ENALAPRIL ID RAT 28CPR 20+12,5 -Avvertenze e precauzioni
Enalapril Maleato-Idroclorotiazide Ipotensione e Squilibrio idroelettrolitico Raramente è stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi in terapia con enalapril/idroclorotiazide, l’insorgenza di ipotensione sintomatica è più probabile se il paziente ha subito una deplezione del volume, ad es. a causa di terapia diuretica, dieta iposodica, diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In questi pazienti devono essere eseguiti controlli regolari ad intervalli appropriati dei livelli degli elettroliti sierici. Una speciale attenzione è richiesta per i pazienti con cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare, per i quali un eccessivo abbassamento della pressione sanguigna potrebbe avere come conseguenza un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Nei pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, è stata osservata ipotensione sintomatica. Se si manifesta ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, essere sottoposto ad infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non rappresenta una controindicazione ad ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficoltà una volta che la pressione arteriosa sia aumentata dopo l’espansione del volume sanguigno. Compromissione della funzionalità renale Enalapril/idroclorotiazide non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <80 ml/min. e >30 ml/min.) fino a quando non venga evidenziata la necessità della dose presente in questa formulazione tramite titolazione dell’enalapril (vedere paragrafo 4.2). Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell’urea ematica e della creatinina quando l’enalapril è stato somministrato in concomitanza con un diuretico (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato, Compromissione della funzionalità renale; Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità renale nel paragrafo 4.4). Se ciò si verifica, la terapia con enalapril/idroclorotiazide deve essere interrotta. In questo contesto, può essere presa in considerazione la possibilità di una stenosi dell’arteria renale di base (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato, Ipertensione Renovascolare nel paragrafo 4.4). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalità renale (inclussa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Durante l’uso di enalapril/idroclorotiazide è opportuno eseguire un monitoraggio della funzione renale. Iperkaliemia L’associazione di enalapril e di un diuretico a basso dosaggio non esclude la possibilità di insorgenza di iperkaliemia (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato, Iperkaliemia nel paragrafo 4.4). Litio L’associazione di litio ed enalapril con agenti diuretici non è generalmente raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Popolazione pediatrica Esiste un‘esperienza limitata riguardo l’efficacia e la sicurezza nei bambini ipertesi, in particolare rispetto all’associazione di enalapril e idroclorotiazide. Enalapril Maleato Stenosi Aortica/Cardiomiopatia ipertrofica Come tutti i vasodilatatori, gli ACE inibitori devono essere usati con cautela in pazienti con ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogenico ed ostruzione emodinamicamente significativa. Compromissione della funzionalità renale L’insufficienza renale è stata riportata in associazione con l’enalapril e si è verificata principalmente in pazienti con grave insufficienza cardiaca o patologia renale di base, inclusa la stenosi dell’arteria renale. Se riconosciuta precocemente e trattata adeguatamente, l’insufficienza renale associata alla terapia con enalapril è generalmente reversibile (vedere paragrafo 4.2 e Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato - Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità renale; Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità renale nel paragrafo 4.4). Ipertensione Renovascolare I pazienti affetti da stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria dell’unico rene funzionante trattati con ACE inibitori presentano un rischio aumentato di ipotensione ed insufficienza renale. La perdita di funzionalità renale può manifestarsi anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica con monitoraggio della funzionalità renale. Trapianto di rene Non c’è esperienza riguardo la somministrazione di enalapril maleato in pazienti sottoposti recentemente a trapianto di rene. Pertanto il trattamento con enalapril non è raccomandato. Pazienti in emodialisi L’uso di enalapril non è indicato in pazienti che necessitano di dialisi per l’insufficienza renale. Sono state riportate reazioni anafilattoidi nei pazienti in dialisi con membrane ad alto flusso (ad es., AN 69Ò) e trattati contemporaneamente con un ACE inibitore. Per questi pazienti deve essere preso in considerazione l’impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antipertensivi. Insufficienza epatica Raramente il trattamento con ACE inibitori è stato associato ad una sindrome che ha inizio con ittero colestatico o epatite e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talvolta) al decesso. Il meccanismo di tale sindrome non è chiaro. I pazienti che assumono ACE inibitori e sviluppano ittero o marcati aumento degli enzimi epatici devono interrompere l’uso dell’ACE inibitore ed essere sottoposti a follow-up medico (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità epatica nel paragrafo 4.4). Neutropenia/Agranulocitosi Nei pazienti trattati con ACE inibitori sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Nei pazienti con funzionalità renale normale ed in assenza di altre complicanze, raramente compare neutropenia. Enalapril deve essere usato con estrema cautela nei pazienti con collagenopatie vascolari, pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva, pazienti trattati con allopurinolo o procainamide, o che presentino un’associazione di questi fattori di complicanza, specialmente in presenza di una preesistente compromissione della funzionalità renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi, che in pochi casi non hanno risposto ad una terapia antibiotica intensiva. Se questi pazienti vengono trattati con enalapril, si consiglia di eseguire un controllo periodico della conta dei globuli bianchi, e di istruire i pazienti a riferire qualsiasi segno di infezione. Potassio sierico In alcuni pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso enalapril, è stato segnalato un aumento delle concentrazioni sieriche di potassio. Gli ACE-inibitori possono provocare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Tale effetto non è solitamente significativo nei pazienti con una funzione renale nella norma. Tuttavia, nei pazienti con una funzione renale compromessa e/o nei pazienti che assumono integratori di potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori del potassio, trimetoprim o cotrimoxazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametoxazolo, e soprattutto antagonisti dell’aldosterone o bloccanti del recettore dell’angiotensina, si può verificare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori del potassio e i bloccanti del recettore dell’angiotensina devono essere usati con cautela nei pazienti in terapia con ACE-inibitori e si devono contestualmente monitorare il potassio sierico e la funzione renale (vedere paragrafo 4.5). I fattori di rischio per lo sviluppo di iperkaliemia comprendono età (>70 anni), diabete mellito, eventi concomitanti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica o altri farmaci associati ad incremento dei valori di potassio sierico (ad es. EparinaL’iperkaliemia può causare aritmie gravi, talvolta fatali. (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Enalapril Maleato - Idroclorotiazide, Iperkaliemia; Idroclorotiazide, Effetti metabolici ed endocrini nel paragrafo 4.4 e nel paragrafo 4.5). Pazienti diabetici I pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina che iniziano il trattamento con un ACE inibitore devono essere avvisati di tenere sotto stretto controllo un’eventuale ipoglicemia, specialmente durante il primo mese di uso combinato (vedere Avvertenze speciali e precauzioni di impiego, Idroclorotiazide, Effetti metabolici ed endocrini nel paragrafo 4.4 e nel paragrafo 4.5). Ipersensibilità/Angioedema Edema angioneurotico del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe è stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, incluso enalapril maleato. Questo può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, ENALAPRIL IDROCLOROTIAZIDE RATIOPHARM 20 mg/12,5 mg compresse deve essere prontamente sospeso e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa risoluzione dei sintomi prima della dimissione del paziente. Anche nei casi in cui l’edema sia limitato solo alla lingua, senza presenza di sofferenza respiratoria, i pazienti potrebbero richiedere un’osservazione prolungata in quanto il trattamento con antistaminici e corticosteroidi potrebbe non essere sufficiente. Molto raramente sono stati riportati casi di decesso dovuti ad angioedema associato ad edema laringeo o edema della lingua. È probabile che i pazienti che presentano coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe, possano manifestare un’ostruzione delle vie aeree, specie quelli con anamnesi di interventi chirurgici alle vie respiratorie. Laddove vi sia un coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe con conseguente possibilità di ostruzione respiratoria, deve essere prontamente somministrata un’appropriata terapia, che può comprendere una soluzione di epinefrina 1:1000 sottocute (da 0,3 ml a 0,5 ml) e/o deve essere assicurato il mantenimento della pervietà delle vie aeree. È stato segnalato che i pazienti di pelle nera che assumono ACE inibitori hanno un’incidenza più elevata di angioedema rispetto ai pazienti di pelle bianca. Ad ogni modo i soggetti di pelle nera presentano un rischio maggiore di insorgenza di angioedema. I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE inibitori possono presentare un rischio maggiore di comparsa di angioedema quando vengono trattati con un ACE inibitore. (vedere anche paragrafo 4.3). L’uso concomitante degli ACE-inibitori e di sacubitril/valsartan è controindicato in considerazione dell’aumento del rischio di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall’ultima dose di enalapril. Il trattamento con ENALAPRIL Idroclorotiazide RATIOPHARM non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). L’uso concomitante di ACE-inibitori e racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin può determinare un aumento del rischio di angioedema (rigonfiamento delle vie aeree o della lingua, associato o meno a difficoltà respiratorie) (vedere paragrafo 4.5). Occorre cautela nell’iniziare la terapia con racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin in un paziente che sta già assumendo un ACE-inibitore. Reazioni anafilattoidi durante terapia di desensibilizzazione al veleno degli imenotteri Raramente, pazienti in terapia con ACE inibitori hanno riportato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita durante terapia di desensibilizzazione al veleno degli imenotteri. Tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente il trattamento con ACE inibitori prima di iniziare la terapia desensibilizzante. Reazioni anafilattoidi durante aferesi LDL Raramente, pazienti in trattamento con ACE inibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran solfato hanno manifestato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. Tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente il trattamento con ACE inibitori prima di intraprendere la procedura di aferesi. Tosse In seguito all’uso di ACE inibitori è stata riportata la comparsa di tosse. Caratteristicamente questa tosse è di tipo non produttivo, persistente e si risolve dopo la sospensione della terapia. La tosse indotta dagli ACE inibitori deve essere tenuta in considerazione nella diagnosi differenziale di tosse. Intervento chirurgico/Anestesia Enalapril blocca la formazione di angiotensina II e quindi pregiudica la capacità dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici importanti o ad anestesia con farmaci che causano ipotensione a compensare attraverso il sistema renina-angiotensina. La conseguente ipotensione, correlata a tale meccanismo, può essere corretta mediante espansione della volemia (vedere paragrafo 4.5). Gravidanza La terapia con ACE inibitori non deve essere intrapresa durante la gravidanza. A meno che la terapia continuata con ACE inibitori sia considerata essenziale, le pazienti che intendono pianificare una gravidanza devono essere indirizzate verso trattamenti antipertensivi alternativi, con un profilo di sicurezza stabilito per l’uso in gravidanza. Non appena accertata la gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, si deve istituire una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). L’uso di enalapril non è raccomandato durante l’allattamento al seno. Differenze etniche Come con altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, l’enalapril sembra essere apparentemente meno efficace nel diminuire la pressione arteriosa nei soggetti neri rispetto ai non neri, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassi livelli di renina nella popolazione nera ipertesa. Idroclorotiazide Compromissione della funzionalità renale I diuretici tiazidici possono non essere appropriati per pazienti con compromissione della funzione renale e risultano inefficaci con valori di clearance della creatinina di 30 ml/min. o inferiori (ad es., insufficienza renale moderata o grave) (vedere paragrafo 4.2, paragrafo 4.3 e Avvertenze speciali e precausioni di impiego, Enalapril Maleato-Idroclorotiazide, Compromissione della funzionalità renale; Enalapril Maleato, Compromissione della funzionalità renale nel paragrafo 4.4). Nei pazienti con malattia renale, i tiazidici possono precipitare l’azotemia. Nei pazienti con insufficienza renale la sostanza attiva può sviluppare effetti cumulativi. Se si sviluppa una disfunzione renale progressiva caratterizzata dall’aumento dell’azoto non-proteico, è necessario rivalutare attentamente la terapia, tenendo in considerazione l’eventuale interruzione del trattamento diuretico (vedere paragrafo 4.3). Malattie epatiche I tiazidici devono essere usati con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o epatopatia progressiva, poichè minime alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico possono precipitare il coma epatico (vedere paragrafo 4.3 e Avvertenze speciali e precausioni di impiego, Enalapril Maleato, Insufficienza epatica nel paragrafo 4.4). Effetti metabolici ed endocrini La terapia con diuretici tiazidici può compromettere la tolleranza al glucosio. Potrebbe essere necessario adattare il dosaggio degli agenti antidiabetici, insulina inclusa (vedere Avvertenze speciali e precausioni di impiego, Enalapril Maleato, Pazienti diabetici nel paragrafo 4.4). Durante la terapia con tiazidici, un diabete mellito latente può diventare manifesto (vedere paragrafo 4.5). Innalzamenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi possono essere associati alla terapia diuretica a base di tiazidi; tuttavia, ad una dose di 12,5 mg di idroclorotiazide, sono stati riportati effetti minimi o assenza di effetti. Inoltre, negli studi clinici condotti con 6 mg di idroclorotiazide, non è stato osservato alcun effetto clinicamente significativo sui livelli di glucosio, colesterolo, trigliceridi, sodio, magnesio o potassio. In alcuni pazienti la terapia con diuretici tiazidici può precipitare un’iperuricemia e/o una gotta manifesta. Questo effetto sull’iperuricemia appare dose-correlato, e non risulta clinicamente significativo ad una dose di 6 mg di idroclorotiazide. Inoltre, l’enalapril può aumentare l’acido urico urinario ed attenuare così l’effetto iperuricemico dell’idroclorotiazide. Come per ogni paziente sottoposto a terapia diuretica, la determinazione periodica degli elettroliti sierici deve essere effettuata ad intervalli adeguati. I tiazidici (incluso l’idroclorotiazide) possono causare uno squilibrio idroelettrolitico (ipopotassiemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). I segni premonitori dello squilibrio idrico o elettrolitico sono xerostomia, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, agitazione, dolori muscolari o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali quali nausea e vomito. Sebbene l’ipopotassiemia si possa sviluppare con l’uso di diuretici tiazidici, la somministrazione concomitante di enalapril può ridurre l’ipopotassiemia indotta dai diuretici. Il rischio di ipopotassiemia è molto elevato nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti con diuresi veloce, nei pazienti con assunzione inadeguata di elettroliti orali e nei pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). L’iponatriemia può insorgere in pazienti edematosi in condizioni di clima caldo. Il deficit di cloruri è generalmente lieve e non richiede normalmente un trattamento. I tiazidici possono diminuire l’escrezione urinaria di calcio ed indurre un incremento leggero ed intermittente di calcio sierico in assenza di patologie note del metabolismo del calcio. Una marcata ipercalcemia può essere evidenza di latente iperparatiroidismo. I tiazidici devono essere sospesi prima di controllare la funzionalità delle paratiroidi. Si è osservato che i tiazidici aumentano l’escrezione urinaria di magnesio, la quale può condurre a ipomagnesiemia. Cancro della pelle non melanoma In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma(NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all'aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta. L’effetto fotosensibilizzante dell’HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell’NMSC. I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l’adozione di possibili misure preventive quali l’esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l’ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l’utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8). Atleti/Test anti-doping L’idroclorotiazide contenuto in questo medicinale può produrre un risultato positivo in un test anti-doping. Ipersensibilità Nei pazienti che assumono tiazidici possono manifestarsi reazioni di sensibilizzazione in presenza o meno di un’anamnesi di allergia o asma bronchiale. Con l’impiego di tiazidici è stata segnalata l’esacerbazione o l’attivazione del lupus eritematoso sistemico. Eccipienti: Lattosio e sodio Questo medicinale contiene lattosio monoidrato. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè essenzialmente "senza sodio".
