Irsutismo

Nell’individuo adulto si ritrovano normalmente due tipi di pelo, il vello e il pelo terminale. Il primo è costituito da pelo fine, sottile, morbido, corto e non pigmentato, e si estende normalmente su tutto il corpo con l’eccezione di labbra, palmo delle mani e pianta del piede; il vello è presente già prima della pubertà in entrambi i sessi e può essere mantenuto nelle età successive. Il pelo terminale è invece pelo spesso, duro, pigmentato, che dopo la pubertà è presente fisiologicamente, nella donna, solo su pube, cavità ascellari e in minima parte gambe e avambracci, mentre nell’uomo assume una distribuzione ubiquitaria che può variare da soggetto a soggetto.

La trasformazione del vello in pelo terminale e la sua crescita è determinata sia nell’uomo sia nella donna da meccanismi ormonali, mediati dagli ormoni maschili (androgeni) che, in piccole concentrazioni, sono presenti normalmente anche nella donna (anche se, ovviamente, gli ormoni femminili sono quantitativamente prevalenti); nella donna questi ormoni sono prodotti dalle ovaie, dai surreni e in parte da altri tessuti, come la cute o il tessuto adiposo.

Le manifestazioni cliniche conseguenti a eccesso di androgeni rappresentano una patologia esclusivamente femminile. In particolare si possono distinguere in:

• ipertricosi, con aumento quantitativo della componente pilifera limitato alle aree in cui sono normalmente presenti peli, anche nel sesso femminile;
• irsutismo, con un’eccessiva crescita di pelo terminale anche nelle zone in cui normalmente è assente o solo minimamente rappresentato, nella fattispecie viso (labbro superiore, mento), torace, addome, dorso, cosce, gambe e braccia;
• virilizzazione, con segni da eccesso di ormoni androgeni in sede extracutanea quali aumento delle masse muscolari, abbassamento del tono della voce, aumento di volume (ipertrofia) del clitoride ecc.

In linea generale, un quadro di irsutismo può essere determinato o da un eccesso di androgeni circolanti o da una maggiore sensibilità dell’unità pilosebacea alla loro azione che determina, pur in presenza di livelli normali di androgeni, un’eccessiva risposta in termini di crescita pilifera. Ne deriva quindi che non sempre una donna irsuta è iperandrogenica.

Valutazione clinica iniziale:

Quando si consulta il medico per chiarire la natura e l’origine di una condizione di “eccesso di peli”, la valutazione iniziale che questi andrà a effettuare sarà volta ad accertare alcune condizioni, tra cui quelle elencate di seguito.

• Presenza di familiarità per irsutismo: la “sensibilità” dell’unità pilosebacea all’azione degli ormoni androgeni è geneticamente determinata, così come alcune forme caratterizzate invece da un eccesso di androgeni circolanti sono trasmesse geneticamente (le cosiddette forme di iperplasia surrenalica congenita).
• Età e velocità di comparsa dell’irsutismo: l’epoca più comune di comparsa è quella vicina alla pubertà, e solitamente il decorso è lentamente progressivo sino alla stabilizzazione; la comparsa prima della pubertà o una rapida accentuazione in qualsiasi età della vita va considerata con estrema attenzione in quanto probabile indice di importanti alterazioni ormonali.
• Regolarità del ciclo mestruale: la regolarità dei cicli mestruali rappresenta un indice indiretto ma piuttosto affidabile di equilibrio ormonale, mentre i ritardi della ciclicità mestruale (oligomenorrea) o l’assenza del flusso (amenorrea) possono essere espressione di aumentata produzione di androgeni.
• Segni o sintomi associati: ipertensione arteriosa, cefalea, obesità, diabete e molti altri sintomi possono indirizzare il medico verso la diagnosi di alcune malattie associate a irsutismo; è anche importante distinguere le forme in cui l’irsutismo è associato a segni di vera virilizzazione quali ipertrofia muscolare, ipotrofia del volume mammario, stempiatura del capillizio di tipo maschile, acne, cute seborroica, aumento del volume (ipertrofia) del clitoride. La virilizzazione è quasi sempre un problema patologico, indice di importanti alterazioni nella secrezione degli ormoni androgeni.
• Uso di farmaci: gli steroidi anabolizzanti, i cortisonici, la ciclosporina, il minoxidil, alcuni antiepilettici e altri farmaci possono provocare irsutismo.
• Entità dell’irsutismo: l’indice più comunemente usato è la scala di Ferriman e Gallwey che assegna, in base a un confronto visivo con uno schema di riferimento, un punteggio crescente (da 0 a 4) per indicare la quantità di peli presenti nelle aree corporee androgeno-dipendenti; il punteggio minimo indica assenza completa di pelo terminale in tali zone, quello massimo entità e distribuzione anomala della componente pilifera. Questa scala è utile per quantificare in modo obiettivo e standardizzato l’entità della distribuzione pilifera, allo scopo di discriminare forme importanti di irsutismo (punteggio elevato della scala di Ferriman) da forme lievi di ipertricosi/irsutismo (punteggio basso della scala di Ferriman), magari amplificate dalla paziente per condizioni di disagio personale (spesso molto forte), o per monitorare l’andamento nel tempo di un quadro stabilizzato di irsutismo e la risposta alle terapie instaurate.

Tappe diagnostiche successive

La tappa successiva all’esame clinico-anamnestico iniziale consiste nella programmazione di dosaggi ematici degli ormoni androgeni, ed eventualmente nell’esecuzione di indagini morfologiche mediante le comuni tecniche di imaging (ecografia addominale e/o pelvica, tomografia computerizzata all’addome ecc.) per formulare una diagnosi specifica.

Le possibili cause di irsutismo sono molteplici e vanno da condizioni assolutamente benigne, quali l’irsutismo idiopatico, ad altre più gravi, quali le forme tumorali (ovarica o surrenalica) che però sono fortunatamente molto più rare.

Sulla base dell’insieme dei dati anamnestici, clinici, degli esiti dei dosaggi ormonali e delle tecniche di imaging, è possibile la formulazione di una diagnosi specifica, che consentirà la programmazione di terapie personalizzate che tengano conto della causa della malattia, dell’entità dell’irsutismo e, non ultimo, del disagio con cui la paziente si rapporta al problema.

Terapia

Nelle forme di irsutismo di origine ovarica (l’esempio classico è la sindrome dell’ovaio policistico), la terapia si basa essenzialmente sull’uso di combinazioni estroprogestiniche (la “pillola” anticoncezionale) e sulla scelta accurata delle formulazioni più efficaci nei confronti dell’irsutismo tra quelle in commercio (l’efficacia dipende dal tipo di progestinico presente nel prodotto); in una di queste formulazioni, alla componente estrogenica è associata, come progestinico, una molecola particolare, il ciproterone acetato, che possiede anche una spiccata azione antiandrogenica e risulta quindi uno dei farmaci più utili nel trattamento della patologia.

Nelle forme di origine surrenalica (l’esempio classico sono i vari tipi di iperplasia surrenalica congenita) la terapia prevede l’impiego di ormoni glicocorticoidi.

In queste forme vi è una ridotta capacità della ghiandole surrenaliche di produrre glicocorticoidi in conseguenza di un deficit enzimatico congenito: ne consegue che la produzione ormonale da parte dei surreni è fortemente sbilanciata verso l’altro “versante” ormonale, appunto quello androgenico, che risulta incrementato. In tale situazione, allora, la somministrazione di cortisonici ha la finalità di riportare per quanto possibile in equilibrio la normale secrezione ormonale surrenalica.

Nelle forme idiopatiche (da eccessiva sensibilità del bulbo pilifero allo stimolo androgenico) si utilizzano farmaci che bloccano il legame degli androgeni circolanti ai loro recettori nel bulbo pilifero; analoghi recettori sono posti anche sulle ghiandole sebacee, per cui questi farmaci hanno effetti favorevoli anche sull’acne e sulla seborrea, spesso associati all’irsutismo.
I prodotti più utilizzati contengono il già citato ciproterone acetato, lo spironolattone, la flutamide e la finasteride, anche se per alcuni di questi farmaci tale utilizzo, pur sperimentato, non è indicato sulla scheda tecnica.

L’utilizzo dei farmaci citati va effettuato solo ed esclusivamente sotto il controllo di uno specialista, che avrà cura di valutare indicazioni e controindicazioni, dosaggi, schemi posologici, controlli periodici da effettuare e l’eventualità di associare un contraccettivo orale. Nelle forme legate alla presenza di una neoplasia ovarica o surrenalica secernente androgeni, la principale terapia è la rimozione chirurgica della massa neoplastica, mentre nelle forme da farmaci occorre sospendere o sostituire il farmaco che ha causato l’insorgenza di irsutismo; nelle forme secondarie ad altri disturbi ormonali occorrerà infine instaurare in primo luogo il trattamento della malattia di base. In generale la terapia dell’irsutismo è comunque complessa e richiede vari mesi (in media almeno 6-12) perché si manifestino gli effetti favorevoli; inoltre il risultato non è quasi mai di totale inibizione della crescita dei peli, anche se in linea di massima si ottengono risultati discretamente soddisfacenti per la maggior parte delle pazienti.

Nel comune irsutismo idiopatico la terapia è puramente sintomatica, volta cioè a bloccare mediante farmaci il legame degli androgeni al loro recettore; all’interruzione della terapia quindi il problema può riproporsi, anche se solitamente l’entità della ricrescita dei peli è più ridotta che in precedenza. Infine bisogna considerare che in quasi tutte le forme di irsutismo la terapia è tale da comportare la soppressione dell’attività ovarica, quindi dell’ovulazione (direttamente, per effetto dei farmaci utilizzati, o indirettamente, per la necessità di associare comunque un trattamento anticoncezionale) e pertanto la paziente che inizia un trattamento per l’irsutismo deve essere informata che un’eventuale gravidanza deve essere procrastinata. [F.O., R.G.]