-depletato, per es. da terapia diuretica, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In tali pazienti deve essere effettuata ad intervalli appropriati una determinazione periodica degli elettroliti sierici. Dato che le compresse di Enalapril + Idroclorotiazide Eurogenerici contengono idroclorotiazide, le altre terapie diuretiche devono essere sospese se possibile 2-3 giorni prima dell’inizio della terapia per evitare il rischio di deplezione salina o del volume. Si deve prestare particolare attenzione in pazienti con cardiopatia ischemica o patologie cerebrovascolari nei quali una eccessiva caduta della pressione arteriosa può portare a un infarto miocardico o accidenti cerebrovascolari. In pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, è stata osservata ipotensione sintomatica. Se si manifesta ipotensione il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non è una controindicazione ad ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate o a dosi ridotte oppure una delle sostanze attive può essere impiegata appropriatamente da sola senza difficoltà una volta che la pressione arteriosa è aumentata dopo l’espansione del volume sanguigno. Compromissione della funzionalità renale Enalapril + Idroclorotiazide Eurogenerici non deve essere somministrato nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <80 ml/min e >30 ml/min), finché la titolazione di enalapril non ha mostrato la necessità della dose presente in questa formulazione (vedere paragrafo 4.2). Il monitoraggio della funzionalità renale è auspicabile durante l’impiego di Enalapril + Idroclorotiazide Eurogenerici. In alcuni pazienti ipertesi senza pregressa nefropatia visibile si è rilevato un aumento dell’urea e della creatinina ematica durante la somministrazione concomitante di enalapril ed un diuretico (vedere Enalapril Maleato, Compromissione della funzionalità renale; Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità renale nel paragrafo 4.4). Dovesse verificarsi questo caso durante il trattamento con Enalapril + Idroclorotiazide Eurogenerici, la somministrazione dell’associazione deve essere sospesa. La ripresa della terapia ad un dosaggio inferiore può essere possibile, oppure una delle due sostanze attive può essere somministrata da sola. In questa situazione si deve tenere presente la possibilità di una stenosi dell’arteria renale sottesa (vedere paragrafo di enalapril: “Compromissione della funzionalità renale”). L'uso di Enalapril Idroclorotiazide Eurogenerici in combinazione con aliskiren è controindicato nei pazienti con diabete mellito o con compromissione della funzione renale (VFG <60 ml/min/1,73 m²) (vedere paragrafo 4.3). Iperpotassiemia La combinazione di enalapril e diuretici a basse dosi non esclude la possibilità che si verifichi iperpotassiemia (vedere Enalapril Maleato, Iperpotassiemia nel paragrafo 4.4). Il potassio deve essere monitorato a intervalli regolari. Litio L’associazione di litio con enalapril e agenti diuretici è generalmente sconsigliata (vedere paragrafo 4.5). Lattosio Enalapril + Idroclorotiazide Eurogenerici contiene meno di 200 mg di lattosio per compressa. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale. Sodio Questo medicinale contiene fino a 3,6 mg di sodio (meno di 1 mmol (23 mg) di sodio) per compressa, cioè essenzialmente ‘senza sodio’. Enalapril Maleato Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica Come tutti i vasodilatatori, gli ACE- inibitori devono essere usati con cautela in pazienti con ostruzione del tratto di deflusso aortico oppure della valvola ventricolare sinistra e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamica significativa. Iperaldosteronismo primario L’impiego di Enalapril + Idroclorotiazide Eurogenerici non è raccomandato in quanto i pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono a prodotti medicinali antiipertensivi che agiscono tramite inibizione del sistema RAS. Compromissione della funzionalità renale È stata riportata insufficienza renale associata a enalapril e principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o malattia renale sottostante, inclusa la stenosi dell’arteria renale. Se diagnosticata prontamente e trattata in maniera adeguata, l’insufficienza renale è nella maggior parte dei casi reversibile, quando associata al trattamento con enalapril (vedere paragrafo 4.2 e Enalapril Maleato-Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità renale; Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità renale al paragrafo 4.4). Ipertensione renovascolare In pazienti affetti da stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria dell’unico rene funzionante trattati con ACE - inibitori il rischio di ipotensione ed insufficienza renale è maggiore. La funzionalità renale può ridursi con mutamenti solo lievi nella creatinina sierica. In questi pazienti la terapia deve essere iniziata sotto sorveglianza medica e monitoraggio della funzionalità renale. Trapianto di rene Non ci sono esperienze riguardo la somministrazione di enalapril in pazienti con recente trapianto renale. Per questa ragione il trattamento con enalapril è sconsigliato. Pazienti in emodialisi L’impiego di enalapril non è indicato in pazienti che hanno bisogno di dialisi per insufficienza renale. Sono state riportate reazioni anafilattoidi nei pazienti in dialisi con membrane ad alto flusso (es. AN 69 ) e trattati contemporaneamente con un ACE inibitore. Per questi pazienti dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antiipertensivi.Insufficienza epatica Raramente, il trattamento con ACE inibitori è stato associato ad una sindrome che ha inizio con ittero colestatico o epatite e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talora) alla morte. Il meccanismo di tale sindrome non è noto. I pazienti che assumono ACE inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l’ACE inibitore ed essere sottoposti ad adeguato controllo medico (vedere Idroclorotiazide, Malattia epatica nel paragrafo 4.4). Neutropenia/Agranulocitosi In pazienti trattati con ACE inibitori sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzionalità renale normale e in assenza di altre complicanze, raramente compare neutropenia. Enalapril deve essere somministrato con estrema cautela a pazienti con collagenopatie vascolari, a pazienti trattati con agenti immunosoppressori, con allopurinolo o procainamide, o che presentino una combinazione di questi fattori di complicanze, specialmente in presenza di antecedente compromissione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi, che in pochi casi non hanno risposto a una terapia antibiotica intensiva. Se questi pazienti vengono trattati con enalapril si raccomanda di eseguire un controllo periodico della conta dei globuli bianchi e di invitarli a segnalare qualunque episodio di infezione. Iperpotassiemia In alcuni pazienti in terapia con ACE inibitori, enalapril incluso, è stato segnalato un aumento delle concentrazioni sieriche di potassio. I fattori di rischio per lo sviluppo di iperpotassiemia includono quelli per l’insufficienza renale, peggioramento della funzionalità renale, l’età (>70 anni), diabete mellito, eventi ricorrenti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e l’uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (es. spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o includono quei pazienti che prendono altri farmaci associati ad incremento del potassio sierico (per es. eparina, cotrimossazolo noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo). L’uso di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio, particolarmente nei pazienti con funzionalità renale ridotta, può portare ad un aumento significativo del potassio sierico. L’iperpotassiemia può provocare aritmie gravi, talvolta fatali. Se l’uso concomitante di enalapril con qualcuno dei farmaci sopra citati è ritenuto opportuno, essi devono essere impiegati con cautela e con frequenti controlli della potassiemia sierica (vedere paragrafo 4.4 e paragrafo 4.5). Pazienti diabetici In pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, si deve tenere sotto stretto controllo la glicemia specialmente durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore (vedere Enalapril MaleatoIdroclorotiazide, Iperpotassiemia; Idroclorotiazide, Effetti metabolici e endocrini nel paragrafo 4.4 e 4.5). Ipersensibilità/Edema angioneurotico Edema angioneurotico del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe è stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, incluso enalapril maleato (vedere paragrafo 4.8). Questo può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, enalapril deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Nei casi in cui l’edema sia limitato alla lingua, senza distress respiratorio, i pazienti possono aver bisogno di un’osservazione prolungata poiché il trattamento con antistaminici e corticosteroidi può non essere sufficiente. Molto raramente sono stati riportati casi di morte a causa di angioedema associato a edema della laringe o della lingua. Nei pazienti con interessamento di lingua, glottide o laringe è probabile che si verifichi ostruzione delle vie aeree, specialmente in quelli con pregresso intervento chirurgico alle vie aeree. Qualora siano interessate lingua, glottide o laringe, ed è probabile che si verifichi un’ostruzione delle vie aeree, deve essere prontamente somministrata una appropriata terapia, che può comprendere una soluzione di epinefrina 1:1000 sottocute (da 0,3 ml a 0,5 ml) e/o deve essere assicurato il mantenimento della pervietà delle vie aeree. È stato riportato che pazienti di razza nera che ricevono ACE - inibitori, rispetto ai pazienti di razza bianca, hanno una incidenza più elevata di angioedema. Comunque, in generale, sembra che i pazienti di razza nera siano più a rischio di angioedema. Pazienti con pregressi episodi di angioedema non correlato al trattamento con ACE - inibitori possono presentare un rischio maggiore di comparsa di angioedema quando trattati con un ACE- inibitore (vedere anche paragrafo 4.3). Uso concomitante di inibitori di mTOR (ad es. sirolimus, everolimus, temsirolimus) I pazienti che assumono una terapia concomitante con inibitori di mTOR (ad es. sirolimus, everolimus, temsirolimus) possono essere esposti a un rischio maggiore di angioedema (ad es. gonfiore delle vie aeree o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) (vedere paragrafo 4.5). Reazioni anafilattoidi durante desensibilizzazione agli imenotteri Raramente, pazienti in terapia con ACE inibitori hanno riportato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita, durante desensibilizzazione con veleno di imenotteri. Tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE inibitori prima di ogni desensibilizzazione. Reazioni anafilattoidi in corso di aferesi LDL Raramente in pazienti in trattamento con ACE inibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran solfato hanno sviluppato reazioni anafilattiche pericolose per la vita. Tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE inibitori prima di ogni aferesi. Tosse A seguito di somministrazione di ACE- inibitori è stata riportata la comparsa di tosse. Caratteristicamente questa tosse è secca, persistente, e si risolve alla sospensione del trattamento. La tosse indotta dagli ACE- inibitori deve essere tenuta in considerazione nel porre diagnosi differenziale di tosse. Chirurgia/Anestesia Enalapril blocca la formazione di angiotensina II e quindi riduce la capacità dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici importanti o durante anestesia con agenti che provocano ipotensione di compensare attraverso il sistema renina-angiotensina. L’ipotensione correlata al suddetto meccanismo può essere corretta mediante espansione della volemia (vedere paragrafo 4.5). Gravidanza La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificano una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Popolazione pediatrica Esiste un’esperienza limitata riguardo l’efficacia e la sicurezza in bambini e adolescenti ipertesi, in particolare rispetto all’associazione di enalapril e idroclorotiazide.Differenze etniche Come con altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, l’enalapril sembra essere meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nella popolazione nera rispetto alla popolazione non-nera, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina nella popolazione nera ipertesa. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Idroclorotiazide Compromissione della funzionalità renale I diuretici tiazidici possono non essere diuretici adeguati per l’uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci con valori della clearance della creatinina di 30 ml/min o al di sotto (cioè insufficienza renale moderata o grave) (vedere paragrafo 4.2 e Enalapril Maleato-Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità renale; Enalapril Maleato, Compromissione della funzionalità renale al paragrafo 4.4). Malattia epatica I tiazidici devono essere usati con prudenza in pazienti con ridotta funzionalità epatica o malattia epatica progressiva: minime alterazioni del bilancio idrico-elettrolitico possono infatti precipitare il coma epatico (vedere Enalapril Maleato, Insufficienza epatica al paragrafo 4.4). Effetti metabolici ed endocrini La terapia con diuretici tiazidici può compromettere la tolleranza del glucosio. Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio degli agenti antidiabetici inclusa insulina. Durante la terapia con tiazidici un diabete mellito latente può diventare manifesto. Comunque, studi clinici con 6 mg di idroclorotiazide, non hanno riportato effetti significativi sul glucosio, colesterolo, trigliceridi, sodio, magnesio o potassio (vedere Enalapril Maleato, Pazienti diabetici al paragrafo 4.4).Aumenti nei livelli di colesterolo e trigliceridi possono essere associati alla terapia diuretica a base di tiazidici; comunque, alla dose di 12,5 mg, sono stati riportati effetti minimi o nulli. Inoltre, in studi clinici con 6 mg di idroclorotiazide non è stato riportato alcun effetto significativo sul glucosio, colesterolo, trigliceridi, sodio, magnesio o potassio. In alcuni pazienti trattati con diuretici tiazidici può manifestarsi iperuricemia o svilupparsi una gotta manifesta. L’effetto dell’iperuricemia sembra essere dose dipendente, e non è clinicamente significativo alla dose di 6 mg di idroclorotiazide contenuta in Enalapril + Idroclorotiazide Eurogenerici 20 mg/6 mg compresse. Comunque, enalapril può aumentare l’acido urico e ciò può attenuare l’effetto iperuricemico dell’idroclorotiazide. L’effetto dell’iperuricemia sembra essere dose-dipendente e non è clinicamente significativo alla dose di 6 mg di enalapril/idroclorotiazide 20 mg/ 6 mg. Come nel caso di qualsiasi paziente sottoposto a terapia diuretica la determinazione periodica degli elettroliti sierici deve essere effettuata ad intervalli adeguati. I tiazidici (incluso l’idroclorotiazide) possono provocare squilibrio idrico o elettrolitico (ipopotassiemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). I segni premonitori dello squilibrio idrico o elettrolitico sono xerostomia, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, agitazione, crampi o dolore muscolare, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastro-intestinali tipo nausea e vomito. Sebbene l’ipopotassiemia si possa sviluppare con l’impiego dei diuretici tiazidici, la terapia concomitante con enalapril può ridurre l’ipopotassiemia indotta dai diuretici. Il rischio di ipopotassiemia è altissimo nei pazienti con cirrosi epatica, in pazienti alle prese con diuresi veloce, in pazienti con assunzione inadeguata di elettroliti orali e in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). Iponatriemia può manifestarsi in pazienti edematosi col tempo caldo. Un deficit di cloruri è normalmente lieve e non necessita solitamente di trattamento. I tiazidici possono diminuire l’escrezione urinaria di calcio e provocare l’incremento leggero e intermittente di calcio sierico in assenza di patologie note nel metabolismo del calcio. Un’ipercalcemia marcata può essere prova di latente iperparatiroidismo. I tiazidici devono essere sospesi prima di controllare la funzionalità delle paratiroidi. Nei tiazidici è stato osservato un aumento dell’escrezione urinaria di magnesio, la quale può portare a ipomagnesiemia. Test anti-doping L’idroclorotiazide contenuto in questo prodotto medicinale può condurre a un risultato positivo dell’analisi del test anti-doping. Ipersensibilità Reazioni di sensibilizzazione possono comparire in pazienti con o senza un’anamnesi di allergia o asma bronchiale. Esacerbazione o attivazione di un lupus eritematoso sistemico sono stati segnalati con l’uso di tiazidici.