I farmaci sono una delle grandi conquiste della medicina, ma con l’avanzare dell’età anche una terapia consolidata può diventare meno sicura se non viene periodicamente rivalutata. Con l’invecchiamento, infatti, cambia il modo in cui l’organismo assorbe, distribuisce, metabolizza ed elimina i medicinali. E cambia anche la sensibilità degli organi alla loro azione. La stessa dose che in un adulto più giovane può non creare particolari problemi nell’anziano può avere effetti più intensi o duraturi. È da questa prospettiva che parte un recente articolo del New York Times, dedicato a tre categorie di farmaci molto diffuse tra gli anziani over 65: benzodiazepine, antibiotici e aspirina. Tre casi diversi, ma accomunati da un paradosso: proprio le persone che assumono più farmaci sono spesso quelle meno rappresentate negli studi clinici che ne valutano efficacia e sicurezza.
Una popolazione che invecchia, una terapia da ripensare
«Gli anziani vengono sovente esclusi dai trial perché sono fragili e hanno più patologie, quindi difficili da inserire nei protocolli di ricerca», spiega il professor Tiziano Lucchi, direttore dell’Unità operativa di Geriatria del Policlinico di Milano. «È un grosso errore metodologico: ci troviamo a utilizzare medicinali soprattutto in una fascia di età che, paradossalmente, è tra le meno studiate». Questa lacuna è destinata a diventare sempre più importante. La popolazione invecchia e cresce soprattutto il numero dei grandi anziani: agli over 65 si aggiungono gli old-old, gli ultrasettantacinquenni, e gli oldest-old, gli over 85. In Italia, ormai, una persona su quattro ha più di 65 anni.
Ma con l’età non aumentano soltanto le patologie e il numero di farmaci da assumere. Cambia anche il modo in cui l’organismo reagisce alle terapie. Un esempio arriva proprio dalle benzodiazepine: il diazepam, per esempio, ha nel giovane un’emivita di circa 30 ore, mentre nell’anziano può arrivare a circa 80. «Significa che il farmaco può rimanere in circolo per circa tre giorni dopo l’assunzione», spiega il professor Lucchi.
Bisogna calibrare il dosaggio con la massima precisione
Da qui una delle regole fondamentali della geriatria: start-low and go-slow, ovvero partire con dosi basse e procedere lentamente. «Nell’anziano il dosaggio è spesso circa la metà di quello utilizzato nel giovane, talvolta anche un terzo, e va aumentato gradualmente», sottolinea il professor Lucchi. «Con l’invecchiamento, infatti, si restringe la finestra terapeutica: aumenta il rischio che la dose necessaria per ottenere un effetto si avvicini a quella oltre la quale compaiono effetti indesiderati».
Per questo, nell’anziano, ogni terapia richiede un equilibrio più delicato: non solo scegliere il farmaco giusto, ma anche la dose giusta e, soprattutto, verificare nel tempo se quel farmaco sia ancora necessario.
Benzodiazepine: l’effetto è rapido, ma a che prezzo?
Il primo caso analizzato dal New York Times è quello delle benzodiazepine: Valium, Xanax e Ativan, insieme ai cosiddetti farmaci “Z”, come lo zolpidem, utilizzati soprattutto per l’insonnia. Sono farmaci dall’effetto rapido, ma nell’anziano possono avere un costo importante: compromettere equilibrio, coordinazione e funzioni cognitive, aumentando il rischio di cadute, fratture e incidenti. Il pericolo cresce se si associano agli oppioidi, per il rischio di depressione respiratoria e sovradosaggio. In più, con l’uso prolungato può svilupparsi dipendenza.
Negli Stati Uniti il loro impiego è diminuito, ma non abbastanza. Secondo lo studio citato dal New York Times, tra gli over 65 l’utilizzo è passato dal 14% nel 2015 all’11,5% nel 2024. Il calo, però, si è arrestato dal 2020 e tra gli over 75 si è registrata una nuova crescita, dal 12% circa al 13%. Una quota significativa continua inoltre ad assumere questi farmaci per più di sei mesi.
Il problema non è solo iniziare, ma anche riuscire a smettere
«Le benzodiazepine vengono utilizzate non di rado anche al di fuori delle indicazioni per cui sono state sviluppate, quello che in medicina viene definito uso off-label», afferma il professor Lucchi. «Un esempio frequente è l’insonnia. I medici le prescrivono per favorire il sonno, anche se la loro indicazione principale è il trattamento dell’ansia. Nell’anziano questo utilizzo richiede particolare cautela, perché questi farmaci possono compromettere le funzioni cognitive e, in particolare, la memoria».
Ma c’è un altro aspetto, meno evidente e forse ancora più delicato: una terapia facile da iniziare può diventare difficile da interrompere. Il problema riguarda soprattutto i farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, per i quali una sospensione improvvisa può provocare sintomi da rebound o da astinenza. «Così come bisogna aumentare lentamente la dose, anche quando si decide di ridurre una terapia bisogna procedere per gradi», evidenzia l’esperto. «Non si devono fare sospensioni improvvise, soprattutto con farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, come le benzodiazepine, ma anche alcuni neurolettici o antidepressivi, perché si possono avere effetti di rimbalzo molto fastidiosi e pericolosi».
Deprescrivere, quindi, non significa semplicemente eliminare una compressa, ma rivalutare l’effettiva necessità della terapia e, quando si decide di interromperla, farlo sotto controllo medico. Anche togliere un farmaco, in geriatria, è una scelta terapeutica.
Antibiotici: quando il farmaco salvavita diventa un problema
Il secondo capitolo riguarda gli antibiotici. Il problema non è esclusivo degli anziani, ma in una persona fragile, spesso già alle prese con più patologie e numerosi farmaci, un trattamento non necessario può aggiungere effetti indesiderati senza portare alcun beneficio. Il New York Times cita uno studio condotto su circa 70 mila visite in 120 strutture del sistema sanitario dei Veterans Affairs. Nonostante da anni le linee guida sconsiglino l’uso routinario degli antibiotici nella diverticolite non complicata, questi venivano prescritti nel 97% delle visite.
Un dato che racconta quanto possa essere difficile cambiare una consuetudine, anche quando la ricerca ha già modificato le indicazioni: nelle forme non complicate, infatti, gli studi hanno mostrato benefici scarsi o nulli sugli esiti principali, mentre restano gli effetti collaterali e, soprattutto, il problema della resistenza antimicrobica.
L’autoprescrizione è vietata in ogni caso
«Quello degli antibiotici è un problema planetario», riprende il professor Lucchi. «Stiamo creando sempre più resistenze, con il rischio di trovarci in futuro di fronte a germi contro i quali non avremo più armi efficaci». L’uso improprio, però, non dipende soltanto dalle prescrizioni. Può nascere anche dal ricorso autonomo a un antibiotico già utilizzato in passato: “L’altra volta mi ha fatto bene, quindi lo riprendo”. Oppure da un esame interpretato come prova di un’infezione da curare.
È il caso, frequente negli anziani, della batteriuria asintomatica, cioè la presenza di batteri nelle urine in assenza di sintomi, che per definizione non va trattata. «La presenza di batteri nelle urine non significa automaticamente che ci sia un’infezione da curare», tiene a precisare il professor Lucchi. «In questi casi l’antibiotico non offre un vantaggio al paziente e può invece contribuire a selezionare batteri sempre più resistenti. È un esempio concreto di come, in medicina, curare di più non significhi necessariamente curare meglio».
Aspirina: la prevenzione non è sempre sinonimo di protezione
Il terzo caso è quello dell’aspirina, per decenni considerata un simbolo della prevenzione cardiovascolare. «Per chi ha già avuto un infarto, un ictus, un Tia o un altro evento cardiovascolare per il quale è indicata una terapia antiaggregante, l’aspirina può effettivamente continuare ad avere un ruolo importante nel ridurre il rischio di nuovi eventi», sottolinea il professor Lucchi. «Diverso è il caso di chi non ha mai avuto un problema cardiovascolare e la assume semplicemente per prevenire un possibile infarto o ictus».
Le raccomandazioni americane hanno progressivamente ristretto l’uso dell’aspirina nella prevenzione primaria negli anziani, perché il possibile beneficio deve essere valutato insieme al rischio di sanguinamento, che aumenta con l’età per la maggiore fragilità dei tessuti, compresa la mucosa gastrica.
Parsimonia terapeutica sì, trascuratezza nelle cure no
A fare la differenza è quindi il rapporto tra benefici e rischi. «Quando non c’è un precedente cardiovascolare che giustifichi la terapia e si assume l’aspirina soltanto a scopo preventivo, in alcuni casi bisogna avere il coraggio di fare quello che chiamiamo deprescribing, cioè togliere il farmaco, perché il rapporto tra rischi e benefici non è più favorevole», spiega l’esperto. «Ma questo non significa affatto che l’anziano debba essere curato meno. La parsimonia terapeutica significa utilizzare i farmaci quando sono strettamente necessari, evitando quelli che non servono più, ma senza cadere nell’estremo opposto dell’astensionismo terapeutico».
Ci sono infatti situazioni nelle quali intervenire è fondamentale. «Pensiamo al dolore: è un meccanismo di difesa, certo, ma provoca una sofferenza importante, può alterare il comportamento e compromettere la qualità di vita», conclude l’esperto. «Su questo non dobbiamo avere paura di intervenire. E lo stesso vale per la prevenzione: le vaccinazioni rappresentano un’occasione di prevenzione davvero efficace. Il calendario vaccinale prevede per l’anziano la vaccinazione antinfluenzale, contro SARS-CoV-2, pneumococco e herpes zoster. Purtroppo le coperture restano inferiori ai livelli raccomandati. È un vero peccato, perché l’influenza non è necessariamente più frequente nell’anziano, ma è la popolazione anziana a pagarne le conseguenze più gravi».