Emorragie gastrointestinali

Le emorragie gastrointestinali consistono in perdite di sangue che avvengono in un qualsiasi punto situato lungo il tubo digerente, il che significa che possono insorgere a livello dell’esofago, dello stomaco, del piccolo intestino (tenue) o del grosso intestino (colon). L’evenienza di sanguinamenti a livello del tubo digerente è comune in molte patologie, ma l’entità dell’emorragia è molto variabile, con corrispondenti manifestazioni che vanno da episodi eclatanti (con l’emissione di notevoli quantità di sangue dalla bocca o dall’ano) a sanguinamenti anche ripetuti nel tempo, ma talmente minimi che il paziente neppure se ne accorge, tanto da essere rilevabili solo con opportuni accertamenti. Le emorragie gravi rappresentano una delle principali urgenze in campo gastroenterologico, sono spesso causa di accessi in Pronto soccorso o di ricoveri in ospedale e possono essere talmente importanti da causare la morte del paziente nell’8-10% dei casi. Le emorragie gastrointestinali si distinguono in alte e basse, a seconda che originino a monte o a valle del passaggio tra duodeno e digiuno (o meglio, a monte o a valle del cosiddetto legamento di Treitz, che si trova appunto al confine tra i primi due tratti dell’intestino tenue).

Segni e sintomi

Le manifestazioni di emorragia gastrointestinale sono estremamente variabili: per esempio, in caso di sanguinamento importante “alto” può comparire sangue con il vomito oppure con le evacuazioni di feci.

Nella prima eventualità si parla tecnicamente di ematemesi; il sangue emesso può presentarsi rosso vivo oppure più scuro (il cosiddetto vomito caffeano), se il sangue è rimasto per qualche tempo nello stomaco ed è stato quindi in contatto con i suoi succhi acidi.

In altri casi, il sangue non viene emesso con il vomito ma percorre tutto il tubo digerente, dove viene in parte “digerito”, e fuoriesce quindi dall’ano: le feci che ne risultano non sono però rosse, bensì di aspetto molto caratteristico perché nere come la pece e viscose (tecnicamente si parla di melena e il colore nero è dovuto appunto al processo di trasformazione del sangue da parte dei succhi gastrici).

Solo se il sanguinamento alto è molto abbondante si può osservare anche l’emissione di sangue rosso o rossastro dall’ano, perché il sangue, percorrendo molto rapidamente l’intestino, fuoriesce pressoché inalterato con le feci.

Quando si verifica un’ emorragia importante “bassa” non si osserva l’emissione di sangue con il vomito, ma si hanno delle evacuazioni contenenti sangue rosso o rossastro, più o meno mescolato con feci normali; tecnicamente, si parla di rettorragia quando il sanguinamento è di una certa entità, di ematochezia se si ha la fuoriuscita di piccole quantità di sangue.

Accanto a questi segnali tipici indicativi di un sanguinamento gastrointestinale in atto, il paziente può presentare altre manifestazioni comuni a tutti i tipi di emorragia: diminuzione dei livelli di emoglobina nel sangue (anemia), diminuzione della pressione arteriosa (ipotensione), in alcuni casi shock conseguente al ridotto volume di sangue circolante.

Sono piuttosto frequenti anche emorragie gastrointestinali di minore entità, che non provocano l’emissione di sangue visibile con il vomito o con le feci, ma che vengono rilevate per esempio perché provocano un’anemia oppure perché riducono i livelli di ferro dell’organismo: si parla in questo caso di sanguinamenti occulti. La presenza di quantità microscopiche di sangue nelle feci può essere ricercata con un apposito esame di laboratorio su un campione di feci raccolto dal paziente stesso.

Diagnosi

Le tecniche diagnostiche più immediate per localizzare l’origine di un sanguinamento gastrointestinale sono quelle endoscopiche. Con l’esofagogastroduodenoscopia (normalmente detta gastroscopia) è possibile esplorare l’esofago, lo stomaco e la prima parte del duodeno; si possono quindi evidenziare infiammazioni dell’esofago (esofagiti), erosioni, ulcere, varici e così via.

Con la colonscopia si può valutare invece il grosso intestino e quindi evidenziare la sede di un sanguinamento legato a polipi benigni o maligni, diverticoli, infiammazioni.

È importante sottolineare, tuttavia, che poiché la maggior parte delle emorragie gravi del tratto gastrointestinale è di tipo “alto”, la gastroscopia costituisce per questi pazienti un esame da eseguire in prima istanza e qualche volta anche in urgenza, anche perché sono disponibili specifici strumenti di endoscopia, quelli compresi nella cosiddetta endoscopia interventistica, che consentono di bloccare in maniera molto efficace un eventuale sanguinamento in atto.

Le emorragie “basse”, invece, sono spesso autolimitanti (tendono cioè ad arrestarsi da sole) o di minore entità e quindi la colonscopia viene effettuata in urgenza solo in casi molto particolari, anche perché si rivela molto più utile se viene eseguita dopo un’adeguata preparazione dell’intestino stesso, operazione che richiede tempo (ci vogliono alcune ore e abbondanti dosi di purganti per “ripulire” adeguatamente l’intestino) e non può essere effettuata in sede di pronto soccorso.

Tramite queste due metodiche si possono quindi esaminare le principali possibili sedi di emorragia gastrointestinale, ovvero l’esofago, lo stomaco, il duodeno e il grosso intestino. In questi ultimi anni, inoltre, grazie all’introduzione in uso della videocapsula endoscopica, è possibile valutare anche il piccolo intestino, che costituisce una sede piuttosto rara di emorragie, ma che sinora poteva essere esplorato solo con metodiche molto meno precise e più invasive.

Trattamento

Le emorragie gravi rappresentano spesso una vera e propria emergenza. In questi casi l’importante è innanzitutto “stabilizzare” le condizioni del paziente, eliminando eventuali condizioni di shock o ipotensione mediante la somministrazione di liquidi per via endovenosa (fleboclisi), trasfusioni di sangue e farmaci specifici. In caso di emorragie alte è molto utile eseguire una gastroscopia, sia per chiarire la causa del sanguinamento sia per bloccarlo: tramite il tubo endoscopico è possibile infatti iniettare nella sede del sanguinamento farmaci o sostanze emostatiche e addirittura applicare elastici o punti metallici. Il trattamento endoscopico è più raramente necessario per un’emorragia “bassa”. Una volta stabilizzate le condizioni del paziente e individuata la causa dell’emorragia si può procedre a una terapia specifica, farmacologica o chirurgica.

In caso di emorragie di minore entità non è solitamente necessario un trattamento in urgenza o una terapia endovenosa di supporto, ma è importante definire la causa del sanguinamento per effettuare un eventuale trattamento farmacologico, endoscopico o chirurgico. Nella maggior parte dei casi la sede del sanguinamento può essere individuata con la gastroscopia o con la colonscopia, che spesso si rivelano utili anche per il trattamento.

Quando la sede del sanguinamento viene invece individuata tramite la videocapsula, è possibile intervenire endoscopicamente sulla lesione tramite una tecnica di recente introduzione denominata enteroscopia con doppio pallone. Tale tecnica rende possibile raggiungere teoricamente qualunque punto del piccolo intestino con un apposito tubo endoscopico, tuttavia è disponibile in pochi ospedali e viene quindi riservata ai casi di reale necessità.

Principali tipi di emorragia gastrointestinale

Nell’elenco che segue vengono analizzati i tipi più comuni di emorragia del tubo digerente, a partire dall’esofago sino all’ano.

Esofago A livello esofageo le emorragie più eclatanti, in parecchi casi anche mortali, sono quelle da varici esofagee; queste ultime consistono in vene ingrossate che si formano nel corso di malattie severe del fegato come la cirrosi epatica. La rottura delle varici esofagee rappresenta una vera e propria urgenza e necessita di una valutazione e di un trattamento tramite gastroscopia, nel corso della quale si possono applicare dei piccoli elastici sulle varici oppure iniettare in esse delle sostanze (simili a colla) che le chiudono. Viene poi effettuato un ricovero in ospedale per alcuni giorni, somministrando al paziente una terapia endovenosa di supporto. Un tipo particolare di emorragia esofagea è quella che si verifica dopo episodi ripetuti di vomito; essi determinano infatti la formazione di una lesione chiamata di Mallory-Weiss, che può sanguinare in maniera anche molto significativa. È caratteristica in questo caso l’emissione di sangue dalla bocca (ematemesi) dopo alcuni episodi di vomito alimentare. Le emorragie causate da infiammazioni o infezioni (esofagiti) oppure da neoplasie sono spesso di entità più lieve e possono anche non essere avvertite dal paziente, pur durando magari per molti giorni.

Stomaco La causa più comune di emorragia dello stomaco è rappresentata dalle ulcere, lesioni del rivestimento interno dello stomaco (mucosa) che hanno l’aspetto di piccole “escavazioni”. Talvolta la lesione può giungere più in profondità, fino ad attraversare tutta la parete (ulcera perforata), determinando una peritonite che causa una grave compromissione delle condizioni generali del paziente.

Il sanguinamento da ulcere gastriche può essere sia acuto e molto importante sia cronico e pressoché inavvertito dal paziente, che talvolta si accorge del problema casualmente o perché diventa pallido (anemico). Nella maggior parte dei casi le ulcere gastriche sono causate dall’Helicobacter pylori (un batterio in grado di sopravvivere nello stomaco e di provocare ulcere e gastriti) o dall’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (meglio conosciuti con la sigla FANS). In alcuni casi le ulcere dello stomaco possono essere in realtà delle neoplasie: è quindi necessario controllarne sempre (mediante gastroscopia) la perfetta guarigione, in quanto le ulcere neoplastiche, a differenza di quelle non neoplastiche, persistono dopo la terapia farmacologica.

Nel corso della gastroscopia è possibile interrompere il sanguinamento per esempio iniettando sotto l’ulcera una soluzione contenente adrenalina, oppure apponendo sopra l’ulcera un punto metallico (endoclip). La guarigione dell’ulcera avviene poi tramite una terapia con farmaci da assumere per bocca, eventualmente preceduta per qualche giorno, nei casi più gravi, da una terapia endovenosa. Se invece l’ulcera è di tipo neoplastico è spesso necessaria una terapia chirurgica, in grado di asportare la parte di stomaco nella quale è localizzata l’ulcera stessa.

Duodeno Sanguinamenti nel duodeno possono essere provocati da ulcere (mai maligne, però, e trattabili con una terapia farmacologica ed endoscopica) e duodeniti erosive (cioè infiammazioni che provocano lesioni superficiali della mucosa interna di rivestimento del duodeno).

Intestino tenue Come già accennato, le emorragie che originano dall’intestino tenue sono piuttosto rare, ma comportano spesso la necessità di numerosi esami e di un trattamento particolare, in quanto non possono essere individuate con gli esami endoscopici standard (gastroscopia e colonscopia). A questo livello i sanguinamenti possono essere dovuti ad angiodisplasie (cioè malformazioni vascolari, spesso di piccole dimensioni, che però possono sanguinare in maniera importante e recidivante), neoplasie e polipi (piuttosto rari) o malattia di Crohn (malattia che provoca un’infiammazione cronica dell’intestino e che può determinare emorragie ricorrenti).

Colon Nel colon le emorragie sono spesso dovute a polipi (benigni o, più spesso, maligni); in questo caso l’emorragia è spesso di piccola entità e si può anche arrestare da sola, ma rappresenta un importante campanello di allarme per andare a ricercare il polipo mediante colonscopia e asportarlo per la stessa via, se è benigno; in caso di malignità è invece necessario un intervento chirurgico che asporti tutto il tratto di colon che lo contiene.

Grosso intestino Anche il grosso intestino può essere colpito da malattie infiammatorie croniche (sia la malattia di Crohn sia la rettocolite ulcerosa); si tratta di malattie piuttosto rare, ma che, soprattutto nel caso della rettocolite, possono determinare delle rettorragie molto importanti. Una causa invece abbastanza comune di emorragia bassa è rappresentata dalle emorroidi, vene ingrossate del canale anale che possono talvolta lesionarsi causando dei sanguinamenti, peraltro in genere di lieve entità. Queste emorragie sono abbastanza tipiche, perché compaiono alla fine di un’evacuazione (soprattutto se di feci dure) come gocce di sangue rosso vivo sulla carta igienica o nel gabinetto. [E.G.]