Dosaggio Standard Midazolam è un potente agente sedativo che richiede titolazione e somministrazione lenta. La titolazione è fortemente raccomanda per ottenere con sicurezza il livello di sedazione desiderato in base alle esigenze cliniche, allo stato di salute, all’età e ad eventuali somministrazioni concomitanti di altri farmaci. Negli adulti di età superiore a 60 anni, debilitati o cronicamente ammalati e nei pazienti pediatrici, la dose deve essere determinata con cautela, tenendo conto dei fattori rischio correlati a ciascun paziente. I dosaggi standard sono riportati nella tabella sotto indicata. Ulteriori informazioni sono riportate successivamente alla tabella.

Indicazione	Adulti < 60 anni	Adulti ≥ 60 anni / debilitati o con malattie croniche	Pazienti pediatrici
Sedazione cosciente	endovenosa	endovenosa	endovenosa in pazienti 6 mesi – 5 anni
	Dose iniziale: 2 – 2,5 mg	Dose iniziale: 0,5 – 1 mg
	Dosi di titolazione: 1 mg	Dosi di titolazione: 0,5 – 1 mg	Dose iniziale: 0,05 – 0,1 mg/kg
	Dose totale: 3,5 – 7,5 mg	Dose totale: < 3,5 mg	Dose totale: < 6 mg
			endovenosa in pazienti 6 – 12 anni
			Dose iniziale: 0,025 – 0,05 mg/kg
			Dose totale: < 10 mg
			rettale in pazienti > 6 mesi
			0,3 – 0,5 mg/kg
			intramuscolare in pazienti 1 – 15 anni
			0,05 – 0,15mg/kg
Premedicazione in anestesia	intramuscolare	intramuscolare	rettale in pazienti > 6 mesi
	0,07 – 0,1 mg/kg	0,025 – 0,05 mg/kg
			0,3 – 0,5 mg/kg
			intramuscolare in pazienti 1 – 15 anni
			0,08 – 0,2 mg/kg
Induzione dell’anestesia	endovenosa.	endovenosa
	0,15 – 0,2 mg/kg (0,3 – 0,35 senza premedicazione)	0,1 – 0,2 mg/kg (0,15 – 0,3 senza premedicazione)
Componente sedativa in anestesia combinata	endovenosa	endovenosa
	dosi intermittenti di 0,03 – 0,1 mg/kg o infusione continua di 0,03 – 0,1 mg/kg/h	dosi inferiori a quelle consigliate per gli adulti <60 anni
Sedazione in unità di terapia intensiva (UTI)	endovenosa		endovenosa in neonati < 32 settimane di età gestazionale
	Dose di carico: 0,03 – 0,3mg/kg con incrementi di 1 – 2,5 mg
	Dose di mantenimento: 0,03 – 0,2 mg/kg/h		0,03 mg/kg/h
			endovenosa in neonati >32 settimane e lattanti fino a 6 mesi
			0,06 mg/kg/h
			endovenosa in pazienti >6 mesi di età
			Dose di carico: 0,05 – 0,2 mg/kg
			Dose di mantenimento: 0,06 – 0,12 mg/kg/h

Dosaggio per sedazione cosciente Nella sedazione cosciente, midazolam è somministrato per via endovenosa prima dell’intervento diagnostico o chirurgico. La dose deve essere personalizzata e titolata e non va somministrata in iniezione rapida o in singolo bolo. L’inizio della sedazione può variare individualmente a seconda delle condizioni fisiche generali del paziente e dalle particolari condizioni di dosaggio (ad es. velocità di somministrazione, quantità di farmaco). In caso di necessità possono essere somministrate dosi successive a seconda delle esigenze individuali. L’effetto del farmaco si instaura dopo circa 2 minuti dall’iniezione. Il massimo effetto si ottiene dopo circa 5–10 minuti. Adulti Il midazolam deve essere somministrato lentamente per via endovenosa alla velocità di circa 1 mg ogni 30 secondi. Negli adulti di età inferiore a 60 anni la dose iniziale è di 2–2,5 mg somministrata da 5 a 10 minuti prima dell’intervento. In caso di necessità possono essere somministrate successive dosi di 1 mg. La dose totale media è risultata compresa tra 3,5 e 7,5 mg. Solitamente non è necessaria una dose superiore a 5 mg. Negli adulti di età superiore a 60 anni, debilitati o con malattie croniche, si consiglia di iniziare somministrando una dose di 0,5–1 mg. In caso di necessità possono essere somministrate successive dosi di 0,5–1 mg. Solitamente non è necessario superare la dose totale di 3,5 mg. Pazienti pediatrici Somministrazione endovenosa: midazolam deve essere titolato lentamente fino al raggiungimento dell’effetto clinico desiderato. La dose iniziale deve essere somministrata nell’arco di 2–3 minuti. Occorre attendere altri 2–5 minuti per valutare pienamente l’effetto sedativo prima di iniziare l’intervento o ripetere la dose. Qualora fosse necessaria un’ulteriore sedazione, si raccomanda di continuare a titolare il farmaco con piccoli incrementi, fino a raggiungere il giusto grado di sedazione. I lattanti e i bambini di età inferiore a 5 anni possono richiedere dosaggi sostanzialmente più elevati (mg/kg) rispetto a bambini più grandi e adolescenti. • Pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi: i pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente suscettibili all’ostruzione delle vie aeree e all’ipoventilazione, per tale motivo, l’uso della sedazione cosciente nei pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi non è raccomandato. • Pazienti pediatrici di età compresa tra 6 mesi e 5 anni: dose iniziale di 0,05–0,1 mg/kg. Può essere necessario somministrare una dose totale fino a 0,6 mg/kg per raggiungere l’obiettivo desiderato, che non deve però mai essere superiore a 6 mg. Dosi più elevate possono provocare sedazione prolungata e rischio di ipoventilazione. • Pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 12 anni: dose iniziale di 0,025–0,05 mg/kg. Può essere necessario somministrare una dose totale fino a 0,4 mg/kg, fino a un massimo di 10 mg. Dosi più elevate possono essere associate a sedazione prolungata e rischio di ipoventilazione. • Pazienti pediatrici di età compresa tra 12 e 16 anni: deve essere adottato il dosaggio per gli adulti. Somministrazione rettale: La dose totale di midazolam è generalmente compresa tra 0,3 e 0,5 mg/kg. Per la somministrazione rettale della soluzione in fiala si utilizza un applicatore in plastica fissato sull’estremità della siringa. Se la quantità da somministrare è troppo piccola, è possibile aggiungere acqua fino a ottenere un volume totale di 10 ml. La dose totale va somministrata in un’unica soluzione, evitando somministrazioni rettali ripetute. Non è raccomandato l’uso nei lattanti di età inferiore a 6 mesi, poiché per questa popolazione di pazienti sono disponibili soltanto dati limitati. Somministrazione intramuscolare: Le dosi utilizzate sono comprese tra 0,05 e 0,15 mg. Solitamente non è necessaria una dose totale superiore a 10,0 mg. Questa via di somministrazione dovrebbe essere utilizzata solo in casi eccezionali. Si deve preferire la somministrazione per via rettale poiché l’iniezione intramuscolare è dolorosa. Nei pazienti pediatrici di peso corporeo inferiore a 15 kg, non è raccomandato l’uso di soluzioni di midazolam in concentrazioni superiori a 1 mg/ml. Le concentrazioni più elevate devono essere diluite a 1 mg/ml. Dosaggio per anestesia Premedicazione La premedicazione con midazolam somministrata poco prima di un intervento produce sedazione (induzione di sonnolenza o assopimento e riduzione dell’apprensione) e riduzione preoperatoria della memoria. Midazolam può anche essere somministrato in combinazione con anticolinergici. Per questa indicazione midazolam deve essere somministrato per via intramuscolare, nella massa muscolare profonda, da 20 a 60 minuti prima dell’induzione dell’anestesia o, preferibilmente, per via rettale nel bambino (vedi sotto). È obbligatoria un’adeguata osservazione del paziente dopo la somministrazione della premedicazione a causa della sensibilità individuale variabile e per la possibilità che si verifichino sintomi da sovradosaggio. Adulti Per la sedazione preoperatoria e per diminuire la memoria della fase preoperatoria, la dose raccomandata per gli adulti con ASA Physical Status I e II e di età inferiore ai 60 anni è compresa tra 0,07 e 0,1 mg/kg, somministrati per via intramuscolare. La dose deve essere ridotta e personalizzata qualora midazolam sia somministrato in adulti di età superiore a 60 anni o debilitati, o in pazienti con malattie croniche. La dose raccomandata è compresa tra 0,025 e 0,05 mg/kg, somministrata per via intramuscolare. La dose abituale è di 2–3 mg. Pazienti pediatrici Somministrazione rettale: la dose totale di midazolam, generalmente compresa tra 0,3 e 0,5 mg/kg, deve essere somministrata 15–30 minuti prima dell’induzione dell’anestesia. Per la somministrazione rettale della soluzione in fiala si utilizza un applicatore in plastica fissato all’estremità della siringa. Se la quantità da somministrare è troppo piccola, è possibile aggiungere acqua fino a ottenere un volume totale di 10 ml. Somministrazione intramuscolare: poiché l’iniezione intramuscolare è dolorosa, questa via di somministrazione deve essere utilizzata solo in casi eccezionali. La somministrazione per via rettale deve essere quella preferita. Tuttavia, un dosaggio compreso tra 0,08 e 0,2 mg/kg di midazolam somministrato per via intramuscolare si è dimostrato efficace e sicuro. Nei pazienti pediatrici di età compresa tra 1 e 15 anni sono richieste dosi proporzionalmente più alte rispetto agli adulti in relazione al peso corporeo. Non è raccomandato l’uso nei lattanti di età inferiore a 6 mesi, poiché per questa popolazione di pazienti sono disponibili soltanto dati limitati. Nei pazienti pediatrici con peso corporeo inferiore a 15 kg, non è raccomandato l’uso di soluzioni di midazolam in concentrazioni superiori a 1 mg/ml. Le concentrazioni più elevate vanno diluite a 1 mg/ml. Induzione Adulti Se il midazolam è utilizzato per l’induzione dell’anestesia prima della somministrazione di altri agenti anestetici, la risposta individuale è variabile. La dose deve essere titolata fino a raggiungere l’effetto desiderato, tenendo conto dell’età del paziente e del suo stato clinico. Quando midazolam è utilizzato prima o in combinazione con altri farmaci somministrati per via endovenosa o inalatoria per l’induzione dell’anestesia, la dose iniziale di ciascun farmaco deve essere ridotta in misura significativa. Il livello desiderato di anestesia è raggiunto attraverso titolazione graduale. La dose di midazolam per via endovenosa va aumentata lentamente, a incrementi non superiori a 5 mg da iniettare in 20–30 secondi, con un intervallo di almeno 2 minuti tra due incrementi successivi. • Negli adulti di età inferiore ai 60 anni, una dose endovenosa da 0,15 a 0,2 mg/kg è solitamente sufficiente. Negli adulti non premedicati di età inferiore ai 60 anni, la dose potrebbe essere più elevata (da 0,3 a 0,35 mg/kg per via endovenosa). Se è richiesta l’induzione completa possono essere somministrati dosaggi con aumenti approssimativamente del 25% rispetto alla dose iniziale del paziente. In alternativa l’induzione può essere completata con anestetici inalatori. Nei casi resistenti, per l’induzione è possibile somministrare una dose totale fino a 0,6 mg/kg, ma dosi così elevate possono prolungare il tempo di risveglio. • In adulti di età superiore a 60 anni o debilitati, o in pazienti con malattie croniche, la dose somministrata per via endovenosa è compresa tra 0,1 e 0,2 mg/kg. Negli adulti non premedicati di età superiore a 60 anni, solitamente si richiedono dosi maggiori di midazolam per l’induzione; si raccomanda una dose iniziale da 0,15 a 0,3 mg/kg. Pazienti non premedicati con gravi malattie sistemiche o altre affezioni debilitanti richiedono per l’induzione una dose minore di midazolam. Una dose iniziale da 0,15 a 0,25 mg/kg è generalmente sufficiente. Componente sedativo in anestesia combinata Adulti Midazolam può essere somministrato come componente sedativo dell’anestesia combinata sia con piccole dosi intermittenti per via endovenosa (tra 0,03 e 0,1 mg/kg), sia per infusione endovenosa continua di midazolam (tra 0,03 e 0,1 mg/kg/h), di norma in combinazione con analgesici. La dose e gli intervalli tra le dosi variano a seconda della reazione individuale del paziente. Negli adulti di età superiore a 60 anni o debilitati, o in pazienti con malattie croniche sono richieste dosi di mantenimento minori. Sedazione in terapia intensiva Il livello di sedazione desiderato si raggiunge attraverso tappe successive di titolazione del midazolam, seguite da infusione continua o boli intermittenti, a seconda delle esigenze cliniche, delle condizioni fisiche generali, dell’età e della somministrazione concomitante di altri farmaci (vedere paragrafo 4.5). Adulti Dose di carico endovenosa: da 0,03 a 0,3 mg/kg l’incremento deve essere ottenuto lentamente. Tali incrementi compresi tra 1 e 2,5 mg, devono essere iniettati in 20–30 secondi con un intervallo di almeno 2 minuti tra due incrementi successivi. La dose di carico deve essere ridotta o omessa in pazienti ipovolemici, con vasocostrizione o ipotermici. Qualora il midazolam sia somministrato con potenti analgesici, questi dovranno essere somministrati per primi in modo da potere titolare con sicurezza l’effetto sedativo del midazolam sulla base della massima sedazione indotta dall’analgesico. Dose di mantenimento endovenosa: il dosaggio può oscillare tra 0,03 e 0,2 mg/kg/h. In pazienti ipovolemici, con vasocostrizione o ipotermici la dose di mantenimento deve essere ridotta. Il livello di sedazione deve essere controllato regolarmente. Durante una sedazione prolungata si può sviluppare tolleranza. In tal caso il dosaggio deve poter essere aumentato. Pazienti pediatrici di età superiore ai 6 mesi In pazienti pediatrici intubati e ventilati, si raccomanda di somministrare lentamente una dose di carico da 0,05 a 0,2 mg/kg per via endovenosa per almeno 2–3 minuti, fino a raggiungere l’effetto clinico desiderato. Il midazolam non deve essere somministrato rapidamente per via endovenosa. La dose di carico è seguita da un’infusione endovenosa continua da 0,06 a 0,12 mg/kg/h (da 1 a 2 mcg /kg/min). La velocità d’infusione può essere aumentata o diminuita (generalmente del 25% di quella iniziale o delle successive velocità di infusione) come richiesto, oppure è possibile somministrare dosi supplementari endovenose di midazolam per aumentare o mantenere l’effetto desiderato. Quando si inizia l’infusione di midazolam in pazienti emodinamicamente compromessi, la dose di carico abituale deve essere titolata con piccoli incrementi, monitorando il paziente per l’instabilità emodinamica, ad es. ipotensione. Questi pazienti sono anche vulnerabili agli effetti depressivi del midazolam sulla respirazione e richiedono un accurato monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno. Neonati e lattanti fino a 6 mesi d’età Il midazolam deve essere somministrato in infusione endovenosa continua partendo da 0,03 mg/kg/h (0,5 mcg /kg/min) nei neonati di età gestazionale <32 settimane o 0,06 mg/kg/h (1 microgrammo/kg/min) nei neonati di età gestazionale >32 settimane, e lattanti fino a 6 mesi. Le dosi di carico endovenoso devono essere evitate nei prematuri, nei neonati e nei lattanti fino a 6 mesi; nelle prime ore può piuttosto essere praticata un’infusione più veloce per raggiungere i livelli plasmatici terapeutici. La velocità di infusione deve essere rivalutata accuratamente e frequentemente, soprattutto dopo le prime 24 ore, per somministrare la dose efficace più bassa possibile e ridurre il rischio di potenziale accumulo del farmaco. È richiesto un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione d’ossigeno. Nei prematuri, nei neonati e nei pazienti pediatrici con peso corporeo inferiore a 15 kg, non è raccomandato l’uso di soluzioni di midazolam in concentrazioni superiori a 1 mg/ml. Le concentrazioni più elevate vanno diluite a 1 mg/ml.