| ATC: C09BB07 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: A | Forma farmaceutica: CAPSULE RIGIDE |
Presenza Lattosio:
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Trattamento dell’ipertensione negli adulti. TRIAMLO è indicato come terapia sostitutiva nei pazienti con pressione arteriosa adeguatamente controllata con ramipril e amlodipina somministrati contemporaneamente al medesimo dosaggio della combinazione.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Informazioni su ramipril Associazioni controindicate L’uso concomitante di ACE inibitori con sacubitril/valsartan è controindicato in quanto aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Il trattamento con ramipril non deve essere iniziato prima di 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan. Sacubitril/valsartan non deve essere usato prima di 36 ore dall’ultima dose di TRIAMLO. I trattamenti extracorporei quali la dialisi o l’emofiltrazione, con alcuni tipi di membrane ad alto flusso (ad es., membrane di poliacrilonitrile), che portano il sangue a contatto con superfici con carica negativa, e aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano-solfato, sono controindicati, a causa dell’aumentato rischio di gravi reazioni anafilattoidi (vedere paragrafo 4.3). Se è richiesto tale trattamento, deve essere presa in considerazione la possibilità di usare un tipo diverso di membrana dializzante o una classe diversa di agenti antipertensivi. Precauzioni d’uso Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) I dati degli studi clinici hanno evidenziato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o di aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all’uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altre sostanze attive che aumentano il potassio plasmatico (inclusi antagonisti dell’angiotensina II, trimetoprim e in combinazione a dose fissa con sulfametossazolo, tacrolimus e ciclosporina). Possono causare iperpotassiemia e si raccomanda, quindi, un attento monitoraggio del livello di potassio sierico. Agenti antipertensivi (ad es., diuretici) e altre sostanze che possono ridurre la pressione arteriosa (ad es., nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, consumo acuto di alcool, baclofen, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina). È necessario prevenire il potenziamento del rischio di ipotensione (vedere paragrafo 4.2 relativo ai diuretici). Agenti vasopressori simpatomimetici e altre sostanze (ad es., isoproterenolo, dobutamina, dopamina, epinefrina) che possono ridurre l’effetto antiipertensivo di ramipril. Si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, agenti citostatici e altre sostanze che possono alterare la conta delle cellule ematiche. Aumento della probabilità di reazioni ematologiche (vedere paragrafo 4.4). Sali di litio L’escrezione del litio può essere ridotta dagli ACE-inibitori, aumentandone quindi la tossicità. Il livello sierico di litio deve essere monitorato. Agenti antidiabetici inclusa insulina Possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Si raccomanda il monitoraggio glicemico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e acido acetilsalicilico È necessario prevenire l’effetto antipertensivo di ramipril. Il trattamento concomitante con ACE-inibitori e farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) può inoltre aumentare il rischio di peggioramento della funzionalità renale e portare a un incremento della potassiemia. Inibitori mTOR o vildagliptin È possibile un aumento del rischio di angioedema in pazienti che assumono in associazione medicinali come inibitori mTOR (ad esempio temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptin. Deve essere prestata attenzione quando si inizia la terapia (vedere paragrafo 4.4). Inibitori della neprilisina (NEP) Un aumento del rischio di angioedema è stato segnalato con l’uso concomitante di ACE inibitori e un NEP inibitore (come racecadotril (vedere paragrafo 4.4)). Informazioni su amlodipina Effetti di altri prodotti medicinali su amlodipina Inibitori di CYP3A4 L’uso concomitante di amlodipina con inibitori forti o moderati di CYP3A4 (inibitori della proteasi, antifungini azolici, macrolidi quali eritromicina o claritromicina, verapamil o diltiazem) può dar luogo ad un significativo aumento dell’esposizione amlodipina con conseguente aumento del rischio di ipotensione. La manifestazione clinica di queste variazioni farmacocinetiche (PK) può essere più pronunciata negli anziani. Potrebbe quindi essere necessario istituire in questi pazienti un attento monitoraggio clinico e un aggiustamento della dose. Induttori di CYP3A4 Al momento della somministrazione concomitante di induttori noti del CYP3A4, la concentrazione plasmatica di amlodipina può variare. Pertanto, deve essere monitorata la pressione sanguigna e deve essere valutato un possibile aggiustamento della dose sia durante sia dopo la somministrazione di farmaci concomitanti, in particolare con forti induttori del CYP3A4 (ad es. rifampicina, Hypericum perforatum). Non è raccomandata la somministrazione di amlodipina con pompelmo o succo di pompelmo, poiché la biodisponibilità può aumentare in alcuni pazienti, causando un aumento degli effetti antiipertensivi di amlodipina. Dantrolene (per infusione) Nei modelli animali sono stati osservati fibrillazione ventricolare letale e collasso cardiovascolare associati a iperpotassiemia, dopo somministrazione di verapamil e dantrolene per via endovenosa. A causa del rischio di iperpotassiemia, si raccomanda di evitare la somministrazione concomitante dei bloccanti del canale del calcio, come amlodipina, in pazienti particolarmente soggetti a ipertermia maligna e in caso di gestione dell’ipertermia maligna. Effetti di amlodipina su altri medicinali Gli effetti ipotensivi di amlodipina si sommano agli effetti ipotensivi esercitati da altri medicinali con proprietà antiipertensive. Tacrolimus Il rischio di aumento dei livelli plasmatici di tacrolimus aumenta quando somministrato in associazione ad amlodipina. Per evitare la tossicità di tacrolimus, la somministrazione concomitante di amlodipina e tacrolimus, richiede nei pazienti trattati un monitoraggio dei livelli di tacrolimus nel sangue e se necessario un aggiustamento della dose. Inibitori di mTOR Gli inibitori di mTOR, come sirolimus, temsirolimus e everolimus sono substrati del CYP3A. L’amlodipina è un debole inibitore del CYP3A. Con l’uso concomitante di inibitori di mTOR, l’amlodipina può aumentare l’esposizione agli inibitori di mTOR. Ciclosporina Non sono stati condotti studi di interazione farmacologiche tra ciclosporina e amlodipina in volontari sani o altre popolazioni ad eccezione dei pazienti che hanno avuto un trapianto di reni, in cui era stato osservato un aumento di variazione della concentrazione di ciclosporina (media 0 - 40%). Deve essere preso in considerazione il monitoraggio dei livelli di ciclosporina nei pazienti trapiantati trattati con amlodipina, e deve essere diminuita la dose di ciclosporina in base alle necessità. Simvastatina La somministrazione concomitante di dosi multiple di 10 mg di amlodipina con 80 mg di simvastatina ha prodotto un aumento del 77% nell’esposizione a simvastatina rispetto a simvastatina in monoterapia. Bisogna limitare la dose di simvastatina a 20 mg al giorno nei pazienti che assumono amlodipina. Negli studi clinici di interazione, amlodipina non ha alterato la farmacocinetica di atorvastatina, digossina o warfarin.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
TRIAMLO 2,5 mg/5 mg: Ogni capsula contiene 2,5 mg di ramipril e amlodipina besilato equivalente a 5 mg di amlodipina. TRIAMLO 5 mg/5 mg: Ogni capsula contiene 5 mg di ramipril e amlodipina besilato equivalente a 5 mg di amlodipina. TRIAMLO 10 mg/5 mg: Ogni capsula contiene 10 mg di ramipril e amlodipina besilato equivalente a 5 mg di amlodipina. TRIAMLO 5 mg/10 mg: Ogni capsula contiene 5 mg di ramipril e amlodipina besilato equivalente a 10 mg di amlodipina. TRIAMLO 10 mg/10 mg: Ogni capsula contiene 10 mg di ramipril e amlodipina besilato equivalente a 10 mg di amlodipina. Eccipiente con effetti noti: sodio. Ogni capsula contiene 0,26 mg di sodio. Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
Ipersensibilità verso ramipril, amlodipina e altri ACE-inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina), derivati diidropiridinici o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Informazioni su ramipril - È controindicato l’uso concomitante di TRIAMLO con medicinali contenenti aliskiren nei pazienti affetti da diabete mellito o con danno renale (velocità di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1.73 m² ) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). - Anamnesi di angioedema (ereditario, idiopatico o conseguente a precedente angioedema da ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina II). - Uso concomitante di terapia con sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). - Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici a carica negativa (vedere il paragrafo 4.5). - Significativa stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con un singolo rene funzionale. - Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere i paragrafi 4.4 e 4.6). - Ipotensione o stati di instabilità emodinamica. Informazioni su amlodipina - Ipotensione grave. - Shock (incluso shock cardiogeno). - Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad es., stenosi aortica di grado elevato). - Insufficienza cardiaca con instabilità emodinamica successiva a infarto acuto del miocardio.
Posologia
Posologia TRIAMLO non deve essere usato come trattamento iniziale dell’ipertensione. I dosaggi di ciascun componente devono essere adattati su base individuale secondo il profilo del paziente e il controllo della pressione arteriosa. Se è necessaria una correzione della dose, questa dovrà essere determinata utilizzando prima i singoli componenti ramipril e amlodipina e solo una volta stabilizzata potrà essere sostituita con TRIAMLO. La dose raccomandata è di una capsula al giorno. La dose massima giornaliera è di una capsula 10 mg/10 mg. Popolazioni speciali Danno renale Per stabilire la dose iniziale ottimale e la dose di mantenimento in pazienti con danno renale, la dose per il paziente deve essere regolata su base individuale con titolazioni distinte delle dosi dei singoli componenti ramipril e amlodipina. Ramipril è leggermente dializzabile, quindi il prodotto medicinale deve essere somministrato qualche ora dopo l’effettuazione della emodialisi. Amlodipina non è dializzabile. Amlodipina deve essere somministrata con particolare attenzione nei pazienti in dialisi. Durante la terapia con TRIAMLO è necessario monitorare la funzionalità renale e i livelli sierici del potassio. In caso di deterioramento della funzionalità renale, è necessario interrompere la somministrazione di TRIAMLO e sostituirla con i singoli componenti in dosi adeguatamente adattate.Compromissione epatica La dose massima giornaliera di ramipril è di 2,5 mg. Anziani Negli anziani si raccomanda un dosaggio iniziale inferiore e l’aumento del dosaggio deve avvenire con cautela. Popolazione pediatrica Il profilo di sicurezza e di efficacia di TRIAMLO nei bambini non è stato stabilito. I dati attualmente disponibili sono descritti nei paragrafi 4.8, 5.1 e 5.3 ma non può essere riportata alcuna raccomandazione sulla posologia. Modo di somministrazione TRIAMLO può essere assunto indipendentemente dai pasti, poiché il cibo non ha effetto sull’assorbimento di ramipril e amlodipina. Si raccomanda di assumere TRIAMLO sempre alla stessa ora del giorno.
Avvertenze e precauzioni
Si raccomanda di utilizzare il prodotto con cautela nei pazienti trattati contemporaneamente con diuretici, poiché in questi pazienti potrebbe verificarsi ipovolemia e/o deplezione di sali. È necessario monitorare la funzionalità renale e il livello di potassio sierico. Informazioni su ramipril Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) C’è evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o di aliskiren, aumenti il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Pertanto, deve essere evitato il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o di aliskiren (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Popolazioni speciali Gravidanza Gli ACE-inibitori non devono essere somministrati durante la gravidanza, a meno che il proseguimento della terapia con ACE-inibitori non sia considerata fondamentale, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono essere indirizzate verso trattamenti antipertensivi alternativi con un profilo di sicurezza stabilito per l’uso in gravidanza. In caso di gravidanza accertata, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione Pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono a rischio di un pronunciato e acuto calo della pressione sanguigna e un deterioramento della funzionalità renale, a causa dell’ACE-inibizione, specialmente quando un ACE-inibitore o un diuretico in associazione vengano somministrati per la prima volta o al primo aumento della dose. È necessario prevedere l’attivazione significativa del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed è necessaria la supervisione medica incluso il monitoraggio della pressione, per esempio in: - pazienti con grave ipertensione; - pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; - pazienti con impedimento, emodinamicamente importante, all’afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (ad es., stenosi della valvola aortica o mitralica); - pazienti con stenosi monolaterale dell’arteria renale con il secondo rene funzionale; pazienti in cui esiste o può svilupparsi deplezione di liquidi o di sale (compreso pazienti che usano diuretici). - pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; - pazienti sottoposti a intervento chirurgico maggiore o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione. In generale si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (in pazienti con insufficienza cardiaca, tuttavia, tale azione correttiva deve essere attentamente valutata rispetto al rischio da un sovraccarico di volume). - Insufficienza cardiaca transitoria o persistente successiva a infarto del miocardio. - Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta. La fase iniziale del trattamento richiede una speciale supervisione medica. Anziani Vedere paragrafo 4.2. Intervento chirurgico Si raccomanda di interrompere il trattamento, con gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, come ramipril, se possibile, un giorno prima di sottoporsi ad intervento chirurgico. Monitoraggio della funzionalità renale La funzionalità renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e il dosaggio deve essere regolato, in particolare, nelle prime settimane di trattamento. Un attento monitoraggio è richiesto, in particolare, nei pazienti con danno renale (vedere paragrafo 4.2). Esiste il rischio di compromissione della funzionalità renale specialmente in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo un trapianto di rene. Angioedema Casi di angioedema sono stati segnalati in pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso ramipril (vedere paragrafo 4.8). Questo rischio di angioedema può aumentare in pazienti che assumono in associazione medicinali che possono causare angioedema come inibitori mTOR (bersaglio della rapamicina nei mammiferi) (come ad esempio temsirolimus, everolimus, sirolimus), vildagliptin o inibitori della neprilisina (NEP) (come racecadotril). L’associazione di ramipril con sacubitril/valsartan è controindicata a causa dell’aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). In caso di angioedema deve essere interrotta la somministrazione di ramipril. Deve essere istituita tempestivamente una terapia di emergenza. Il paziente deve restare in osservazione per almeno 12-24 ore e dimesso dopo la completa risoluzione dei sintomi. Nei pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso ramipril, sono stati osservati casi di angioedema intestinale, (vedere paragrafo 4.8). Tali pazienti presentavano dolore addominale (con o senza nausea o vomito). Reazioni anafilattiche durante la desensibilizzazione L’assunzione di ACE-inibitori aumenta la probabilità e la gravità che si sviluppino reazioni anafilattiche e anafilattoidi al veleno di insetti e ad altri allergeni. Prima di effettuare la desensibilizzazione, deve essere presa in considerazione la temporanea sospensione della somministrazione di ramipril. Controllo degli elettroliti: iperpotassiemia Iperpotassiemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori incluso ramipril. I pazienti a rischio di sviluppare iperpotassiemia includono quelli con insufficienza renale, un’età superiore a 70 anni, diabete mellito non controllato o quelli che fanno uso di sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano il livello di potassio plasmatico o condizioni quali la disidratazione, scompenso cardiaco acuto e l’acidosi metabolica. Nel caso in cui l’uso concomitante degli agenti sopra indicati sia ritenuto necessario, si raccomanda di effettuare un regolare monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Controllo degli elettroliti: iponatremia In alcuni pazienti trattati con ramipril è stata osservata la sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH) e conseguentemente iponatremia. Si raccomanda di controllare i livelli di sodio nel sangue regolarmente negli anziani e in altri pazienti a rischio di iponatremia. Neutropenia/agranulocitosi Raramente, sono state osservate neutropenia/agranulocitosi, come anche trombocitopenia e anemia ed è stata anche osservata depressione midollare. Si raccomanda il monitoraggio della conta dei globuli bianchi per consentire l’identificazione di una possibile leucopenia. Si raccomanda un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento nei pazienti con danno renale nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (ad es., lupus eritematoso o sclerodermia) e in tutti i soggetti trattati con altri prodotti medicinali che possono causare alterazioni del quadro ematico (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). Differenze etniche Gli ACE-inibitori causano una maggiore incidenza di casi di angioedema nella popolazione nera rispetto alle altre popolazioni non nere. Come altri ACE-inibitori, ramipril può risultare meno efficace nella capacità di ridurre la pressione sanguigna in persone di pelle nera rispetto a pazienti non neri, probabilmente per una maggiore prevalenza, nella popolazione nera ipertesa, di ipertensione con bassi livelli di renina. Tosse È stata osservata tosse durante l’utilizzo di ACE-inibitori. Tipicamente, si tratta di tosse non-produttiva, persistente e che si risolve dopo interruzione della terapia. La tosse indotta da assunzione di ACE-inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale della tosse. Informazioni su amlodipina La sicurezza e l’efficacia di amlodipina nelle crisi ipertensive non è stata stabilita. Popolazioni speciali Insufficienza cardiaca I pazienti con insufficienza cardiaca devono essere trattati con cautela. In uno studio a lungo termine, controllato con placebo, condotto su pazienti con grave insufficienza cardiaca (classe III e IV secondo la NYHA), amlodipina è stata associata ad una maggiore incidenza di casi di edema polmonare, rispetto al gruppo trattato con placebo (vedere paragrafo 5.1). I bloccanti del canale del calcio, inclusa amlodipina, devono essere usati con cautela in pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia, poiché tali sostanze possono aumentare il rischio di eventi cardiovascolari futuri e di mortalità. Compromissione epatica Nei pazienti con danno epatico l’emivita plasmatica di amlodipina risulta prolungata e i valori di AUC sono più alti; per questi pazienti non sono state stabilite raccomandazioni specifiche relative al dosaggio. Amlodipina deve quindi essere inizialmente assunta al dosaggio più basso dell’intervallo di dosi, ed usata con cautela sia all’inizio del trattamento che all’aumentare del dosaggio. Nei pazienti con danno epatico grave, può essere richiesta una lenta regolazione della dose e un attento monitoraggio. Anziani Nei pazienti anziani si raccomanda di usare cautela in caso di aumento del dosaggio (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Danno renale Amlodipina può essere usata in questi pazienti ad una dose normale. Modifiche delle concentrazioni plasmatiche di amlodipina non sono correlate al grado di danno renale. Amlodipina non è dializzabile. Avvertenza sugli eccipienti Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per capsula, cioè è praticamente “senza sodio”.
Interazioni
Informazioni su ramipril Associazioni controindicate L’uso concomitante di ACE inibitori con sacubitril/valsartan è controindicato in quanto aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Il trattamento con ramipril non deve essere iniziato prima di 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan. Sacubitril/valsartan non deve essere usato prima di 36 ore dall’ultima dose di TRIAMLO. I trattamenti extracorporei quali la dialisi o l’emofiltrazione, con alcuni tipi di membrane ad alto flusso (ad es., membrane di poliacrilonitrile), che portano il sangue a contatto con superfici con carica negativa, e aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano-solfato, sono controindicati, a causa dell’aumentato rischio di gravi reazioni anafilattoidi (vedere paragrafo 4.3). Se è richiesto tale trattamento, deve essere presa in considerazione la possibilità di usare un tipo diverso di membrana dializzante o una classe diversa di agenti antipertensivi. Precauzioni d’uso Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) I dati degli studi clinici hanno evidenziato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o di aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all’uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altre sostanze attive che aumentano il potassio plasmatico (inclusi antagonisti dell’angiotensina II, trimetoprim e in combinazione a dose fissa con sulfametossazolo, tacrolimus e ciclosporina). Possono causare iperpotassiemia e si raccomanda, quindi, un attento monitoraggio del livello di potassio sierico. Agenti antipertensivi (ad es., diuretici) e altre sostanze che possono ridurre la pressione arteriosa (ad es., nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, consumo acuto di alcool, baclofen, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina). È necessario prevenire il potenziamento del rischio di ipotensione (vedere paragrafo 4.2 relativo ai diuretici). Agenti vasopressori simpatomimetici e altre sostanze (ad es., isoproterenolo, dobutamina, dopamina, epinefrina) che possono ridurre l’effetto antiipertensivo di ramipril. Si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, agenti citostatici e altre sostanze che possono alterare la conta delle cellule ematiche. Aumento della probabilità di reazioni ematologiche (vedere paragrafo 4.4). Sali di litio L’escrezione del litio può essere ridotta dagli ACE-inibitori, aumentandone quindi la tossicità. Il livello sierico di litio deve essere monitorato. Agenti antidiabetici inclusa insulina Possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Si raccomanda il monitoraggio glicemico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e acido acetilsalicilico È necessario prevenire l’effetto antipertensivo di ramipril. Il trattamento concomitante con ACE-inibitori e farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) può inoltre aumentare il rischio di peggioramento della funzionalità renale e portare a un incremento della potassiemia. Inibitori mTOR o vildagliptin È possibile un aumento del rischio di angioedema in pazienti che assumono in associazione medicinali come inibitori mTOR (ad esempio temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptin. Deve essere prestata attenzione quando si inizia la terapia (vedere paragrafo 4.4). Inibitori della neprilisina (NEP) Un aumento del rischio di angioedema è stato segnalato con l’uso concomitante di ACE inibitori e un NEP inibitore (come racecadotril (vedere paragrafo 4.4)). Informazioni su amlodipina Effetti di altri prodotti medicinali su amlodipina Inibitori di CYP3A4 L’uso concomitante di amlodipina con inibitori forti o moderati di CYP3A4 (inibitori della proteasi, antifungini azolici, macrolidi quali eritromicina o claritromicina, verapamil o diltiazem) può dar luogo ad un significativo aumento dell’esposizione amlodipina con conseguente aumento del rischio di ipotensione. La manifestazione clinica di queste variazioni farmacocinetiche (PK) può essere più pronunciata negli anziani. Potrebbe quindi essere necessario istituire in questi pazienti un attento monitoraggio clinico e un aggiustamento della dose. Induttori di CYP3A4 Al momento della somministrazione concomitante di induttori noti del CYP3A4, la concentrazione plasmatica di amlodipina può variare. Pertanto, deve essere monitorata la pressione sanguigna e deve essere valutato un possibile aggiustamento della dose sia durante sia dopo la somministrazione di farmaci concomitanti, in particolare con forti induttori del CYP3A4 (ad es. rifampicina, Hypericum perforatum). Non è raccomandata la somministrazione di amlodipina con pompelmo o succo di pompelmo, poiché la biodisponibilità può aumentare in alcuni pazienti, causando un aumento degli effetti antiipertensivi di amlodipina. Dantrolene (per infusione) Nei modelli animali sono stati osservati fibrillazione ventricolare letale e collasso cardiovascolare associati a iperpotassiemia, dopo somministrazione di verapamil e dantrolene per via endovenosa. A causa del rischio di iperpotassiemia, si raccomanda di evitare la somministrazione concomitante dei bloccanti del canale del calcio, come amlodipina, in pazienti particolarmente soggetti a ipertermia maligna e in caso di gestione dell’ipertermia maligna. Effetti di amlodipina su altri medicinali Gli effetti ipotensivi di amlodipina si sommano agli effetti ipotensivi esercitati da altri medicinali con proprietà antiipertensive. Tacrolimus Il rischio di aumento dei livelli plasmatici di tacrolimus aumenta quando somministrato in associazione ad amlodipina. Per evitare la tossicità di tacrolimus, la somministrazione concomitante di amlodipina e tacrolimus, richiede nei pazienti trattati un monitoraggio dei livelli di tacrolimus nel sangue e se necessario un aggiustamento della dose. Inibitori di mTOR Gli inibitori di mTOR, come sirolimus, temsirolimus e everolimus sono substrati del CYP3A. L’amlodipina è un debole inibitore del CYP3A. Con l’uso concomitante di inibitori di mTOR, l’amlodipina può aumentare l’esposizione agli inibitori di mTOR. Ciclosporina Non sono stati condotti studi di interazione farmacologiche tra ciclosporina e amlodipina in volontari sani o altre popolazioni ad eccezione dei pazienti che hanno avuto un trapianto di reni, in cui era stato osservato un aumento di variazione della concentrazione di ciclosporina (media 0 - 40%). Deve essere preso in considerazione il monitoraggio dei livelli di ciclosporina nei pazienti trapiantati trattati con amlodipina, e deve essere diminuita la dose di ciclosporina in base alle necessità. Simvastatina La somministrazione concomitante di dosi multiple di 10 mg di amlodipina con 80 mg di simvastatina ha prodotto un aumento del 77% nell’esposizione a simvastatina rispetto a simvastatina in monoterapia. Bisogna limitare la dose di simvastatina a 20 mg al giorno nei pazienti che assumono amlodipina. Negli studi clinici di interazione, amlodipina non ha alterato la farmacocinetica di atorvastatina, digossina o warfarin.
Effetti indesiderati
Il profilo di sicurezza di ramipril include tosse secca persistente e reazioni dovute a ipotensione. Reazioni avverse gravi includono ictus, infarto del miocardio, angioedema, iperpotassiemia, danno renale o epatico, pancreatite, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi. Le reazioni avverse più comunemente segnalate durante il trattamento con amlodipina sono sonnolenza, capogiri, cefalea, palpitazioni, arrossamenti del viso, dolore addominale, nausea, gonfiore delle caviglie, edema e affaticamento. La frequenza delle reazioni avverse è determinata in base alla seguente convenzione: Molto comuni (≥ 1/10); comuni (da ≥ 1/100 a < 1/10); non comuni (da ≥ 1/1.000 a < 1/100); rari (da ≥ 1/10.000 a < 1/1.000); molto rari (< 1/10.000), non noti (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Le seguenti reazioni avverse al farmaco sono state segnalate quando ramipril e amlodipina sono stati somministrati in maniera indipendente:
| Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA | Frequenza | Ramipril | Amlodipina |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Non comuni | Eosinofilia | |
| Rari | Riduzione della conta dei globuli bianchi (incluse neutropenia o agranulocitosi), riduzione della conta dei globuli rossi, riduzione dell’emoglobina, riduzione della conta piastrinica | ||
| Molto rari | Leucocitopenia, trombocitopenia | ||
| Non noti | Insufficienza midollare, pancitopenia, anemia emolitica | ||
| Disturbi del sistema immunitario | Molto rari | Reazioni allergiche | |
| Non noti | Reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpi antinucleo | ||
| Patologie endocrine | Non noti | Sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH) | |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comuni | Aumento del potassio ematico | |
| Non comuni | Anoressia, diminuzione dell’appetito | ||
| Molto rari | Iperglicemia | ||
| Non noti | Riduzione del sodio ematico | ||
| Disturbi psichiatrici | Non comuni | Umore depresso, ansia, nervosismo, irrequietezza, disturbi del sonno inclusa sonnolenza | Insonnia, alterazioni dell’umore (incluso ansia), depressione |
| Rari | Stato confusionale | Confusione | |
| Non noti | Disturbi dell’attenzione | ||
| Patologie del sistema nervoso | Comuni | Cefalea, capogiri | Sonnolenza, capogiri, cefalea (specialmente all’inizio del trattamento) |
| Non comuni | Vertigine, parestesia, ageusia, disgeusia | Tremore, disgeusia, sincope, ipoestesia, parestesia | |
| Rari | Tremore, disturbi dell’equilibrio | ||
| Molto rari | Ipertonia, neuropatia periferica | ||
| Non noti | Ischemia cerebrale incluso ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazioni delle abilità psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia | Disturbi extrapiramidali | |
| Patologie dell’occhio | Comuni | Disturbi della vista (inclusa diplopia) | |
| Non comuni | Disturbi della vista, inclusa visione offuscata | ||
| Rari | Congiuntivite | ||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Non comuni | Tinnito | |
| Rari | Danni all’udito, tinnito | ||
| Patologie cardiache | Comuni | Palpitazioni | |
| Non comuni | Ischemia del miocardio inclusa angina pectoris o infarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico | Aritmia(inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale) | |
| Molto rari | Infarto del miocardio | ||
| Patologie vascolari | Comuni | Ipotensione, riduzione della pressione ortostatica, sincope | Rossore |
| Non comuni | Rossore | Ipotensione | |
| Rari | Stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite | ||
| Molto rari | Vasculite | ||
| Non noti | Fenomeno di Raynaud | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Comuni | Tosse secca non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea | Dispnea |
| Non comuni | Broncospasmo incluso aggravamento dell’asma, congestione nasale | Tosse, rinite | |
| Patologie gastrointestinali | Comuni | Infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, fastidio addominale, dispepsia, diarrea, nausea, vomito | Dolore addominale, nausea, dispepsia, alterazione delle abitudini intestinali (incluse diarrea e costipazione) |
| Non comuni | Pancreatite (molto eccezionalmente con ACE-inibitori, sono stati osservati casi di decesso), aumento degli enzimi pancreatici, angioedema dell’intestino tenue, dolore addominale superiore inclusi gastrite, costipazione, secchezza delle fauci | Vomito, secchezza delle fauci | |
| Rari | Glossite | ||
| Molto rari | Pancreatite, gastrite, iperplasia gengivale | ||
| Non noti | Stomatite aftosa | ||
| Patologie epatobiliari | Non comuni | Aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata | |
| Rari | Ittero colestatico, danno epatocellulare | ||
| Molto rari | Epatite,ittero, aumento degli enzimi epatici* | ||
| Non noti | Insufficienza epatica acuta, epatite colestatica o citolitica (gli esiti fatali sono stati molto eccezionali) | ||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Comuni | Eruzione cutanea specialmente maculo-papulare | |
| Non comuni | Angioedema; in rarissimi casi, l’ostruzione delle vie aeree conseguente ad angioedema può avere un esito fatale; prurito, iperidrosi | Alopecia, porpora, alterazione del colore della cute, iperidrosi, prurito, eruzione cutanea, esantema, orticaria | |
| Rari | Dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi, | ||
| Molto rari | Reazione di fotosensibilità | Angioedema, eritema multiforme,, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, edema di Quincke, fotosensibilità | |
| Non noti | Necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, psoriasi aggravata, dermatite psoriasiforme, esantema pemfigoide o lichenoide o enantema, alopecia | Necrolisi epidermica tossica | |
| Disturbi muscoloscheletrici e del tessuto connettivo | Comuni | Spasmi muscolari, mialgia | Gonfiore alle caviglie, crampi muscolari |
| Non comuni | Artralgia | Artralgia, mialgia, mal di schiena | |
| Patologie renali e urinarie | Non comuni | Danno renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della diuresi, peggioramento della proteinuria preesistente, aumento dell’azotemia, aumento della creatinina ematica | Disturbi della minzione, nicturia, aumento della frequenza urinaria |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Non comuni | Disfunzione erettile transitoria, diminuzione della libido | Impotenza, ginecomastia |
| Non noti | Ginecomastia | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Molto comuni | Edema | |
| Comuni | Dolore toracico, affaticamento | Affaticamento, astenia | |
| Non comuni | Piressia | Dolore toracico, dolore, malessere | |
| Rari | Astenia | ||
| Esami diagnostici | Non comuni | Aumento di peso, diminuzione di peso |
Gravidanza e allattamento
Effetti dei singoli componenti di questo prodotto combinato su gravidanza e allattamento TRIAMLO non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza. TRIAMLO non è raccomandato durante l’allattamento. La decisione di continuare/interrompere l’allattamento o continuare/interrompere la terapia con TRIAMLO deve essere presa considerando i benefici dell’allattamento al seno per il bambino e i benefici derivanti dall’assunzione di amlodipina per la madre. Gravidanza Informazioni su ramipril Gli ACE-inibitori non sono raccomandati durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso di ACE-inibitori è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.3 e 4.4). Non è stato possibile trarre conclusioni certe relativamente all’evidenza epidemiologica del rischio di teratogenicità a seguito di esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza; non è tuttavia possibile escludere un piccolo aumento del rischio. A meno che la terapia continuata con ACE-inibitori non sia considerata indispensabile, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono essere indirizzate verso trattamenti antipertensivi alternativi con un profilo di sicurezza idoneo all’uso in gravidanza. In caso di gravidanza confermata, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, deve essere istituita una terapia alternativa. L’esposizione a terapia di ACE-inibitori/antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza induce, come noto, tossicità per il feto nell’uomo (riduzione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo dell’ossificazione cranica) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperpotassiemia) (vedere paragrafo 5.3). In caso di esposizione ad ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda il controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati la cui madre abbia assunto ACE-inibitori devono essere sottoposti ad attento monitoraggio di ipotensione, oliguria e iperpotassiemia (vedere paragrafo 4.3 e 4.4). Informazioni su amlodipina La sicurezza di amlodipina durante la gravidanza non è ancora stata stabilita. Negli studi su animali è stata osservata tossicità riproduttiva ad alte dosi (vedere paragrafo 5.3). L’utilizzo in gravidanza è raccomandato solo nel caso in cui non vi sia un’alternativa più sicura e se la malattia stessa costituisce un rischio maggiore per la madre e per il feto. Allattamento Informazioni su ramipril A causa della scarsità di informazioni disponibili riguardanti l’uso di ramipril durante l’allattamento (vedere paragrafo 5.2), ramipril non è raccomandato durante l’allattamento e si raccomandano trattamenti alternativi con migliori e consolidati profili di sicurezza, specialmente se si allatta un neonato o un neonato pretermine. Informazioni su amlodipina L’amlodipina viene escreta nel latte materno. La percentuale della dose materna ricevuta dal neonato è stata stimata con un intervallo interquartile del 3 - 7%, con un massimo del 15%. L’effetto dell’amlodipina sui neonati non è noto. La decisione di continuare/interrompere l’allattamento o continuare/interrompere la terapia con amlodipina deve essere presa tenendo presente il beneficio dell’allattamento al seno per il bambino e il beneficio derivante dalla terapia con amlodipina per la madre. Fertilità In alcuni pazienti trattati con bloccanti del canale del calcio sono state osservate modificazioni biochimiche reversibili della testa degli spermatozoi. Non vi sono abbastanza dati clinici per confermare il potenziale effetto di amlodipina sulla fertilità. Da uno studio su ratti sono emersi effetti avversi sulla fertilità maschile (vedere paragrafo 5.3).
Conservazione
Conservare a temperatura inferiore a 30° C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.