Dott. Federico Baranzini

Psichiatria - Federico Baranzini Dott. Federico Baranzini

Gentile Utente, buongiorno e grazie per aver condiviso la sua domanda e riflessione.Se ho ben compreso, lei assume da alcuni anni una terapia che funziona bene e che non le dà effetti collaterali rilevanti, e sta valutando l’idea di aumentare leggermente il dosaggio di Tavor, passando da 2,5 mg a 3,5 mg in un’unica assunzione, sulla base di una buona tollerabilità personale e di esperienze passate con dosaggi anche più elevati. Il suo desiderio non nasce da una sofferenza attuale, ma dalla curiosità di ottenere quel “qualcosa in più” in termini di brillantezza soggettiva.Su questo punto è importante essere molto chiari e rigorosi. Qualsiasi aumento di dosaggio, soprattutto quando si parla di benzodiazepine, dovrebbe essere valutato unicamente insieme al suo psichiatra curante, che conosce nel dettaglio la sua diagnosi, il suo quadro clinico attuale, la storia psichiatrica e l’equilibrio complessivo della terapia. Anche quando un farmaco è ben tollerato, ogni modifica va sempre letta nel contesto generale della persona, non solo dell’effetto percepito. Rispetto al fatto che in passato lei abbia assunto dosaggi più alti di Tavor, è corretto, come lei stesso lascia intuire, relativizzare quell’esperienza. Era un altro momento della sua vita clinica, probabilmente caratterizzato da una maggiore complessità, forse da un contesto di unità psichiatrica, da una fase più acuta o da esigenze terapeutiche che oggi, fortunatamente, potrebbero non esserci più. In medicina, e ancor più in psichiatria, ciò che è stato necessario allora non è detto che sia indicato oggi, proprio perché il suo funzionamento attuale sembra più stabile.Nella mia esperienza clinica, ho incontrato pazienti che riferivano un effetto soggettivamente “attivante” o “ravvivante” delle benzodiazepine, come nel suo caso, ma resto sempre prudente nel considerare incrementi di benzodiazepine quando il quadro è già in equilibrio. Il rischio non è tanto immediato, quanto legato al mantenimento a lungo termine, alla tolleranza e alla difficoltà, in futuro, di tornare indietro se non fosse più necessario.Il fatto che lei stia bene, che sia lucido, curioso e desideroso di confrontarsi in modo aperto con il suo psichiatra è un ottimo segnale. Le suggerirei proprio questo: portare la sua riflessione in seduta, così come l’ha espressa qui, e discuterla serenamente con chi la segue, senza fretta e senza dare per scontata la necessità di un cambiamento. Spero di averle offerto un punto di vista utile e di accompagnamento alla riflessione clinica.Cordiali saluti, Federico Baranzini Psichiatra e Psicoterapeuta a Milano

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Buongiorno e grazie per aver portato sul forum la sua esperienza.Provo ora a riassumere le tappe principali del suo percorso farmacologico. Da quanto racconta: Soffre di depressione cronica da anni, con peggioramento recente dopo uno stress importante. Inizialmente le è stata prescritta Venlafaxina (Zarelis, XARELUS non mi risulta esistere), che ha trovato troppo “forte” (immagino per effetti collaterali o attivazione eccessiva). Successivamente ha assunto Escitalopram (Cipralex) fino a 20 mg, ora ridotto a 10 mg, ma con scarsi benefici. Un altro specialista le ha prescritto Duloxetina (Ezequa) e Lorazepam, ma questo le ha causato tachicardia. In passato usava Alprazolam, che a suo avviso funzionava meglio come ansiolitico. Ora si interroga sulla scelta tra Cipralex ed Ezequa e su un possibile ansiolitico a rilascio prolungato più efficace e ben tollerato. Parto subito dalla questione più ampia, ovvero: Cipralex o Ezequa per una depressione di "grado" medio. Entrambi i farmaci sono antidepressivi di seconda generazione, con un profilo d’efficacia comparabile in molti studi, ma con alcune differenze cliniche utili per orientare la scelta: Escitalopram (Cipralex) è un SSRI puro, molto ben tollerato, spesso usato per depressione e disturbi d’ansia. Ha un profilo più “lineare”, meno stimolante, ma può essere insufficiente in quadri con astenia marcata o dolori somatici. Duloxetina (Ezequa) è un SNRI, quindi agisce anche sulla noradrenalina, ed è indicata nei casi in cui alla depressione si associano sintomi fisici, dolori cronici, stanchezza grave, o deficit di concentrazione. A volte però può dare attivazione, nausea o effetti cardiovascolari (come tachicardia).Riguardo alla sua esperienza con il Lorazepam, il sintomo di tachicardia non è comune, ma può verificarsi in soggetti sensibili o in caso di sospensione rapida di un’altra benzodiazepina (come l’Alprazolam). In effetti, Alprazolam, specie nella formulazione a rilascio prolungato, può avere un effetto più “calibrato” sull’ansia anticipatoria o generalizzata, anche se il suo potenziale di dipendenza è leggermente più alto. Un ansiolitico  ben tollerato, in casi come il suo, potrebbe essere: Alprazolam RP (a rilascio prolungato, mi risulta essere l'unico in Italia in commercio con questa caratteristica), come già utilizzato; Clonazepam, usato talvolta anche nei disturbi depressivi con forte componente ansiosa e somatica, ha un profilo più stabile e lunga durata d’azione; Oppure anche un ritorno a Lorazepam, ma gestito con dosi più basse e attenzione alla tolleranza individuale.Se la tachicardia persiste, è bene anche escludere cause non farmacologiche (tiroide, disidratazione, anemia, ecc.) e valutare eventualmente un betabloccante in casi selezionati, ma solo su indicazione specialistica. Ovviamente, tutto questo non può sostituire un colloquio con il suo specialista di riferimento, ma le può fornire spunti per un confronto costruttivo con il medico, spiegando cosa ha funzionato e cosa no.Spero di essere stato di un qualche aiuto.Cordialii saluti, Federico Baranzini, psichiatra a Milano

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Buongiorno e grazie per aver portato un contributo con una domanda che tocca un tema di nicchia ma assai rilevante nella pratica clinica quotidiana, ossia il trattamento farmacologico del disturbo dismorfico corporeo (BDD). Mi fa piacere che lei abbia voluto condividere la sua esperienza, perché permette di discutere in modo più approfondito di un disturbo ancora troppo poco conosciuto, nonostante la sua forte carica invalidante e l’alto impatto sul funzionamento quotidiano. La vortioxetina, come forse sa, è un antidepressivo ad azione multimodale che ha dimostrato buoni risultati nel trattamento della depressione maggiore, in particolare per la sua capacità di migliorare le funzioni cognitive e il tono dell’umore senza effetti collaterali sessuali marcati. Tuttavia, nella mia esperienza clinica e anche secondo le linee guida più autorevoli, non rappresenta una prima scelta per il disturbo dismorfico corporeo, che ha una struttura sintomatologica molto vicina al disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) e richiede un approccio farmacologico mirato su quella dimensione. Da questo punto di vista, gli SSRI ad alto dosaggio (come fluoxetina, sertralina, fluvoxamina o escitalopram) sono considerati il trattamento di prima linea per il BDD. Questo perché sono in grado di modulare in modo più incisivo la componente ossessiva e intrusiva dei pensieri legati all’immagine corporea, spesso accompagnati da compulsioni più o meno manifeste. Nella mia pratica clinica, ho seguito diversi pazienti con quadri simili al suo che hanno tratto beneficio sostanziale da una terapia con SSRI, spesso dopo fallimenti parziali con altri antidepressivi meno specifici per questo spettro sintomatologico. Per quanto riguarda invece Norcapto, cioè nortriptilina, entriamo in un territorio diverso. Nortriptilina è un triciclico che viene usato soprattutto per la depressione con caratteristiche somatiche, in pazienti con sintomi resistenti, dolore cronico o in quadri misti. Tuttavia, non è un farmaco che abbia una documentata efficacia specifica nel disturbo dismorfico corporeo. Nella mia esperienza, e anche secondo la letteratura, i triciclici come nortriptilina trovano indicazione soprattutto in contesti in cui siano presenti aspetti di rallentamento, anergia o dolore somatico, ma non rappresentano una scelta razionale né efficace nel modulare le componenti ossessivo-compulsive del disturbo. Per questo motivo, se fosse un mio paziente, le direi che il passo più naturale sarebbe considerare un SSRI ad alto dosaggio, da valutare con attenzione insieme al suo psichiatra, tenendo conto della sua storia farmacologica pregressa, della tollerabilità ai farmaci, e della presenza di eventuali comorbidità. L’uso della psicoterapia, risulta inoltre fondamentale, spesso in modo complementare alla farmacoterapia, nel migliorare il vissuto corporeo e ridurre l’evitamento sociale. Ricordo un caso recente in cui una giovane donna, che inizialmente molto scettica verso l’uso di SSRI, ha avuto un netto miglioramento dei sintomi ossessivi e dell’isolamento sociale con sertralina 200 mg/die e psicoterapia individuale focalizzata sull'immagine corporea. Il miglioramento è stato lento ma costante, confermando quanto sia importante insistere su trattamenti mirati e costruiti sulla specificità del disturbo. La vortioxetina può non essere sufficiente per trattare in modo efficace un disturbo dismorfico corporeo. Un passaggio verso un SSRI mirato appare, in questo contesto, più coerente con le evidenze cliniche e le linee guida.  Spero di esserle stato utile nell'orientare meglio la sua riflessione. Le auguro sinceramente di poter trovare una combinazione terapeutica che le consenta di stare meglio e di recuperare un rapporto più sereno con sé stesso e con il proprio corpo.  Cordiali saluti, Federico Baranzini Psichiatra e Psicoterapeuta a Milano