DERMESTRIL SEPTEM 4CER50MCG/24 -Avvertenze e precauzioni

- Per il trattamento dei sintomi della postmenopausa, la TOS deve iniziare solo in presenza di sintomi che influiscono negativamente sulla qualità della vita. In tutti i casi, deve essere eseguita almeno annualmente un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici, e la TOS deve essere continuata solo fino a quando i benefici superano i rischi. - L’evidenza riguardante i rischi associati alla TOS nel trattamento della menopausa prematura è limitata. A causa del basso livello di rischio assoluto nelle donne più giovani, tuttavia, il bilancio rischio-beneficio per queste donne può essere più favorevole che per le donne di età più avanzata. Esame medico e controlli successivi. Prima di iniziare o riprendere una TOS, devono essere eseguite da parte del medico un’anamnesi familiare e personale complete. Devono inoltre essere eseguite una visita generale e ginecologica (incluso l’esame di pelvi e seno), tenendo presente la storia clinica, le controindicazioni e le avvertenze per l’uso. Durante il trattamento sono raccomandati controlli clinici periodici di natura e frequenza adeguate al singolo caso. Le donne devono essere consigliate di riferire al proprio medico ogni cambiamento nel loro seno. (vedere “Cancro al seno” sotto). Indagini cliniche, incluso l’utilizzo di strumenti di imaging appropriati, ad es. la mammografia, devono essere eseguite in conformità alle attuali prassi di screening accettate e modificate in base alle necessità cliniche individuali. Condizioni che richiedono uno stretto controllo medico. Nel caso una delle seguenti condizioni sia presente, o sia stata presente in passato, e/o si sia aggravata in gravidanza o durante un precedente trattamento ormonale, la paziente deve essere sottoposta a stretto controllo medico. Si tenga in considerazione che queste condizioni possono ripresentarsi o aggravarsi durante il trattamento con DERMESTRIL-Septem in particolare: - leiomiomi (fibromi uterini) o endometriosi; - fattori di rischio per malattie tromboemboliche (vedere di seguito); - fattori di rischio per tumori estrogeno-dipendenti (es. eredità di primo grado per carcinoma mammario); - ipertensione; - epatopatie (es. adenoma epatico); - diabete mellito con o senza coinvolgimento vascolare; - colelitiasi; - emicrania o cefalea (grave); - lupus eritematoso sistemico; - anamnesi d’iperplasia endometriale (vedere di seguito); - epilessia; - asma; - otosclerosi. Ragioni per un’immediata sospensione del trattamento. Il trattamento deve essere immediatamente sospeso nel caso si manifesti una controindicazione e nei seguenti casi: - ittero o alterazioni della funzione epatica; - aumento significativo della pressione arteriosa; - nuovo attacco di cefalea tipo emicrania; - gravidanza. Iperplasia endometriale e carcinoma. • Nelle donne con utero intatto, il rischio di iperplasia endometriale e di carcinoma aumenta quando gli estrogeni vengono somministrati da soli per periodi prolungati. L’aumento di rischio di cancro endometriale tra le utilizzatrici di soli estrogeni è da 2 a 12 volte superiore rispetto alle non utilizzatrici, a seconda della durata di trattamento e della dose di estrogeni (vedere paragrafo 4.8). Dopo aver sospeso il trattamento il rischio rimane elevato per almeno 10 anni. • L’aggiunta di un progestinico ciclicamente per almeno 12 giorni al mese/ciclo di 28 giorni o la terapia estrogeno-progestinica continua combinata nelle donne non isterectomizzate riduce fortemente questo rischio. • Per i cerotti che rilasciano più di 50 mcg al giorno, la sicurezza endometriale dell’aggiunta di progestinici non è stata dimostrata. • Sanguinamenti da sospensione e spotting possono verificarsi durante i primi mesi di trattamento. Se tali episodi compaiono dopo qualche tempo dall’inizio della terapia, o continuano dopo la sospensione del trattamento, le cause di tali eventi devono essere investigate, anche mediante biopsia endometriale per escludere un tumore maligno dell’endometrio. • Una stimolazione estrogenica non bilanciata può portare alla trasformazione pre maligna o maligna di focolai residui di endometriosi. Perciò l’aggiunta di progestinici alla TOS con estrogeni deve essere considerata nelle donne sottoposte ad isterectomia dovuta a endometriosi, in caso di endometriosi residua. Cancro al seno. L’evidenza complessiva suggerisce un rischio maggiore di cancro al seno nelle donne che assumono la TOS estrogeno-progestinica combinata e possibilmente anche la TOS a base di soli estrogeni, a seconda della durata di assunzione della TOS. Terapia estrogeno-progestinica combinata. • La sperimentazione controllata vs. placebo, randomizzata (studio Women’s Health Initiative (WHI)) e studi epidemiologici sono coerenti nel riscontrare un rischio maggiore di cancro al seno, che diventa evidente dopo circa 3 anni, nelle donne che assumono come TOS una TOS estrogeno-progestinica combinata (vedere paragrafo 4.8). Terapia a base di soli estrogeni. • Lo studio WHI non ha rilevato alcun aumento del rischio di cancro al seno nelle donne isterectomizzate che utilizzano la TOS a base di soli estrogeni. Studi osservazionali hanno per lo più riportato un lieve aumento del rischio di avere diagnosticato un cancro al seno, che è sostanzialmente inferiore a quello riscontrato nelle utilizzatrici di combinazioni estrogeno-progestiniche (vedere paragrafo 4.8). L’aumento del rischio diviene evidente entro alcuni anni di utilizzo ma torna alle condizioni pre-trattamento entro pochi anni (al massimo cinque) dalla sospensione. La TOS, in particolare il trattamento estrogeno-progestinico combinato, aumenta la densità delle immagini mammografiche, il che può influire negativamente sulla rilevazione radiologica del cancro al seno. Carcinoma ovarico. Il cancro ovarico è molto più raro del cancro al seno. L'evidenza epidemiologica di una grande meta-analisi suggerisce un leggero aumento del rischio nelle donne sottoposte ad una terapia ormonale sostitutiva a base di soli estrogeni o una TOS estrogeno-progestinica combinata, che si manifesta entro 5 anni di utilizzo e diminuisce nel tempo dopo l'interruzione. Alcuni altri studi, tra cui lo studio WHI, suggeriscono che l'uso della terapia ormonale sostitutiva combinata può essere associato ad un rischio simile o leggermente inferiore (vedere paragrafo 4.8). Tromboembolismo venoso. • La TOS è associata a un rischio di 1.3-3 volte di sviluppare il tromboembolismo venoso (TEV), ovvero trombosi venosa profonda o embolia polmonare. La manifestazione di un tale evento è più probabile che accada nel primo anno di TOS piuttosto che successivamente (vedere paragrafo 4.8). • Le pazienti con un’anamnesi di tromboembolismo venoso o con stati trombofilici noti sono a maggior rischio di TEV e la TOS può aggiungersi a questo rischio. La TOS è quindi controindicata in queste pazienti (vedere paragrafo 4.3). • Fattori di rischio generalmente riconosciuti per il TEV includono l’utilizzo di estrogeni, l’età avanzata, l’alta chirurgia, l’immobilizzazione prolungata, l’obesità (BMI > 30 kg/m²), il periodo di gravidanza/postpartum, il lupus eritematoso sistemico (LES), e il cancro. Non c’è parere in merito al possibile ruolo delle vene varicose nel TEV. Come in tutti i pazienti post operati, devono essere considerate delle misure profilattiche al fine di prevenire il TEV successivamente a interventi chirurgici. Se è necessario che a un intervento di chirurgia elettiva segua l’immobilizzazione prolungata, si raccomanda di sospendere temporaneamente la TOS per un periodo da 4 a 6 settimane prima dell’intervento. Non ricominciare il trattamento finché la donna non ha recuperato la completa mobilità. • Nelle donne senza alcuna storia personale di TEV, ma con una parentela di primo grado avente una storia di trombosi in giovane età, lo screening può essere proposto dopo attenta consulenza riguardante le sue limitazioni (solo una parte di difetti trombofilici viene identificata tramite lo screening). Se viene identificato un difetto trombofilico che si evidenzia con la trombosi tra i membri della famiglia o se l’alterazione è ‘grave’ (ad es mancanze di antitrombina, proteina S o proteina C o una combinazione di alterazioni), la TOS è controindicata. • Le donne già trattate con terapia anticoagulante cronica richiedono attenta considerazione del rischio-beneficio dell’uso della TOS. • Se dopo aver iniziato la terapia si sviluppa TEV, il farmaco deve essere sospeso. Le pazienti devono essere informate di contattare immediatamente il proprio medico qualora riscontrino un potenziale sintomo tromboembolico (ad es. gonfiore doloroso di una gamba, dolore improvviso al torace, dispnea). Malattia coronarica (CAD). • Gli studi controllati randomizzati non hanno evidenziato alcuna protezione dall’infarto miocardico nelle donne con o senza CAD esistente che hanno ricevuto la TOS estrogeno-progestinica o a base di soli estrogeni. Terapia estrogeno-progestinica combinata. Il rischio relativo di CAD durante l’uso di TOS estrogeno-progestinica combinata aumenta leggermente. Poiché il rischio assoluto in condizioni basali di CAD dipende fortemente dall’età, il numero di casi aggiuntivi dovuti all’uso di estrogeni+progestinici è molto basso nelle donne sane vicine alla menopausa, ma aumenterà con l’avanzare dell’età. Terapia di soli estrogeni. I dati controllati randomizzati non hanno rilevato alcun maggior rischio di CAD nelle donne isterectomizzate che assumono la terapia a base di soli estrogeni. Ictus. La terapia combinata estrogeno-progestinica e quella a base di soli estrogeni sono associate ad un aumento del rischio di ictus ischemico fino a 1.5 volte. Il rischio relativo non cambia con l’età o col tempo dalla menopausa. Tuttavia, poiché il rischio di ictus in condizioni basali dipende fortemente dall’età, il rischio complessivo di ictus nelle donne che utilizzano la TOS aumenterà con l’età (vedere paragrafo 4.8). Altre condizioni. • Gli estrogeni possono causare ritenzione idrica, e pertanto pazienti con disfunzione renale o cardiaca devono essere attentamente osservate. • Donne con preesistente ipertrigliceridemia devono essere seguite strettamente durante terapia estrogenica o TOS poiché in questa condizione sono stati segnalati rari casi di elevati aumenti dei trigliceridi plasmatici e conseguente pancreatite a seguito di terapia estrogenica. • Gli estrogeni aumentano i livelli di TBG, la globulina legante l’ormone tiroideo, con conseguente aumento dei livelli di ormone tiroideo totale circolante, misurato come iodio legato alla proteina (PBI), livelli di T4 (misurati con cromatografia su colonna e dosaggio radioimmunologico) o livelli di T3 (misurati con dosaggio radioimmunologico). L’adsorbimento su resina di T3 è ridotto, a riflettere l’aumento di TBG. Le concentrazioni di T3 e T4 liberi non sono modificate. Altre proteine leganti, come la globulina che lega corticosteroidi (CBG) e la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), possono aumentare e determinare un aumento rispettivamente dei livelli circolanti di corticosteroidi e steroidi sessuali. Le concentrazioni ormonali libere o biologicamente attive sono immodificate. Altre proteine plasmatiche possono essere aumentate (substrato angiotensinogeno/renina, alfa-iodo-antitripsina, ceruloplasmina). • L’uso della TOS non migliora la funzione cognitiva. C’è una certa evidenza di aumento del rischio di probabile demenza nelle donne che iniziano ad utilizzare la TOS combinata continua o a base di soli estrogeni dopo i 65 anni.