L’8 ottobre si celebra la Giornata mondiale della vista, un’occasione per sensibilizzare sull’importanza della salute degli occhi e sulla prevenzione dei disturbi visivi. È proprio parlando di vista che emerge un gender gap sorprendente, che non riguarda lo stipendio, la carriera o il tempo trascorso a occuparsi della famiglia. Un gigantesco studio americano pubblicato su Ophthalmology Science ha analizzato i dati di oltre 14,5 milioni di persone sopra i 50 anni presenti nel registro IRIS dell’American Academy of Ophthalmology, uno dei più grandi archivi clinici di oftalmologia al mondo. Il risultato è netto: nelle donne la perdita della vista è più frequente a tutti i livelli di gravità. E con l’età il divario aumenta progressivamente: +28% per la perdita visiva lieve, +29% per quella moderata, +35% per quella grave. Quando si arriva alla cecità, la differenza raggiunge addirittura il 54%.
Siamo più scrupolose coi controlli, ma non solo
Questo non significa, però, che gli occhi delle donne siano semplicemente più fragili. Lo studio americano è osservazionale e parte della differenza potrebbe essere legata anche a un fattore importante: le donne si sottopongono più spesso a visite oculistiche e, di conseguenza, hanno maggiori probabilità di ricevere una diagnosi. Quando, però, i ricercatori hanno analizzato le singole patologie e hanno utilizzato come riferimento anche la popolazione già presente nel registro IRIS, alcune differenze sono rimaste. In particolare, la perdita visiva associata alla cataratta e alla degenerazione maculare legata all’età è risultata più frequente nelle donne.
«L’occhio non è un organo neutro rispetto al sesso biologico», spiega Stela Vujosevic, responsabile della U.O.C. di Oftalmologia – Indirizzo Retina Medica presso l’Ospedale San Giuseppe – Gruppo MultiMedica di Milano e professore associato presso l’Università degli Studi di Milano. «Esistono differenze biologiche, anatomiche, ormonali e immunologiche tra uomini e donne che possono contribuire a modificare il rischio di sviluppare alcune patologie oculari e anche il modo in cui l’occhio risponde alla malattia». Estrogeni, progesterone e androgeni non sono soltanto protagonisti della vita riproduttiva. I loro recettori sono presenti in diverse strutture oculari: dalla cornea alla retina, dall’epitelio pigmentato retinico alle ghiandole lacrimali e alle ghiandole di Meibomio.
Il ruolo centrale degli ormoni
«Gli ormoni possono intervenire su processi fondamentali come l’infiammazione, lo stress ossidativo, il metabolismo cellulare e la regolazione del flusso sanguigno oculare», indica l’esperta. «Il punto interessante è che l’esposizione ormonale della donna non è costante durante tutta la vita. Pubertà, gravidanze, uso di contraccettivi, perimenopausa e menopausa rappresentano fasi biologiche molto diverse. Di conseguenza, anche l’occhio attraversa ambienti ormonali differenti». La menopausa, in particolare, potrebbe rappresentare una sorta di spartiacque. Con la diminuzione degli estrogeni cambia infatti una protezione biologica che sembra avere effetti anche sui tessuti oculari e sui meccanismi legati allo stress ossidativo.
Mentre l’orologio biologico avanza, entra poi in gioco un altro fattore molto concreto: le donne vivono mediamente più a lungo e molte delle principali malattie oculari – cataratta, glaucoma, degenerazione maculare – sono fortemente legate all’età. Più anni significa dunque anche più tempo trascorso esposte ai fattori di rischio dell’invecchiamento.
La retina non è uguale per tutti
A complicare ulteriormente il quadro ci sono le differenze anatomiche. Oggi le tecniche di imaging permettono di osservare l’occhio con un livello di dettaglio impensabile fino a pochi decenni fa e mostrano che anche la retina presenta caratteristiche differenti nei due sessi. «Con l’OCT possiamo misurare con grande precisione i diversi strati retinici e osservare differenze strutturali tra uomini e donne anche in assenza di malattia», spiega la professoressa Vujosevic. «Non significa che una determinata conformazione porti necessariamente a sviluppare una patologia, ma non possiamo più dare per scontato che l’occhio maschile e quello femminile siano biologicamente identici». Le differenze anatomiche possono essere importanti anche nel glaucoma. Quello ad angolo chiuso, per esempio, è più frequente nelle donne, anche in relazione alla particolare conformazione anatomica dell’occhio. Per altre forme di glaucoma, invece, le differenze tra i sessi possono variare a seconda della popolazione studiata.
E poi c’è il sistema immunitario, altro grande protagonista della salute femminile. Alcune malattie infiammatorie e autoimmuni oculari sono infatti più frequenti nelle donne. Uveiti e manifestazioni oculari associate a patologie sistemiche come lupus eritematoso sistemico e sindrome di Sjögren ne sono alcuni esempi. «Il sistema immunitario femminile presenta caratteristiche differenti da quello maschile e gli ormoni sessuali possono modulare l’attività delle cellule immunitarie», sottolinea Vujosevic. «Ma è importante non semplificare: il rapporto tra ormoni, genetica, immunità e malattia oculare è estremamente complesso e non è ancora completamente chiarito».
Cataratta, maculopatia, diabete: quando il divario diventa concreto
Tra le malattie nelle quali la differenza appare più evidente c’è la cataratta. Le donne hanno una maggiore probabilità di svilupparla e la perdita della protezione antiossidante associata alla riduzione degli estrogeni dopo la menopausa potrebbe essere uno dei meccanismi coinvolti. «Proprio la cataratta apre un altro grande capitolo, quello delle disuguaglianze nell’accesso alle cure», precisa l’esperta. «A livello mondiale le donne rappresentano una quota maggiore delle persone con cecità e, storicamente, una parte importante di questa differenza è stata collegata anche alla minore possibilità, per molte donne in diverse aree del mondo, di accedere alla chirurgia della cataratta».
La degenerazione maculare legata all’età è un altro esempio emblematico della necessità di studiare le differenze tra i sessi, perché lo studio americano trova una maggiore prevalenza di perdita visiva associata alla malattia nelle donne. «Non dobbiamo però trasformare un’associazione statistica in una spiegazione causale», tiene a sottolineare la professoressa Vujosevic. «Il fatto che una patologia sia più frequente nelle donne ci spinge a cercare i meccanismi biologici che possono contribuire a questa differenza».
Anche il diabete merita attenzione. La gravidanza, in una donna con diabete preesistente, può rappresentare un momento di particolare vulnerabilità per la retina. Le modificazioni ormonali e cardiovascolari che accompagnano la gestazione possono infatti influenzare la microcircolazione retinica, soprattutto quando il diabete è di lunga durata, il controllo glicemico è insufficiente o è già presente una retinopatia. «In una donna diabetica che desidera una gravidanza, la valutazione retinica prima del concepimento e i controlli durante la gestazione sono fondamentali», raccomanda l’esperta. «Oggi possiamo seguirle anche attraverso metodiche non invasive come OCT e OCT-angiografia, che ci permettono di individuare precocemente eventuali alterazioni».
Anche gli uomini hanno una loro vulnerabilità
Il quadro, naturalmente, non è una gara fra sessi. Non tutte le patologie oculari seguono la stessa direzione e, per esempio, il distacco di retina è risultato più frequente negli uomini. «La medicina di genere non significa curare le donne in modo diverso dagli uomini a prescindere», chiarisce la professoressa Vujosevic, «ma riconoscere quando sesso biologico e genere possono modificare il rischio, l’evoluzione della malattia o la risposta alle terapie». Da qui l’importanza di una prevenzione più personalizzata: dopo i 50 anni, controlli oculistici regolari per tutti e, nelle donne, un’attenzione particolare alla menopausa, quando il calo degli ormoni sessuali può rendere più vulnerabile anche la superficie oculare.
Non è un caso che l’occhio secco – con bruciore, arrossamento, sensazione di sabbia e affaticamento visivo – sia particolarmente frequente dopo la menopausa. Se gli ormoni hanno un ruolo, la domanda viene spontanea: la terapia ormonale sostitutiva (TOS) può aiutare anche gli occhi? Gli studi disponibili sulla TOS e sull’occhio secco hanno prodotto risultati non sempre concordanti: alcune ricerche hanno suggerito possibili benefici sui sintomi e sulla funzione lacrimale, mentre altre hanno osservato un’associazione con una maggiore frequenza di occhio secco, in particolare con alcune combinazioni di estrogeni e progesterone. «La terapia ormonale sostitutiva non deve essere considerata una terapia specifica dell’occhio secco», precisa l’esperta. «La sua eventuale indicazione va valutata nel quadro complessivo della salute della donna in menopausa, considerando benefici e rischi individuali. Non è corretto prescriverla semplicemente per migliorare i sintomi oculari».
È questa, in fondo, la direzione verso cui sta andando la medicina di genere: smettere di considerare il paziente come un modello standard e tenere conto delle caratteristiche biologiche, ormonali, metaboliche e sociali che possono modificare il rischio di malattia e il modo in cui una patologia si manifesta. Anche in oftalmologia questo approccio può fare la differenza. Perché capire come e quanto le malattie degli occhi possano variare tra uomini e donne significa avere più strumenti per riconoscere prima i problemi, migliorare la prevenzione e orientare gli interventi in modo più mirato.