Fa male come l’esito di un trauma, con la stessa fitta che arriva appena si sfiora quella zona: un dolore sordo, simile a quello di un livido. Solo che il livido non c’è. La pelle è intatta e non c’è alcun segno evidente che possa spiegare quel dolore.
«È una situazione tutt’altro che rara», spiega la dottoressa Loredana Tibullo, consigliere della Società Italiana di Medicina Interna. Proprio l’assenza di un segno visibile può rendere più difficile riconoscere e interpretare il sintomo. «Il fatto che non ci siano arrossamenti, gonfiore o ematomi non significa che il dolore non esista», indica l’esperta. «Il rischio è attribuirlo troppo facilmente all’ansia o alle preoccupazioni, mentre il dolore è reale e va sempre ascoltato».
Del resto, il dolore non ha bisogno di lasciare un’impronta sul corpo per essere autentico. L’Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP) lo definisce come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata, o simile a quella associata, a un danno tissutale reale o potenziale”. Una definizione che chiarisce quanto si tratti di un’esperienza complessa, che coinvolge tanto la dimensione fisica quanto quella emotiva, senza che la sua intensità sia necessariamente proporzionale a ciò che è possibile osservare dall’esterno.
Il corpo ha un sistema di allarme
Il dolore è un segnale di allarme del nostro organismo. Serve a dirci che qualcosa sta irritando, comprimendo o danneggiando un tessuto oppure che il sistema nervoso sta elaborando in modo particolare determinati stimoli.
Il dolore nasce, quindi, come un meccanismo di difesa: segnala che qualcosa potrebbe non funzionare correttamente e spinge l’organismo a reagire. Quando compare in modo improvviso e intenso, può accompagnarsi a tachicardia, sudorazione e a una generale condizione di allerta. È una risposta fisiologica che serve a non ignorare un possibile pericolo.
«Possiamo immaginare il nostro corpo come una casa dotata di un sofisticato sistema di allarme», semplifica la dottoressa Tibullo. «Non sempre, quando suona l’allarme, vediamo una finestra rotta o una porta aperta. A volte, il problema è dentro la casa, oppure il sistema di allarme è diventato più sensibile. Lo stesso può accadere nel nostro organismo. Questo meccanismo può assumere un peso particolare quando il dolore non si risolve, ma continua per settimane o mesi. Se si protrae, il sistema nervoso può diventare progressivamente più sensibile e modificare il modo in cui vengono elaborati gli stimoli. In questi casi, il dolore può non essere più soltanto il segnale di un problema, ma diventare esso stesso una condizione da trattare».
La durata diventa quindi una delle variabili fondamentali. «Se il dolore supera i tre mesi viene definito cronico dalle società internazionali che si occupano di dolore e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità», evidenzia l’esperta. «A quel punto non bisogna limitarsi a cercare soltanto la causa iniziale, ma considerare il dolore come una malattia che richiede una valutazione e un trattamento adeguati».
Non tutti i dolori sono uguali
Un dolore può essere localizzato in un punto preciso, estendersi a un’intera area, comparire soltanto quando si tocca una zona oppure farsi sentire anche a riposo. Può essere sordo e profondo oppure avere le caratteristiche di un bruciore, di un formicolio o di una scossa. Sono dettagli che, per il medico, non sono affatto secondari: aiutano a capire quale meccanismo possa esserci all’origine del sintomo.
«Il dolore nocicettivo, per esempio, è quello che deriva dalla stimolazione dei recettori del dolore e può essere molto preciso, come nel caso di un trauma, di un problema articolare o dell’artrosi», illustra la dottoressa Tibullo. «Ma può anche essere più profondo e meno facile da localizzare, come accade con il dolore viscerale, per esempio quello addominale».
Il dolore neuropatico è causato, invece, da un danno o malattia del sistema nervoso centrale o periferico. Ha caratteristiche suggestive, qualora si sospetti o sia nota una lesione nervosa: il paziente lo descrive spesso come un bruciore, un formicolio, un’ipersensibilità al tatto o una scossa elettrica. È quello che possiamo osservare nella nevralgia post-erpetica, dopo la riattivazione del virus della varicella, oppure nella neuropatia diabetica o nella lombosciatalgia, quando il dolore si irradia lungo l’arto inferiore.
C’è poi una forma di dolore dove il problema non è necessariamente un danno visibile ai tessuti, ma il modo in cui il sistema nervoso elabora gli stimoli. È il dolore nociplastico, che può provocare sintomi dolorosi non precisamente localizzabili. «Un esempio è la fibromialgia, una malattia molto frequente soprattutto nelle donne, dove le fibre nervose presentano un’alterazione dei meccanismi di interpretazione del dolore», descrive l’esperta.
Queste forme, però, non sono necessariamente separate. «Le componenti del dolore possono associarsi e modificarsi nel tempo. Un dolore che nasce da un problema dei tessuti può successivamente coinvolgere anche il sistema nervoso e diventare più diffuso o assumere caratteristiche diverse. È quello che può accadere nel dolore oncologico. Per questo è importante ascoltare con attenzione non soltanto dove fa male, ma anche che tipo di sensazione riferisce il paziente e come questa è cambiata nel tempo».
Quando è il caso di approfondire
Non sempre un dolore senza segni visibili richiede un intervento immediato. A orientare la scelta sono soprattutto la sua durata e l’evoluzione, ma anche la comparsa di eventuali sintomi associati. «Quando il dolore persiste, questo è sicuramente un criterio per consultare il medico», indica la dottoressa Tibullo. «Ancora di più se compaiono altre manifestazioni, come il gonfiore di un arto, una difficoltà a muoverlo o un cambiamento della temperatura della zona. In questi casi bisogna capire quale sia la causa e valutare se siano necessari degli accertamenti».
Anche un dolore che cambia rispetto a quello abituale merita attenzione. «Non dobbiamo guardare soltanto alla durata, ma anche alle caratteristiche del dolore e alla loro evoluzione. Se un sintomo cambia nel tempo, diventa più intenso, compare in condizioni diverse rispetto all’inizio o comincia a limitare la persona nelle sue attività, sono tutti elementi che devono essere riferiti al medico».
L’obiettivo, insomma, è trovare un equilibrio tra l’allarmismo e la sottovalutazione. «Non bisogna spaventarsi per ogni dolore, ma neppure ignorarlo. In alcune situazioni si può adottare una vigile attesa e vedere come evolve il sintomo; se però il dolore persiste o modifica le proprie caratteristiche, è necessario approfondire», aggiunge l’esperta.
Quali sono gli esami utili
Prima di arrivare alla diagnostica strumentale c’è un passaggio che può sembrare semplice, ma che resta fondamentale: la visita. Osservare la zona dolente e soprattutto esaminarla permette, infatti, di raccogliere informazioni che spesso non emergono dal racconto del paziente. «Attraverso l’esame obiettivo possiamo accorgerci di alterazioni che magari la persona non riesce a descrivere: una zona più calda, un indurimento, un gonfiore, la presenza di liquidi», riferisce la dottoressa Tibullo. «Sono elementi che possono indirizzarci verso una determinata causa e permetterci di scegliere l’esame più appropriato».
La scelta cambia in base al sospetto. «Se ipotizzo che il problema possa riguardare un muscolo, posso richiedere un’ecografia muscolo-scheletrica; se penso a un problema venoso, sarà indicato un doppler venoso; se invece il dolore compare sotto sforzo e ha caratteristiche che fanno pensare a un problema arterioso, posso orientarmi verso un doppler arterioso. Se il sospetto riguarda l’osso, il percorso diagnostico sarà ancora diverso. Gli esami devono essere mirati al problema che stiamo cercando: bisogna partire da un ragionamento clinico».
Questo approccio diventa ancora più importante in un’epoca in cui la disponibilità di esami sofisticati può favorire il ricorso alla diagnostica anche in assenza di un’indicazione precisa. «Oggi c’è la tendenza a fare troppi esami e non mirati, ma questo può esporre il paziente a procedure non necessarie e, nel caso di alcune indagini, anche a radiazioni», riflette l’esperta. «Inoltre, un esame può rilevare alterazioni senza un reale significato clinico e innescare una serie di ulteriori controlli. La diagnostica va fatta, ma con logica: prima bisogna capire che cosa stiamo cercando».
Il dolore è un parametro da misurare
Altrettanto importante è stabilire quanto il dolore sia intenso e quanto condizioni la vita della persona. «Dobbiamo misurarlo, proprio come facciamo con la pressione arteriosa o la saturazione», sottolinea la dottoressa Tibullo. «Utilizziamo, per esempio, la Numerical Rating Scale, una scala da zero a dieci: chiediamo al paziente di dare un valore al dolore e possiamo poi ripetere la valutazione dopo il trattamento per capire se la terapia sta funzionando».
Il numero, però, non è l’unico modo per valutare un dolore, soprattutto con i pazienti che non sono in grado di descriverlo verbalmente. Per i bambini e le persone anziane con difficoltà cognitive possono essere utilizzate scale visive, dove il dolore viene rappresentato attraverso diverse espressioni del volto. «Il problema della valutazione diventa particolarmente importante quando il paziente non riesce a raccontare quello che sente. Un bambino può esprimere il dolore con il pianto, mentre una persona anziana può manifestarlo attraverso l’agitazione o il delirium».
Un cambiamento improvviso nel comportamento, quindi, non dovrebbe essere interpretato automaticamente come un problema psichico. «Davanti a un anziano che improvvisamente diventa agitato, bisogna chiedersi anche se abbia dolore», tiene a precisare la dottoressa Tibullo. «Potrebbe avere una difficoltà a urinare, un bruciore, essere stitico o avere un altro disturbo che non riesce a descrivere. Se non consideriamo il dolore, rischiamo di intervenire soltanto sull’agitazione senza affrontarne la causa».
Quando il dolore diventa cronico, infatti, le conseguenze possono essere importanti: può provocare insonnia, compromettere la soddisfazione sul lavoro e avere ripercussioni anche sull’umore, fino a manifestazioni depressive. «Per questo, quando persiste e comincia a limitare la qualità della vita, non deve essere semplicemente sopportato: va valutato e trattato», conclude l’esperta. «Il messaggio è semplice: il corpo può fare male anche quando la pelle non mostra nulla. Ascoltare il dolore, descriverlo con precisione e, quando necessario, farlo valutare da un professionista significa prendere sul serio un segnale importante del nostro organismo, senza allarmarsi inutilmente».