Cisatracurio Sandoz deve essere somministrato solo da o sotto la supervisione di anestesisti o altri medici che hanno familiarità con l’utilizzo e l’azione degli agenti bloccanti neuromuscolari.

Devono essere disponibili attrezzature adatte all’intubazione tracheale e al mantenimento della ventilazione polmonare e di un’adeguata ossigenazione arteriosa. Si raccomanda il monitoraggio della funzionalità neuromuscolare durante l’uso di Cisatracurio Sandoz, al fine di individualizzare la posologia.

Posologia

– Uso mediante iniezione endovenosa in bolo

Posologia negli adulti

Intubazione endotracheale

La dose raccomandata di cisatracurio per intubazione negli adulti è di 0,15 mg/kg (di peso corporeo). L’intubazione endotracheale può essere effettuata 120 secondi dopo la somministrazione di Cisatracurio Sandoz, a seguito dell’induzione di anestesia con propofol.

Dosi più elevate riducono il tempo di insorgenza del blocco neuromuscolare.

La seguente tabella riassume i dati medi farmacodinamici quando cisatracurio è stato somministrato a dosi di 0,1–0,4 mg/kg (di peso corporeo) a pazienti adulti sani durante anestesia con oppioidi (tiopentale/fentanil/midazolam) o propofol.

Dose iniziale di cisatracurio (mg/kg di peso corporeo)	Anestetico di background	Tempo per la soppressione del 90% di T1* (min)	Tempo per la soppressione massima del T1* (min)	Tempo per il recupero spontaneo del 25% di T1* (min)
0,1	Oppioidi	3,4	4,8	45
0,15	Propofol	2,6	3,5	55
0,2	Oppioidi	2,4	2,9	65
0,4	Oppioidi	1,5	1,9	91

* T1 Risposta come singola contrazione (single twitch) oltre a primo componente della risposta

"serie di quattro" (train of four) del muscolo adduttore del pollice dopo stimolazione elettrica sopramassimale del nervo ulnare.

L’anestesia con enflurano o isoflurano può prolungare il tempo di efficacia clinica di una dose iniziale di Cisatracurio Sandoz fino al 15%.

Mantenimento

Il blocco neuromuscolare può essere prolungato con dosi di mantenimento di cisatracurio. Durante l’anestesia con oppioidi o propofol una dose di 0,03 mg/kg (di peso corporeo) fornisce un blocco neuromuscolare supplementare clinicamente efficace di circa 20 minuti.

Successive dosi supplementari non determinano un accumulo dell’effetto di blocco neuromuscolare.

Recupero spontaneo

Una volta iniziato il recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare, la durata fino a reversione completa è indipendente dalla dose di cisatracurio somministrata. Durante l’anestesia con oppioidi o propofol, i tempi medi per il recupero dal 25 al 75% e dal 5 al 95% sono rispettivamente di circa 13 e 30 minuti.

Reversione

Il blocco neuromuscolare prodotto dalla somministrazione di cisatracurio è facilmente reversibile con dosi standard di agenti anticolinesterasici. Dopo la somministrazione di agenti antagonisti i tempi medi per il recupero dal 25 al 75% e per il pieno recupero clinico (rapporto T4/T1 ≥0,7) sono rispettivamente di circa 4 e 9 minuti, con un T1 medio di recupero del 10%.

Posologia nella popolazione pediatrica

Intubazione endotracheale (pazienti pediatrici di età compresa tra 1 mese e 12 anni)

Come per gli adulti, la dose di cisatracurio raccomandata per l’intubazione è di 0,15 mg/kg (di peso corporeo), somministrata rapidamente nell’arco di 5–10 secondi. L’intubazione tracheale può essere effettuata 120 secondi dopo la somministrazione di cisatracurio. La tabella seguente riporta i dati farmacodinamici relativi a questa dose.

Cisatracurio non è stato studiato per l’intubazione dei pazienti pediatrici nella Classe III–IV ASA.

Esistono dati limitati sull’uso di cisatracurio nei pazienti pediatrici sotto i 2 anni di età sottoposti a interventi chirurgici maggiori o di lunga durata.

Nei pazienti pediatrici da 1 mese a 12 anni di età, il cisatracurio ha una durata clinica efficace più breve e un profilo di recupero spontaneo più rapido rispetto a quelli osservati negli adulti sottoposti ad analoghe condizioni anestetiche. Sono state osservate piccole differenze nel profilo farmacodinamico tra le fasce di età da 1 a 11 mesi e da 1 a 12 anni, le quali sono riassunte nelle seguenti tabelle.

Pazienti pediatrici da 1 a 11 mesi

Dose di cisatracurio (mg/kg di peso corporeo)	Anestetico di background	Tempo per la soppressione del 90% (min)	Tempo per la soppressione massima (min)	Tempo per il recupero spontaneo del 25% di T1 (min)
0,15	Alotano	1,4	2,0	52
0,15	Oppioidi	1,4	1,9	47

Pazienti pediatrici da 1 a 12 anni

Dose di cisatracurio (mg/kg di peso corporeo)	Anestetico di background	Tempo per la soppressione del 90% (min)	Tempo per la soppressione massima (min)	Tempo per il recupero spontaneo del 25% di T1 (min)
0,15	Alotano	2,3	3,0	43
0,15	Oppioidi	2,6	3,6	38

Quando cisatracurio non è richiesto per l’intubazione: può essere usata una dose inferiore a 0,15 mg/kg. I dati farmacodinamici per dosi di 0,08 e 0,1 mg/kg per i pazienti pediatrici da 2 a 12 anni sono elencati nella tabella seguente:

Dose di cisatracurio (mg/kg di peso corporeo)	Anestetico di background	Tempo per la soppressione del 90% (min)	Tempo per la soppressione massima (min)	Tempo per il recupero spontaneo del 25% di T1 (min)
0,08	Alotano	1,7	2,5	31
0,1	Oppioidi	1,7	2,8	28

La somministrazione di cisatracurio in seguito a suxametonio non è stata studiata nei pazienti pediatrici (vedere il paragrafo 4.5).

L’alotano potrebbe prolungare la durata clinicamente efficace di una dose di cisatracurio fino al 20%.

Non sono disponibili informazioni sull’uso di cisatracurio nei bambini durante l’anestesia con altri agenti anestetici fluorocarburi alogenati, ma si può prevedere che tali agenti prolunghino la durata dell’efficacia clinica di una dose di cisatracurio.

Mantenimento (pazienti pediatrici da 2 a 12 anni)

Il blocco neuromuscolare può essere prolungato con dosi di mantenimento di cisatracurio. Nei pazienti pediatrici da 2 a 12 anni una dose di 0,02 mg/kg (di peso corporeo) somministrata durante l’anestesia con alotano fornisce un blocco neuromuscolare supplementare clinicamente efficace di circa 9 minuti.

Successive dosi supplementari non determinano un accumulo dell’effetto di blocco neuromuscolare.

Non esistono dati sufficienti per raccomandare una dose di mantenimento nei pazienti pediatrici sotto i 2 anni di età. Tuttavia, dati molto limitati provenienti da studi clinici condotti su pazienti pediatrici di età inferiore ai 2 anni suggeriscono che una dose di mantenimento di 0,03 mg/kg possa prolungare l’efficacia clinica del blocco neuromuscolare per un periodo fino a 25 minuti durante l’anestesia con oppioidi.

Recupero spontaneo

Una volta iniziato il recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare, la durata fino a reversione completa è indipendente dalla dose di cisatracurio somministrata. Durante l’anestesia con oppioidi o alotano, i tempi medi per il recupero dal 25 al 75% e dal 5 al 95% sono rispettivamente di circa 11 e 28 minuti.

Reversione

Il blocco neuromuscolare prodotto dalla somministrazione di cisatracurio è facilmente reversibile con dosi standard di agenti anticolinesterasici. Dopo la somministrazione di agenti antagonisti i tempi medi per il recupero dal 25 al 75% e per il pieno recupero clinico (rapporto T4/T1 ≥0,7) sono rispettivamente di circa 2 e 5 minuti, con un T1 medio di recupero del 13%.

Uso mediante infusione endovenosa

Posologia negli adulti e nei bambini dai 2 ai 12 anni

Il mantenimento del blocco neuromuscolare si ottiene mediante infusione di Cisatracurio Sandoz.

Dopo l’inizio del recupero spontaneo si raccomanda una velocità di infusione iniziale di 3 mcg/kg/min (0,18 mg/kg/h) per ripristinare soppressione dell’88–99% di T1. Dopo un periodo di stabilizzazione primaria del blocco neuromuscolare, nella maggior parte dei pazienti una velocità di infusione da 1 a 2 mcg/kg/min (0,06–0,12 mg/kg/h) dovrebbe essere sufficiente a mantenere il blocco in questo range.

Quando cisatracurio viene somministrato durante l’anestesia con isoflurano o enflurano, Può essere necessaria una riduzione della velocità di infusione fino al 40% (vedere il paragrafo 4.5).

La velocità di infusione dipende dalla concentrazione di cisatracurio nella soluzione per infusione, dal grado di blocco neuromuscolare desiderato e dal peso corporeo del paziente. La seguente tabella fornisce indicazioni per l’infusione di Cisatracurio Sandoz non diluito.

Velocità di infusione di Cisatracurio Sandoz

Paziente (peso corporeo) (kg)	Dose (mcg/kg/min)				Velocità di infusione
	1,0	1,5	2,0	3,0
20	0,6	0,9	1,2	1,8	ml/h
70	2,1	3,2	4,2	6,3	ml/h
100	3,0	4,5	6,0	9,0	ml/h

Un tasso costante di infusione continua non è associato a un progressivo aumento o diminuzione dell’effetto bloccante neuromuscolare.

Al termine dell’infusione il recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare procede a una velocità paragonabile a quella che segue la somministrazione di una singola iniezione in bolo.

Uso mediante iniezione endovenosa in bolo e/o infusione endovenosa

Posologia negli adulti

Unità di Terapia Intensiva (UTI)

Cisatracurio Sandoz può essere somministrato mediante bolo e/o infusione ai pazienti adulti in terapia intensiva.

Per gli adulti in terapia intensiva si raccomanda una velocità iniziale di infusione di 3 mcg/kg/min (0,18 mg/kg/h). Ci possono essere ampie variazioni inter–paziente nei requisiti posologici, che possono aumentare o diminuire nel tempo. Negli studi clinici la velocità di infusione media è stata di 3 mcg/kg/min [range 0,5–10,2 mcg/kg (di peso corporeo)/min (0,03–0,6 mg/kg/h)].

Il tempo medio per un pieno recupero spontaneo in seguito a infusione a lungo termine (fino a 6 giorni) di cisatracurio in pazienti ricoverati in UTI è stato di circa 50 minuti.

Il profilo del recupero in seguito a infusione di cisatracurio nei pazienti ricoverati in UTI e indipendente dalla durata dell’infusione.

Popolazioni speciali

Posologia nei neonati (di età inferiore a 1 mese)

L’uso di cisatracurio nei neonati non è raccomandato, poichè non è stato studiato in questa popolazione di pazienti.

Posologia nei pazienti anziani

Nei pazienti anziani non è necessario alcun aggiustamento posologico. In questi pazienti è stato osservato un profilo farmacodinamico simile a quello dei giovani adulti ma, come con altri bloccanti neuromuscolari, potrebbe verificarsi un’insorgenza ritardata.

Posologia nei pazienti con compromissione della funzionalità renale

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale non è necessario alcun aggiustamento posologico.

In questi pazienti è stato osservato un profilo farmacodinamico simile a quello dei pazienti con funzionalità renale normale, ma potrebbe verificarsi un’insorgenza ritardata.

Posologia nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica

Nei pazienti con malattia epatica all’ultimo stadio non è necessario alcun aggiustamento posologico. In questi pazienti è stato osservato un profilo farmacodinamico simile a quello dei pazienti con funzionalità epatica normale, ma potrebbe verificarsi un’insorgenza leggermente più rapida.

Posologia nei pazienti con malattia cardiovascolare

Quando è stato somministrato per iniezione rapida in bolo (nell’arco di 5–10 secondi) a pazienti adulti con gravi malattie cardiovascolari (New York Heart Association classe I–III) sottoposti a innesto di bypass aortocoronarico (CABG), cisatracurio non è stato associato a effetti cardiovascolari clinicamente significativi a qualsiasi dose studiata (dose massima 0,4 mg/kg [8 x ED95]).Tuttavia in questa popolazione di pazienti sono disponibili dati limitati per dosi superiori a 0,3 mg/kg (di peso corporeo).

Cisatracurio non è stato studiato nei bambini sottoposti a chirurgia cardiaca.

Modo di somministrazione

Cisatracurio Sandoz è un agente bloccante neuromuscolare non depolarizzante di durata intermedia per somministrazione endovenosa.

Cisatracurio Sandoz non contiene conservanti antimicrobici e si intende esclusivamente per uso a dosi singole.

Il prodotto deve essere ispezionato visivamente prima dell’uso. La soluzione deve essere utilizzata solo se è limpida e incolore o quasi incolore, fino a un colore leggermente giallo/giallo verdognolo, e praticamente priva di particelle e se il contenitore è integro. Se l’aspetto visivo è cambiato o se il contenitore è danneggiato, il prodotto deve essere eliminato.