Sulla questione dolore siamo divisi in due tipi di pazienti: quelli che non ne sopportano neanche il pensiero, al punto da essere pronti a farsi addormentare anche per una gastroscopia, e quelli che temono l’anestesia più dell’intervento stesso. Qualche anno fa Fausto D’Agostino, anestesista-rianimatore dell’Università Campus Bio-Medico di Roma, ha condotto un sondaggio fra 1400 pazienti italiani in attesa di un’operazione (ricerca poi pubblicata sul Journal of Anesthesia & Clinical Research), chiedendo chi avesse paura dell’anestesia generale. Risposta: più di 4 persone su 10 la temevano.
Timore e confusione aumentano se si parla di sedazione, che presenta delle differenze con la “generale”, pur essendo una procedura che utilizza molti dei farmaci impiegati per la “sorella maggiore”. Non a caso molti pazienti credono che si equivalgano, altri la vorrebbero fare, ma pensano si pratichi solo in certi casi e su richiesta (dicendo frasi del tipo “la mia amica ha fatto la blefaroplastica solo sedata e non ha sentito nulla, rimanendo sveglia!”). Altri ancora rinunciano o rimandano esami importanti (come procedure bioptiche o la colonscopia) per paura di soffrire, o per la claustrofobia in caso di risonanza magnetica. Insomma, i miti in circolazione su questa pratica sono pari solo al disorientamento e all’incertezza che genera. Quindi abbiamo chiesto alla professoressa Rossana Fiori, specialista in anestesia e rianimazione, coordinatrice del blocco operatorio di chirurgia generale dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, di fare chiarezza.
Cosa significa esattamente sedazione?
Il termine corretto è “sedazione-analgesia procedurale” (SAP): utilizza farmaci sedativi e analgesici per ridurre ansia, disagio, dolore e, in alcuni casi, persino la consapevolezza dell’esame. Sono gli stessi medicinali impiegati in corso di anestesia generale, ma con dosi e modalità di utilizzo diverse. Infatti, non determinano la perdita completa di coscienza o la necessità del controllo artificiale della respirazione (la persona respira autonomamente, senza l’ausilio di macchine).
Il paziente in sedazione non sente nulla mentre fa l’esame?
Dipende dal tipo di sedazione, che può essere lieve, moderata o profonda. Non esiste però, e questo è ormai condiviso a livello medico (seppure si utilizzi ancora molto nel linguaggio corrente), il concetto di sedazione cosciente o vigile: la SAP determina sempre una riduzione della vigilanza. Con la sedazione lieve il paziente è completamente rilassato, ma risponde alle domande del medico, mostrandosi collaborativo; con quella moderata tende ad assopirsi, però reagisce agli stimoli vocali e tattili. Per esempio, in corso di broncoscopia è importante che il paziente riesca a mantenere un respiro spontaneo e il riflesso della tosse, a protezione delle vie aeree, impedendo così l’aspirazione di materiale nei polmoni.
La sedazione profonda è quasi un’anestesia generale?
Con la SAP profonda il paziente dorme ma, mentre nei casi precedenti la respirazione è completamente autonoma, qui può ridursi al punto da richiedere il supporto della ventilazione attraverso l’utilizzo di una maschera facciale, senza però la necessità di essere “intubato” come nell’anestesia generale. Si sceglie questa procedura quando le manovre operative sono complesse o prolungate, il paziente non è collaborativo (è il caso di bambini e persone con ansia marcata o disturbi che impediscono la cooperazione), oppure c’è la necessità che rimanga perfettamente immobile durante l’esame. Ogni tipo di sedazione, in base alla quantità e alla tipologia di farmaci impiegati e alla risposta individuale, può passare da un livello leggero a uno medio o profondo.
La colonscopia si può fare sempre con la sedazione?
Non la richiede “in automatico”. Però ci sono diversi pazienti che non tollerano il fastidio che può essere associato alla procedura, a volte tale da trasformarsi in dolore, legato alla distensione dell’intestino e al passaggio dello strumento deputato all’esplorazione di quest’organo. Ciò può essere influenzato dall’anatomia di ognuno, da precedenti interventi e dalla presenza di aderenze addominali e pelviche (formazioni di tessuto fibroso).
E in caso di gastroscopia?
È possibile senza sedazione, ma l’endoscopio che entra nell’esofago, pur non impedendo la respirazione, può provocare conati, sensazione di corpo estraneo e ansia con difficoltà respiratoria.
Il paziente può chiedere di essere sedato preventivamente?
Può chiederlo sempre, ma è solo il medico che ne decide la fattibilità, considerando il tipo di esame, le condizioni cliniche del paziente, i rischi e i benefici. Idealmente, dovrebbe esserci un consulto tra il medico di famiglia (che prescrive l’esame e conosce bene il suo assistito), lo specialista incaricato della procedura e l’anestesista. In teoria, con la sedazione possono essere fatte, nella stessa seduta, colonscopia e gastroscopia, se non ci sono controindicazioni.
Quando gli esami diagnostici sono così dolorosi da richiederla?
Certe procedure endoscopiche o interventistiche possono provocare fastidio o disagio significativo. L’intensità della sedazione però varia molto da procedura a procedura e per ogni paziente.
Quando serve per motivi non legati al dolore?
Nel momento in cui ansia, claustrofobia, età, disabilità o difficoltà a rimanere immobili rendono impossibile ottenere un esame affidabile. Infatti, anche i piccoli movimenti possono compromettere la qualità delle immagini di esami diagnostici come la risonanza magnetica e renderne necessaria la ripetizione. C’è da dire che oggi il problema della claustrofobia può essere superato grazie alla risonanza aperta, cioè con i lati liberi.
Chi non può usufruire di queste procedure?
È sempre necessaria un’attenta valutazione del paziente, della tipologia di procedura e dei rischi/benefici legati all’esecuzione di una sedazione. Alcune categorie di pazienti presentano un rischio elevato. Per esempio, persone che presentano malattie cardiache o respiratorie severe, un’obesità importante, la sindrome delle apnee notturne (OSAS). È sempre opportuno in fase di visita anestesiologica valutare anche le condizioni renali, epatiche, cardiovascolari, precedenti problemi con l’anestesia, eventuali allergie e il tipo di farmaci assunti.
Ricordiamoci sempre che, per quanto possa sembrare più “conveniente” rispetto all’anestesia “classica”, una sedazione profonda è in grado di ridurre l’attività respiratoria e cardiocircolatoria, o favorire l’ostruzione delle vie aeree. In particolari procedure e con pazienti ad alto rischio o in età avanzata, infatti, si può prediligere il ricorso all’anestesia generale, per un miglior controllo delle funzioni vitali. In conclusione, la sedazione va utilizzata quando il beneficio supera gli eventuali rischi associati.
Occorre una visita anestesiologica preventiva?
Non necessariamente, si valuta caso per caso. La sedazione lieve e quella moderata, ad esempio, possono essere praticate da medici non anestesisti, purché in possesso di una certificazione che attesti la formazione specifica in queste tecniche. Per la SAP profonda e nei casi di pazienti a rischio, invece, serve sempre che l’anestesista esegua una valutazione preventiva e sia sempre presente in sala durante la procedura.
Può essere fatta in gravidanza?
Occorre sempre una valutazione individuale perché può avere delle controindicazioni, ma né la sedazione né l’anestesia classica sono vietate. La scelta finale dipende soprattutto dai farmaci, dalle dosi, dalla profondità della SAP, dall’epoca gestazionale e dall’urgenza della procedura. Gli esami non prioritari andrebbero rimandati, se possibile.
Ci si prepara così
Prima
- Il paziente deve rispettare il digiuno attenendosi scrupolosamente alle indicazioni fornite.
- Potrebbe dover sospendere i suoi farmaci abituali per le malattie croniche.
- Occorre organizzarsi per farsi accompagnare in ospedale e riportare a casa, perché i farmaci possono alterare l’attenzione e la coordinazione dopo le dimissioni.
Dopo
- Il paziente può tornare a casa quando è sufficientemente vigile, ha i parametri vitali stabili e, se ha fatto degli esami delle alte vie digestive, è in grado di deglutire bene.
- Non bisogna guidare per almeno 24 ore, salvo altre istruzioni mediche.