Nimbex deve essere somministrato solo con la supervisione di anestesisti o di clinici che hanno familiarità con l’uso e l’attività degli agenti bloccanti neuromuscolari. Devono essere disponibili apparecchiature per l’intubazione tracheale, per il mantenimento della ventilazione dei polmoni e per l’adeguata ossigenazione arteriosa. Nimbex non deve essere mescolato nella stessa siringa o somministrato simultaneamente attraverso lo stesso ago con un’emulsione iniettabile di propofol o con soluzioni alcaline come il tiopentone sodico (vedere paragrafo 6.2). Nimbex non contiene conservanti antimicrobici ed è destinato all’uso in un singolo paziente. Monitoraggio In comune con gli altri bloccanti neuromuscolari, si raccomanda il monitoraggio della funzione neuromuscolare durante l’uso di Nimbex, al fine di valutare in ciascun paziente la dose necessaria per un blocco neuromuscolare adeguato. Sommistrazione per iniezione (bolo e.v.) Dosaggio negli adulti Intubazione tracheale La dose raccomandata di Nimbex per l’intubazione tracheale negli adulti è di 0,15 mg/kg di peso corporeo. Questa dose determina condizioni buone/eccellenti per l’intubazione tracheale 120 secondi dopo somministrazione di Nimbex a seguito dell’induzione dell’anestesia con propofol. Dosi più alte accorciano i tempi di induzione del blocco neuromuscolare. La tabella 1 riassume i dati medi di farmacodinamica seguenti alla somministrazione di Nimbex, alle dosi di 0,1-0,4 mg/kg di peso corporeo in pazienti adulti sani durante l’anestesia oppioide (tiopentone/fentanil/midazolam) o con propofol. Tabella 1: dati medi di farmacodinamica a seguito di un intervallo di dosi di cisatracurio

Dose iniziale di Nimbex mg/kg (peso corporeo)	Tipo di anestesia	Tempo (minuti) per la riduzione del 90% di T1*	Tempo (minuti) alla massima riduzione del T1*	Tempo (minuti) per il recupero spontaneo del 25% di T1*
0,1	oppioide	3,4	4,8	45
0,15	propofol	2,6	3,5	55
0,2	oppioide	2,4	2,9	65
0,4	oppioide	1,5	1,9	91

* Risposta come singola contrazione (single twitch) o primo componente della serie di quattro (train of four) del muscolo adduttore del pollice dopo stimolazione elettrica sopramassimale del nervo ulnare. L’anestesia con enflurano o isoflurano può prolungare il tempo di efficacia clinica di una dose iniziale di Nimbex fino al 15%. Mantenimento Il blocco neuromuscolare può essere prolungato con dosi di mantenimento di Nimbex. Una dose di 0,03 mg/kg di peso corporeo, somministrata durante anestesia con oppioide o propofol, generalmente protrae il blocco neuromuscolare clinicamente efficace di circa 20 minuti. Consecutive dosi supplementari non determinano un progressivo prolungamento dell’effetto. Recupero spontaneo Una volta iniziato, il recupero spontaneo e la sua velocità sono indipendenti dalla dose di Nimbex somministrata. Durante l’anestesia oppioide o con propofol i tempi mediani per il recupero dal 25 al 75% e dal 5 al 95% sono rispettivamente di circa 13 e 30 minuti. Antagonismo farmacologico Il blocco neuromuscolare prodotto con Nimbex può essere facilmente antagonizzato con dosi standard di agenti anticolinesterasici. I tempi medi del recupero dal 25 al 75% ed il pieno recupero clinico (rapporto T4/T1 0,7) sono rispettivamente di circa 4 e 9 minuti dopo la somministrazione di agenti antagonisti intorno al 10% del recupero di T1. Dosaggio nei pazienti pediatrici Intubazione tracheale (per i pazienti pediatrici da 1 mese a 12 anni): come per gli adulti, la dose di Nimbex raccomandata nell’intubazione è di 0,15 mg/kg di peso corporeo, somministrata rapidamente in 5-10 secondi. Questa dose produce condizioni per l’intubazione tracheale da buone ad eccellenti nei 120 secondi successivi all’iniezione di Nimbex. I dati di farmacodinamica relativi a questa dose sono indicati nelle tabelle 2, 3 e 4. Nimbex non è stato valutato per l’intubazione nella Classe III-IV ASA dei pazienti pediatrici. Esistono dati limitati circa l’utilizzo di Nimbex in pazienti pediatrici al di sotto dei 2 anni di età sottoposti ad interventi chirugici di una certa importanza o di lunga durata. Nei pazienti pediatrici da 1 mese a 12 anni di età, Nimbex ha una più breve durata clinica efficace ed un più rapido profilo di recupero spontaneo rispetto a quello osservato negli adulti sottoposti alle stesse condizioni anestetiche. Sono state osservate piccole differenze nel profilo farmacodinamico tra le fasce di età da 1 a 11 mesi e da 1 a 12 anni che vengono riassunte nelle tabelle 2 e 3. Tabella 2: Pazienti pediatrici di età compresa da 1 a 11 mesi

Dose iniziale di Nimbex mg/kg (peso corporeo)	Tipo di anestesia	Tempo (minuti) per la riduzione del 90% di T1	Tempo (minuti) alla massima riduzione del T1	Tempo (minuti) per il recupero spontaneo del 25% di T1
0,15	alotano	1,4	2,0	52
0,15	oppioide	1,4	1,9	47

Tabella 3: Pazienti pediatrici di età compresa da 1 a 12 anni

Dose iniziale di Nimbex mg/kg (peso corporeo)	Tipo di anestesia	Tempo (minuti) per la riduzione del 90% di T1	Tempo (minuti) alla massima riduzione del T1	Tempo (minuti) per il recupero spontaneo del 25% di T1
0,15	alotano	2,3	3,0	43
0,15	oppioide	2,6	3,6	38

Quando non è richiesto l’impiego di Nimbex per l’intubazione: può essere usata una dose inferiore a 0,15 mg/Kg. Nella tabella 4 vengono riportati i dati di farmacodinamica per dosi di 0,08 e 0,1 mg/Kg per pazienti pediatrici di età da 2 a 12 anni: Tabella 4: Pazienti pediatrici di età compresa da 2 a 12 anni

Dose iniziale di Nimbex mg/kg (peso corporeo)	Tipo di anestesia	Tempo (minuti) per la riduzione del 90% di T1	Tempo (minuti) alla massima riduzione del T1	Tempo (minuti) per il recupero spontaneo del 25% di T1
0,08	alotano	1,7	2,5	31
0,1	oppioide	1,7	2,8	28

La somministrazione di Nimbex dopo quella di suxametonio non è stata valutata nei pazienti pediatrici (vedere paragrafo 4.5). L’alotano potrebbe prolungare la durata clinicamente efficace di una dose di Nimbex fino al 20%. Non sono disponibili informazioni sull’uso di Nimbex in bambini durante anestesia con altri anestetici fluorocarburi alogenati, ma ci si può attendere che tali agenti prolunghino la durata di efficacia clinica di una dose di Nimbex. Mantenimento (pazienti pediatrici da 2 a 12 anni): il blocco neuromuscolare può essere prolungato con dosi di mantenimento di Nimbex. Nei pazienti pediatrici da 2 a 12 anni, una dose di 0,02 mg/kg di peso corporeo, somministrata durante anestesia con alotano, generalmente protrae il blocco neuromuscolare clinicamente efficace di circa 9 minuti. Dosi supplementari consecutive di Nimbex non determinano un progressivo prolungamento dell’effetto. Non esistono dati sufficienti per raccomandare una dose di mantenimento nei pazienti pediatrici al di sotto dei 2 anni di età. Tuttavia, dati molto limitati da studi clinici in pazienti pediatrici di età inferiore ai 2 anni, suggeriscono che una dose di mantenimento di 0,03 mg/kg può prolungare l’efficacia clinica del blocco neuromuscolare per un periodo fino a 25 minuti durante l’anestesia con oppioidi. Recupero spontaneo Una volta iniziato il recupero del blocco neuromuscolare, la velocità di recupero è indipendente dalla dose di Nimbex somministrata. Durante l’anestesia con oppioide o alotano, i tempi mediani per il recupero dal 25 al 75% e dal 5 al 95% sono rispettivamente di circa 11 e 28 minuti. Antagonismo farmacologico Il blocco neuromuscolare prodotto con Nimbex può essere rapidamente antagonizzato con dosi standard di agenti anticolinesterasici. I tempi medi di recupero dal 25 al 75% ed il pieno recupero clinico (rapporto T4/T1 0,7) sono rispettivamente di circa 2 e 5 minuti dopo la somministrazione di agenti antagonisti intorno al 13% del recupero di T1. Somministrazione in infusione Dosaggio negli adulti e nei bambini da 2 a 12 anni Il mantenimento del blocco neuromuscolare può essere ottenuto con l’infusione di Nimbex. Una velocità di infusione di 3 mcg/kg di peso corporeo/min (0,18 mg/kg/ora) è raccomandata per riportare la riduzione del T1 tra l’89 e il 99% dopo i segni di recupero spontaneo. Dopo un periodo iniziale di stabilizzazione del blocco neuromuscolare, un’infusione di 1-2 mcg/kg di peso corporeo/min (0,06-0,12 mg/kg/ora) dovrebbe essere idonea a mantenere il blocco in questa fascia nella maggior parte dei pazienti. Una riduzione della velocità d’infusione fino al 40% può essere necessaria quando Nimbex è somministrato durante anestesia con isoflurano o enflurano (vedere paragrafo 4.5). La velocità di infusione deve essere regolata in base alla concentrazione di Nimbex nella soluzione infusionale, al grado desiderato di blocco neuromuscolare ed al peso del paziente. La tabella 5 fornisce delle linee guida per la somministrazione di Nimbex (non diluito). Tabella 5: Velocità di infusione di Nimbex 2 - Soluzione iniettabile 2 mg/ml

Peso del paziente (kg)	Dose (g/kg/min) 1,0 1,5 2,0 3,0				Velocità di infusione
20	0,6	0,9	1,2	1,8	ml/ora
70	2,1	3,2	4,2	6,3	ml/ora
100	3,0	4,5	6,0	9,0	ml/ora

L’ infusione continua di Nimbex a velocità costante non è stata associata con l’incremento progressivo o la riduzione dell’effetto bloccante neuromuscolare. Il recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare, dopo la sospensione dell’infusione di Nimbex, procede in maniera paragonabile al recupero dopo la somministrazione di una dose singola. Dosaggio nei neonati al di sotto di un mese di età L’uso di Nimbex nei neonati non è raccomandato in quanto non è stato studiato in tale popolazione di pazienti. Dosaggio negli anziani Nei pazienti anziani non sono necessarie variazioni di dose. In questi pazienti Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti giovani adulti ma, come con altri bloccanti neuromuscolari, può presentare una induzione leggermente più lenta. Dosaggio in pazienti con ridotta funzionalità renale Nei pazienti con insufficienza renale non sono necessarie variazioni di dose. In questi pazienti Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti con funzionalità renale normale ma può presentare una induzione leggermente più lenta. Dosaggio in pazienti con ridotta funzionalità epatica Nei pazienti con insufficienza epatica grave non sono necessarie variazioni di dose. In questi pazienti Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti con funzionalità epatica normale ma può presentare una induzione leggermente più rapida. Dosaggio in pazienti con malattie cardiovascolari Quando somministrato come iniezione rapida in bolo (da 5 a 10 secondi) in pazienti adulti con gravi malattie cardiovascolari (Classi I-III New York Heart Association) sottoposti a "bypass" coronarico, Nimbex, nei dosaggi studiati [fino a 0,4 mg/kg (8xED95) inclusi], non è stato associato ad effetti cardiovascolari significativi dal punto di vista clinico. Tuttavia, esistono dati limitati per dosi superiori a 0,3 mg/kg in tale popolazione di pazienti. Nimbex non è stato valutato nei bambini sottoposti ad interventi di cardiochirurgia. Dosaggio nei pazienti ricoverati nelle Unità di Terapia intensiva (UTI) Nimbex è stato somministrato in bolo e/o in infusione a pazienti adulti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva. Una velocità iniziale di infusione di Nimbex di 3 g/kg di peso corporeo/min (0,18 mg/kg/ora) è raccomandata nei pazienti adulti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva. Si può presentare un’ampia variabilità tra pazienti nei dosaggi richiesti e questi possono aumentare o diminuire con il tempo. Negli studi clinici la velocità media di infusione è stata di 3 g/kg/min (range da 0,5 a 10,2 g/kg di peso corporeo/min ovvero da 0,03 a 0,6 mg/kg/ora). La tabella 6 fornisce le linee guida per l’infusione di Nimbex 5 mg/ml per via iniettiva. Il tempo mediano per il pieno spontaneo recupero dopo infusione prolungata (fino a 6 giorni) di Nimbex nei pazienti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva è stato di 50 minuti. Velocità di infusione di Nimbex 5 - Soluzione iniettabile 5 mg/ml

Peso del paziente (kg)	Dose (g/kg/min) 1,0 1,5 2,0 3,0				Velocità di infusione
70	0,8	1,2	1,7	2,5	ml/ora
100	1,2	1,8	2,4	3,6	ml/ora

Il profilo del recupero dopo infusione di Nimbex nei pazienti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva è indipendente dalla durata dell’infusione.