INVIRASE 120CPR RIV 500MG FL -Avvertenze e precauzioni

Aspetti da considerare prima di iniziare la terapia con Invirase : Invirase non deve essere utilizzato come unico inibitore della proteasi. Invirase deve essere usato solo in associazione con ritonavir (vedere paragrafo 4.2). Poiché le raccomandazioni posologiche relative all’associazione di Invirase e cobicistat non sono state definite, l’uso di tale associazione non è raccomandato. I pazienti devono essere informati che saquinavir non costituisce una cura dell’infezione da HIV e che essi possono continuare a sviluppare malattie associate all’infezione da HIV in fase avanzata, comprese le infezioni opportunistiche. Sebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali. I pazienti devono essere inoltre avvertiti che possono manifestarsi effetti indesiderati associati alla somministrazione contemporanea di altri medicinali. Anomalie della conduzione e della ripolarizzazione cardiache : In volontari sani che hanno assunto Invirase potenziato con ritonavir (vedere paragrafo 5.1) sono stati osservati prolungamenti dose-dipendente degli intervalli QT e PR. Pertanto, l’utilizzo contemporaneo di Invirase potenziato con ritonavir e altri prodotti medicinali che prolungano l’intervallo QT e/o PR è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Dal momento che l’entità del prolungamento degli intervalli QT e PR aumenta con l’aumentare delle concentrazioni di saquinavir, non si devono superare le dosi raccomandate di Invirase potenziato con ritonavir. Invirase potenziato con ritonavir al dosaggio di 2000 mg una volta al giorno in associazione a ritonavir 100 mg una volta al giorno, non è stato studiato in relazione al rischio di prolungamento di QT e pertanto non è raccomandato. Si devono utilizzare con cautela altri medicinali noti per la loro capacità di aumentare le concentrazioni plasmatiche di Invirase potenziato con ritonavir. Le donne ed i pazienti anziani possono essere più sensibili agli effetti farmaco-correlati sull’intervallo QT e/o PR. • Gestione clinica : Deve essere considerata la possibilità di eseguire esami elettrocardiografici prima di iniziare la terapia ed in follow-up dopo l’inizio della terapia, ad esempio in pazienti che assumono contemporaneamente medicinali noti per aumentare l’esposizione a saquinavir (vedere paragrafo 4.5). Nel caso in cui insorgano segni o sintomi suggestivi di un’aritmia cardiaca, si deve eseguire un monitoraggio ECG continuo. Invirase potenziato con ritonavir deve essere interrotto se le aritmie vengono dimostrate, o se si verifica un prolungamento dell’intervallo QT o PR. Pazienti che iniziano la terapia con Invirase potenziato con ritonavir: - Prima dell’inizio della terapia deve essere eseguito un ECG su tutti i pazienti: i pazienti con un intervallo QT > 450 msec non devono utilizzare Invirase potenziato con ritonavir.-Per i pazienti con un intervallo QT < 450 msec si raccomanda di eseguire un ECG in corso di trattamento. - Per i pazienti naive al trattamento che iniziano la terapia con Invirase/ritonavir 500/100 mg due volte al giorno per i primi 7 giorni di trattamento seguiti da Invirase 1000 mg due volte al giorno con ritonavir 100 mg due volte al giorno dopo 7 giorni e con un intervallo QT al basale < 450 msec, si suggerisce di eseguire un ECG in corso di trattamento dopo circa 10 giorni di terapia. - I pazienti che mostrano un successivo aumento dell’intervallo QT fino a > 480 msec o un prolungamento rispetto al valore pre-trattamento > 20 msec devono interrompere Invirase potenziato con ritonavir. Pazienti in terapia stabile con Invirase potenziato con ritonavir e che richiedono l’utilizzo contemporaneo di medicinali che possono incrementare l’esposizione di saquinavir o pazienti in terapia con medicinali che possono incrementare l’esposizione di saquinavir e necessitano di una contemporanea terapia con Invirase potenziato con ritonavir, quando non è disponibile una terapia alternativa e i benefici superano i rischi: - Prima dell’inizio della terapia concomitante deve essere eseguito un esame ECG: i pazienti con intervallo QT > 450 msec non devono iniziare la terapia concomitante (vedere paragrafo 4.5). - Per i pazienti con un valore basale di QT < 450 msec, deve essere eseguito un ECG in corso di trattamento. Per i pazienti che mostrano un successivo aumento dell’intervallo QT fino a > 480 msec o un aumento > 20 msec dopo l’inizio della terapia concomitante, il medico deve utilizzare il miglior giudizio clinico per interrompere o Invirase potenziato con ritonavir o la terapia concomitante oppure entrambi. • Informazioni essenziali per il paziente : I medici prescrittori devono assicurarsi che i pazienti siano completamente informati relativamente alla seguenti informazioni sulle anomalie della conduzione e della ripolarizzazione cardiache: - I pazienti che iniziano la terapia con Invirase potenziato con ritonavir devono essere avvertiti del rischio aritmogeno associato al prolungamento dell’intevallo QT e PR e deve essere chiesto loro di comunicare al medico curante qualsiasi segno o sintomo suggestivi di aritmia cardiaca (ad esempio palpitazioni toraciche, sincope, pre-sincope). - I medici devono chiedere informazioni relative a qualsiasi storia familiare nota di morte improvvisa in giovane età, poiché questa eventualità può essere suggestiva di un prolungamento di QT congenito. - I pazienti devono essere ben informati dell’importanza di non superare la dose raccomandata. - A ciascun paziente (o persona che si prende cura del paziente) deve essere ricordato di leggere il foglio illustrativo presente nella confezione di Invirase. Patologia epatica : la sicurezza e l’efficacia di saquinavir/ritonavir non sono state stabilite nei pazienti con significative alterazioni epatiche concomitanti, quindi saquinavir/ritonavir deve essere usato con cautela in questa popolazione di pazienti. Invirase/ritonavir è controindicato in pazienti con malattia epatica scompensata (vedere paragrafo 4.3). Il rischio di reazioni avverse gravi e potenzialmente fatali a carico del fegato è aumentato nei pazienti con epatite cronica B o C trattati con terapia antiretrovirale di associazione. In caso di terapia antivirale di associazione per epatite B o C, fare riferimento anche alle informazioni contenute nel riassunto delle caratteristiche del prodotto degli altri medicinali. Nel corso della terapia antiretrovirale di associazione la frequenza di alterazioni della funzionalità epatica nei pazienti con disfunzioni epatiche preesistenti, inclusa l’epatite cronica attiva, è aumentata e tali pazienti devono essere sottoposti a monitoraggio secondo la pratica standard. In presenza di segni di deterioramento dell’epatopatia in questi pazienti, si deve prendere in considerazione la sospensione o l’interruzione del trattamento. Nessun aggiustamento della dose sembra giustificato per pazienti con insufficienza epatica moderata sulla base dei pochi dati a disposizione. Si raccomanda un attento monitoraggio del profilo di sicurezza (compresi segni di aritmia cardiaca) e della risposta virologica, in seguito all’aumentata variabilità dell’esposizione in questa popolazione (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Vi sono stati casi di peggioramento della disfunzione epatica cronica, compresa l’ipertensione portale, in pazienti affetti da epatite latente B o C, cirrosi e altre anomalie epatiche latenti. Compromissione renale : la clearance renale costituisce solo una via di eliminazione di minore importanza, in quanto la maggior parte del metabolismo ed eliminazione di saquinavir avviene per via epatica. Perciò in pazienti con compromissione renale non è necessario nessun aggiustamento della dose iniziale. Comunque, non sono stati effettuati studi in pazienti con grave compromissione renale e devono essere prese precauzioni durante la somministrazione di saquinavir/ritonavir in questa popolazione. Pazienti con diarrea cronica o malassorbimento: in pazienti con diarrea cronica o malassorbimento non è disponibile nessuna informazione relativa al saquinavir potenziato e ci sono solo limitate informazioni sull’efficacia e sulla sicurezza di saquinavir non potenziato. Non è noto se i pazienti con tali condizioni possano ricevere livelli di saquinavir subterapeutici. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’attività di sequinavir potenziato con ritonavir non sono state stabilite nei pazienti con meno di 2 anni di età affetti da HIV. Per i pazienti pediatrici di età uguale o superiore a 2 anni non possono essere stabilite raccomandazioni sul dosaggio che assicurino l’efficacia e un livello di dose al di sotto del limite di attenzione per il prolungamento dell’intervallo QT e PR. Adulti sopra i 60 anni: L’esperienza con Invirase negli adulti sopra i 60 anni è limitata. I pazienti anziani possono essere più suscettibili agli effetti associati ai medicinali sull’intervallo QT e/o PR. Intolleranza al lattosio: le compresse rivestite con film da 500 mg di Invirase contengono lattosio. I pazienti con rare forme ereditarie di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o sindrome da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale. Pazienti con emofilia :sono stati riportati casi di aumento di episodi emorragici, comprendenti ematomi cutanei ed emartri spontanei, in pazienti affetti da emofilia di tipo A e B trattati con inibitori della proteasi. In alcuni pazienti si è reso necessario un incremento di dose del fattore VIII. In più della metà dei casi riportati è stato possibile continuare il trattamento con inibitori della proteasi o riprenderlo nel caso fosse stato interrotto. È stata ipotizzata una relazione causale, sebbene non sia stato chiarito il meccanismo d’azione. I pazienti emofilici devono pertanto essere informati circa il possibile aumento di episodi emorragici. Peso e parametri metabolici : Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio. Tali cambiamenti possono in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l’aumento di peso non esiste un’evidenza forte che lo correli a un trattamento particolare. Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi ematici e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell’HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata. Osteonecrosi: sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di associazione (Combination Antiretroviral Therapy, CART). Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni o difficoltà nel movimento. Sindrome da riattivazione immunitaria : in pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento della istituzione della terapia antiretrovirale di associazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali e causare condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall’inizio della CART. Esempi rilevanti di ciò sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis carinii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e deve essere instaurato un trattamento, se necessario. Nel contesto della riattivazione immunitaria è stato riportato anche il verificarsi di disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento. Interazioni con CYP3A4 : Saquinavir può interagire e modificare la farmacocinetica di altri farmaci che sono substrati del CYP3A4 e/o della P-gp e deve essere usato con cautela. Al contrario, altri farmaci che inducono il CYP3A4 possono anche ridurre le concentrazioni plasmatiche di saquinavir. Può essere indicato il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di saquinavir. Vedere la tabella 1, paragrafo 4.5 per i farmaci noti e/o che hanno potenziale di interagire con saquinavir e specifiche raccomandazioni. Interazione con ritonavir: la dose raccomandata di Invirase e ritonavir è 1.000 mg di Invirase più 100 mg di ritonavir due volte al giorno. Dosi più elevate di ritonavir sono risultate associate ad un aumento dell’incidenza di eventi avversi. La somministrazione concomitante di saquinavir e ritonavir ha provocato eventi avversi gravi, rappresentati principalmente da chetoacidosi diabetica e disordini epatici, specialmente in pazienti con malattia epatica pre-esistente. Interazione con tipranavir :l’uso concomitante di saquinavir potenziato e di tipranavir, somministrati contemporaneamente con basse dosi di ritonavir in un regime doppiamente potenziato, determina una riduzione significativa delle concentrazioni plasmatiche di saquinavir (vedere paragrafo 4.5). Quindi, la somministrazione contemporanea di saquinavir potenziato e di tipranavir, somministrati contemporaneamente con basse dosi di ritonavir, non è raccomandata. Interazione con gli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi : bisogna usare cautela se Invirase/ritonavir viene usato in concomitanza con atorvastatina, che è metabolizzata in misura minore dal CYP3A4. In questa situazione bisogna considerare di somministrare una dose ridotta di atorvastatina. Se è indicato il trattamento con un inibitore dell’HMG-CoA reduttasi, si raccomanda l’uso di pravastatina o fluvastatina con un attento monitoraggio (vedere paragrafo 4.5). Contraccettiviorali :poiché la concentrazione di etinil estradiolo può essere diminuita quando somministrato insieme a Invirase/ritonavir, bisogna utilizzare misure contraccettive alternative o addizionali quando si somministrano contemporaneamente contraccettivi orali a base di estrogeni (vedere paragrafo 4.5). Glucocorticoidi :l’utilizzo concomitante di saquinavir potenziato e di fluticasone o di altri glucocorticoidi che sono metabolizzati dal CYP3A4 non è raccomandato, a meno che il potenziale beneficio derivante dalla terapia sia superiore al rischio di effetti sistemici da corticosteroide, incluse la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica (vedere paragrafo 4.5). Interazione con efavirenz : si è visto che la associazione di saquinavir e ritonavir con efavirenz è associata ad un aumento del rischio di tossicità epatica; la funzionalità epatica deve essere monitorata quando saquinavir e ritonavir sono somministrati contemporaneamente a efavirenz. Non sono state notate alterazioni clinicamente significative nella concentrazione sia di saquinavir che di efavirenz negli studi in volontari sani o in pazienti affetti da HIV (vedere paragrafo 4.5).