STRIBILD30CPR RIV FL

Principio attivo:

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ATC: J05AR09	Descrizione tipo ricetta: RNRL - LIMITATIVA NON RIPETIB.	Presenza Glutine:
Classe 1: H	Forma farmaceutica: COMPRESSE RIVESTITE	Presenza Lattosio:

Stribild è indicato per il trattamento dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana 1 (HIV-1) negli adulti di età pari o superiore ai 18 anni naïve al trattamento con antiretrovirali o infetti da HIV-1 senza mutazioni note associate con la resistenza a uno qualsiasi dei tre agenti antiretrovirali di Stribild (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.1). Stribild è indicato anche per il trattamento dell’infezione da HIV-1 in adolescenti di età compresa tra 12 e < 18 anni, di peso ≥ 35 kg che sono infetti da HIV-1 senza mutazioni note associate con la resistenza a uno qualsiasi dei tre agenti antiretrovirali di Stribild e che hanno manifestato tossicità che precludono l’uso di altri regimi non contenenti tenofovir disoproxil (TDF) (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.1).

Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:

Poiché Stribild contiene elvitegravir, cobicistat, emtricitabina e tenofovir disoproxil, qualsiasi interazione che sia stata osservata con questi principi attivi singolarmente può anche verificarsi con Stribild. Stribild è indicato come regime terapeutico completo per il trattamento dell’infezione da HIV-1 e non deve essere somministrato in concomitanza ad altri antiretrovirali. Non si forniscono quindi informazioni sulle interazioni farmacologiche con altri antiretrovirali (inclusi gli inibitori delle proteasi e gli inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa) (vedere paragrafo 4.4). Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti. Cobicistat è un potente inibitore del metabolismo mediato dal CYP3A e un substrato di CYP3A. Cobicistat è anche un debole inibitore di CYP2D6 ed è metabolizzato, in misura minore, da CYP2D6. Le proteine di trasporto inibite da cobicistat comprendono gp-P, BCRP, OATP1B1 e OATP1B3. La co-somministrazione di Stribild con medicinali metabolizzati principalmente da CYP3A o CYP2D6 o substrati di gp-P, BCRP, OATP1B1 o OATP1B3 può aumentare le concentrazioni plasmatiche di tali medicinali, con possibile potenziamento o prolungamento del loro effetto terapeutico e delle reazioni avverse (vedere Terapie concomitanti controindicate e paragrafo 4.3). La co-somministrazione di Stribild con inibitori di CYP3A può ridurre la clearance di cobicistat, con conseguente aumento delle concentrazioni plasmatiche di cobicistat. Elvitegravir è un modico induttore e può potenzialmente indurre CYP2C9 e/o gli enzimi inducibili UGT; in quanto tale, può ridurre la concentrazione plasmatica dei substrati di questi enzimi. Elvitegravir è metabolizzato da CYP3A e, in misura minore, da UGT1A1. Si prevede che i medicinali che inducono l’attività di CYP3A aumentino la clearance di elvitegravir, con conseguente riduzione della concentrazione plasmatica di elvitegravir ed eventualmente perdita dell’effetto terapeutico di Stribild e sviluppo di resistenza (vedere Terapie concomitanti controindicate e paragrafo 4.3). Terapie concomitanti controindicate La co-somministrazione di Stribild con alcuni medicinali metabolizzati principalmente da CYP3A può aumentare le concentrazioni plasmatiche di tali medicinali, con possibile comparsa di reazioni severe e/o potenzialmente fatali come vasospasmo o ischemia periferici (ad es. diidroergotamina, ergotamina, ergometrina), miopatia comprendente rabdomiolisi (ad es. simvastatina, lovastatina), prolungamento o potenziamento della sedazione o depressione respiratoria (ad es. midazolam somministrato per via orale o triazolam). La co-somministrazione di Stribild con altri medicinali metabolizzati principalmente da CYP3A come amiodarone, chinidina, cisapride, pimozide, lurasidone, alfuzosina e sildenafil per l’ipertensione arteriosa polmonare è controindicata (vedere paragrafo 4.3). La co-somministrazione di Stribild con alcuni medicinali che inducono CYP3A, come erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), rifampicina, carbamezapina, fenobarbital e fenitoina può ridurre in misura significativa le concentrazioni plasmatiche di cobicistat ed elvitegravir, con possibile perdita dell’effetto terapeutico e sviluppo di resistenza (vedere paragrafo 4.3). Terapie concomitanti non raccomandate Medicinali escreti per via renale Dal momento che emtricitabina e tenofovir vengono principalmente eliminati dai reni, la co-somministrazione di Stribild con medicinali che riducono la funzionalità renale o competono per la secrezione tubulare attiva (es. cidofovir) può incrementare le concentrazioni sieriche di emtricitabina, tenofovir e/o di altri medicinali co-somministrati. L’uso di Stribild deve essere evitato con l’uso concomitante o recente di medicinali nefrotossici. Alcuni esempi includono, ma non si limitano a: aminoglicosidi, amfotericina B, foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir o interleukina-2 (denominata anche aldesleukina). Altre interazioni Le interazioni tra i componenti di Stribild e i medicinali eventualmente somministrati in concomitanza sono riportate nella seguente Tabella 1 (l’aumento è indicato come “↑”, la diminuzione come “↓”, nessuna variazione come “↔”). Le interazioni descritte sono basate su studi condotti con i componenti di Stribild come agenti singoli e/o in associazione, oppure costituiscono potenziali interazioni farmacologiche che possono verificarsi con Stribild. Tabella 1: Interazioni tra i singoli componenti di Stribild e altri medicinali

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, C_max, C_min¹	Raccomandazione relativa alla co-somministrazione con Stribild
*ANTI-INFETTIVI*
Antimicotici
Ketoconazolo (200 mg due volte al giorno)/elvitegravir (150 mg una volta al giorno)²	Elvitegravir:	Se somministrato con Stribild, la dose giornaliera massima di ketoconazolo non deve superare 200 mg al giorno. Durante la co-somministrazione è necessaria cautela e si raccomanda il monitoraggio clinico.
	AUC: ↑ 48%
	C_min: ↑ 67%
	C_max: ↔
	Le concentrazioni di ketoconazolo e/o cobicistat possono aumentare con la co-somministrazione di Stribild.
Itraconazolo³, Voriconazolo³, Posaconazolo³, Fluconazolo	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Deve essere effettuato il monitoraggio clinico in caso di co-somministrazione con Stribild. Se somministrato con Stribild, la dose giornaliera massima di itraconazolo non deve superare 200 mg al giorno.
	Le concentrazioni di itraconazolo, fluconazolo e posaconazolo possono aumentare in caso di co-somministrazione con cobicistat.
	Le concentrazioni di voriconazolo possono aumentare o diminuire in caso di co-somministrazione con Stribild.	Si raccomanda la valutazione del rapporto beneficio/rischio per giustificare l’uso di voriconazolo con Stribild.
Antimicobatterici
Rifabutina (150 mg ogni due giorni)/elvitegravir (150 mg una volta al giorno)/cobicistat (150 mg una volta al giorno)	La co-somministrazione di rifabutina, un potente induttore di CYP3A, può ridurre in misura significativa le concentrazioni plasmatiche di cobicistat ed elvitegravir, con possibile perdita dell’effetto terapeutico e sviluppo di resistenza.	La co-somministrazione di Stribild e rifabutina non è raccomandata. Se l’associazione è necessaria, la dose raccomandata di rifabutina è 150 mg 3 volte alla settimana a giorni fissi (ad esempio lunedì, mercoledì, venerdì). È necessario un monitoraggio più stretto in merito alle reazioni avverse associate a rifabutina, neutropenia e uveite incluse, a causa dell’atteso aumento dell’esposizione a desacetil-rifabutina. Non è stata studiata un’ulteriore riduzione della dose di rifabutina. Va ricordato che una dose di 150 mg due volte alla settimana può non fornire un’esposizione ottimale a rifabutina, con conseguente rischio di resistenza a rifamicina e fallimento della terapia.
	Rifabutina:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	25-O-desacetil-rifabutina
	AUC: ↑ 525%
	C_min: ↑ 394%
	C_max: ↑ 384%
	Elvitegravir:
	AUC: ↓ 21%
	C_min: ↓ 67%
	C_max: ↔
Agenti antivirali del virus dell’epatite C (HCV)
Ledipasvir/Sofosbuvir	Interazione non studiata con Stribild.	L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di tenofovir, derivante dalla co-somministrazione di Stribild e ledipasvir/sofosbuvir, può aumentare le reazioni avverse legate al tenofovir disoproxil, incluse le patologie renali. Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil quando viene utilizzato con ledipasvir/sofosbuvir e un potenziatore farmacocinetico (ad es. cobicistat).
Ledipasvir/Sofosbuvir	Co-somministrazione con Stribild può portare ad aumento dell’esposizione a tenofovir.
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg una volta al giorno) + Elvitegravir/Cobicistat (150 mg/150 mg una volta al giorno)	Osservato:
	Ledipasvir:
	AUC: ↑ 78%
	C_min: ↑ 91%
	C_max: ↑ 63%
	Sofosbuvir:	L’associazione deve essere usata con cautela con un monitoraggio renale frequente, se non sono disponibili altre alternative (vedere paragrafo 4.4).
	AUC: ↑ 36%
	C_min: N/A
	C_max: ↑ 33%
	GS-331007⁵:
	AUC: ↑ 44%
	C_min: ↑ 53%
	C_max: ↑ 33%
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_min: ↑ 36%
	C_max: ↔
	Cobicistat:
	AUC: ↑ 59%
	C_min: ↑ 325%
	C_max: ↔
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg una volta al giorno) + Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabina/Tenofovir Disoproxil (150 mg/150 mg/200 mg/245 mg una volta al giorno)	Sofosbuvir:	L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di tenofovir, derivante dalla co-somministrazione di Stribild e sofosbuvir/velpatasvir, può aumentare le reazioni avverse legate al tenofovir disoproxil, incluse le patologie renali. Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxilquando viene utilizzato con sofosbuvir/velpatasvir e un potenziatore farmacocinetico (ad es. cobicistat).
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	GS-331007⁵:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_max: ↔	L’associazione deve essere usata con cautela con un monitoraggio renale frequente (vedere paragrafo 4.4).
	C_min: ↑ 45%
	Velpatasvir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 37%
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Cobicistat:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 71%
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 36%
	C_min: ↑ 45%
Sofosbuvir/Velpatasvir/ Voxilaprevir (400 mg/100 mg/ 100 mg+100 mg una volta al giorno)⁶ + Emtricitabina/Tenofovir Disoproxil (200 mg/245 mg una volta al giorno)⁷	La co-somministrazione con Stribild può portare ad aumento dell’esposizione a tenofovir.	L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di tenofovir, derivante dalla co-somministrazione di Stribild e sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, può aumentare le reazioni avverse legate al tenofovir disoproxil, incluse le patologie renali. Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil quando viene utilizzato con sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir e un potenziatore farmacocinetico (ad es. cobicistat).
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↑ 39%
	C_max: ↑ 48%
	C_min: ↑ 47%
Sofosbuvir/Velpatasvir/ Voxilaprevir (400 mg/100 mg/ 100 mg+100 mg una volta al giorno)⁶ + Elvitegravir/Cobicistat (150 mg/150 mg una volta al giorno)⁸	Sofosbuvir:	L’associazione deve essere usata con cautela con un monitoraggio renale frequente (vedere paragrafo 4.4).
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 27%
	C_min: N/A
	GS-331007⁵:
	AUC: ↑ 43%
	C_max:↔
	C_min: N/A
	Velpatasvir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 46%
	Voxilaprevir:
	AUC: ↑ 171%
	C_max:↑ 92%
	C_min: ↑ 350%
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 32%
	Cobicistat:
	AUC: ↑ 50%
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 250%
Antibiotici macrolidi
Claritromicina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Non è necessario alcun adattamento posologico di claritromicina nei pazienti con funzione renale normale o lieve compromissione renale (ClCr 60-90 mL/min). Si consiglia il monitoraggio clinico nei pazienti con ClCr < 90 mL/min. Per i pazienti con ClCr < 60 mL/min si consideri l’uso di antibatterici alternativi.
Claritromicina	In caso di co-somministrazione di Stribild, le concentrazioni di claritromicina e/o cobicistat possono essere alterate.
Telitromicina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Si consiglia il monitoraggio clinico durante la co-somministrazione di Stribild.
Telitromicina	In caso di co-somministrazione di Stribild, le concentrazioni di telitromicina e/o cobicistat possono essere alterate.
*GLUCOCORTICOIDI*
Tutti i corticosteroidi esclusi i prodotti cutanei
Corticosteroidi metabolizzati principalmente da CYP3A (inclusi betametasone, budesonide, fluticasone, mometasone, prednisone, triamcinolone).	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	L’utilizzo concomitante di Stribild e corticosteroidi metabolizzati da CYP3A (ad es., fluticasone propionato o altri corticosteroidi assunti per via nasale o inalatoria) può aumentare il rischio di sviluppare effetti sistemici dovuti ai corticosteroidi, comprese la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica.
	Le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali possono aumentare quando somministrati in concomitanza a Stribild, provocando una riduzione delle concentrazioni sieriche di cortisolo.
		La co-somministrazione con corticosteroidi metabolizzati da CYP3A è sconsigliata, a meno che i potenziali benefici per il paziente non superino i rischi. In questo caso è necessario monitorare i pazienti per verificare l’assenza di effetti sistemici dovuti ai corticosteroidi. Deve essere valutato l’impiego di corticosteroidi alternativi il cui metabolismo è meno dipendente dal CYP3A, ad es., beclometasone per via nasale o inalatoria, in particolare per l’utilizzo a lungo termine.
*ANTIACIDI*
Sospensione di antiacidi contenenti magnesio/alluminio (20 mL singola dose)/Elvitegravir (50 mg singola dose)/Ritonavir (100 mg singola dose)	Elvitegravir (sospensione di antiacidi dopo ± 2 ore):	Le concentrazioni plasmatiche di elvitegravir si riducono con gli antiacidi a causa della formazione locale di complessi nel tratto gastrointestinale e non a causa di alterazioni del pH gastrico. Si raccomanda un intervallo di almeno 4 ore tra la somministrazione di Stribild e degli antiacidi. Per informazioni su altri prodotti riduttori di acido (ad es., antagonisti dei recettori H₂ e inibitori della pompa protonica), si rimanda a studi condotti con altri medicinali.
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Elvitegravir (somministrazione contemporanea):
	AUC: ↓ 45%
	C_min: ↓ 41%
	C_max: ↓ 47%
*INTEGRATORI ALIMENTARI*
Integratori multivitaminici	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Poiché non è possibile escludere l’effetto della formazione di complessi cationici di elvitegravir quando Stribild viene somministrato insieme a integratori multivitaminici, è raccomandato somministrare Stribild e gli integratori multivitaminici a distanza di almeno 4 ore l’uno dall’altro.
*ANTIDIABETICI ORALI*
Metformina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Si raccomanda un attento monitoraggio del paziente e un adattamento della dose di metformina nei pazienti che assumono Stribild.
Metformina	Cobicistat inibisce in modo reversibile MATE1 e, in caso di co-somministrazione con Stribild, le concentrazioni di metformina possono aumentare.
*ANALGESICI NARCOTICI*
Metadone/Elvitegravir/Cobicistat	Metadone:	Non è necessario alcun adattamento posologico per il metadone.
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Cobicistat:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
Metadone/Tenofovir Disoproxil	Metadone:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
Buprenorfina/Naloxone/ Elvitegravir/Cobicistat	Buprenorfina:	Non è necessario alcun adattamento posologico per buprenorfina/naloxone.
	AUC: ↑ 35%
	C_min: ↑ 66%
	C_max: ↑ 12%
	Naloxone:
	AUC: ↓ 28%
	C_max: ↓ 28%
	Cobicistat:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔

*CONTRACCETTIVI ORALI*
Drospirenone/Etinolestradiolo (3 mg/0,02 mg singola dose)/Cobicistat (150 mg una volta al giorno)	Interazione non studiata con Stribild.	In caso di co-somministrazione con medicinali contenenti cobicistat, le concentrazioni plasmatiche di drospirenone possono aumentare. Si raccomanda il monitoraggio clinico a causa del rischio di iperpotassiemia.
	Attesa Drospirenone: AUC: ↑
Norgestimato (0,180/0,215 mg una volta al giorno)/etinilestradiolo (0,025 mg una volta al giorno)/ Elvitegravir (150 mg una volta al giorno)/Cobicistat (150 mg una volta al giorno)⁴	Norgestimato:	Si usi cautela in caso di co-somministrazione di Stribild con un contraccettivo ormonale. Il contraccettivo ormonale deve contenere almeno 30 mcg di etinilestradiolo e drospirenone o norgestimato come progestinico, oppure i pazienti devono utilizzare un metodo contraccettivo alternativo affidabile (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).
	AUC: ↑ 126%
	C_min: ↑ 167%
	C_max: ↑ 108%
	Etinilestradiolo:
	AUC: ↓ 25%
	C_min: ↓ 44%
	C_max: ↔
	Elvitegravir:
	AUC: ↔	Non sono noti gli effetti a lungo termine di un aumento consistente dell’esposizione al progestinico.
	C_min: ↔
	C_max: ↔
*ANTIARITMICI*
Digossina (0,5 mg singola dose)/Cobicistat (150 mg dosi multiple)	Digossina:	Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina in caso di associazione di digossina e Stribild.
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 41%
Disopiramide, Flecainide, Lidocaina sistemica, Mexiletina, Propafenone	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Durante la co-somministrazione con Stribild è necessaria cautela e si raccomanda il monitoraggio clinico.
	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni di questi antiaritmici possono aumentare.
*ANTIPERTENSIVI*
Metoprololo, Timololo	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	In caso di co-somministrazione di questi agenti con Stribild si raccomanda il monitoraggio clinico e può essere necessario ridurre la dose.
Metoprololo, Timololo	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni dei betabloccanti possono aumentare.
Amlodipina, Diltiazem, Felodipina, Nicardipina, Nifedipina, Verapamil	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	In caso di co-somministrazione di questi medicinali con Stribild si raccomanda il monitoraggio clinico degli effetti terapeutici e avversi.
	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni dei calcio-antagonisti possono aumentare.
*ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL’ENDOTELINA*
Bosentan	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Può essere considerato l’uso di antagonisti alternativi dei recettori dell’endotelina.
Bosentan	La co-somministrazione con Stribild può ridurre l’esposizione a elvitegravir e/o cobicistat, con perdita dell’effetto terapeutico e sviluppo di resistenza.
*ANTICOAGULANTI*
Dabigatran	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild con dabigatran.
Dabigatran	La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di dabigatran con effetti simili a quelli visti con altri forti inibitori forti della gp-P.
Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È sconsigliata la co-somministrazione di apixaban, rivaroxaban o edoxaban con Stribild.
Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban	La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di DOAC, con conseguente aumento del rischio di sanguinamento.
Warfarin	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Durante la co-somministrazione con Stribild, si consiglia il monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR). Il monitoraggio dell’INR deve proseguire nelle prime settimane successive al termine del trattamento con Stribild.
Warfarin	In caso di co-somministrazione con Stribild, le concentrazioni di warfarin possono essere modificate.
*ANTICONVULSIVANTI*
Carbamazepina (200 mg due volte al giorno)/Elvitegravir (150 mg una volta al giorno)/Cobicistat (150 mg una volta al giorno)	La co-somministrazione di carbamazepina, un potente induttore di CYP3A, può ridurre in misura significativa le concentrazioni plasmatiche di cobicistat ed elvitegravir, con possibile perdita dell’effetto terapeutico e sviluppo di resistenza.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild con carbamazepina, fenobarbital o fenitoina (vedere paragrafo 4.3).
	Carbamazepina:
	AUC: ↑ 43%
	C_min: ↑ 51%
	C_max: ↑ 40%
	Elvitegravir:
	AUC: ↓ 69%
	C_min: ↓ 97%
	C_max: ↓ 45%
	Cobicistat:
	AUC: ↓ 84%
	C_min: ↓ 90%
	C_max: ↓ 72%
	Carbamazepina-10,11-epossido:
	AUC: ↓ 35%
	C_min: ↓ 41%
	C_max: ↓ 27%
*BETA AGONISTI PER VIA INALATORIA*
Salmeterolo	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È sconsigliata la co-somministrazione di salmeterolo e Stribild.
Salmeterolo	La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di salmeterolo, con possibili reazioni severe e/o potenzialmente fatali.
*INIBITORI DELLA HMG CO-A REDUTTASI*
Rosuvastatina (10 mg singola dose)/Elvitegravir (150 mg singola dose)/Cobicistat (150 mg singola dose)	Elvitegravir:	In caso di co-somministrazione con elvitegravir e cobicistat, le concentrazioni di rosuvastatina aumentano temporaneamente. In caso di co-somministrazione di rosuvastatina e Stribild, non sono necessari adattamenti posologici.
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Rosuvastatina:
	AUC: ↑ 38%
	C_min: N/A
	C_max: ↑ 89%
Atorvastatina (10 mg singola dose)/ Elvitegravir (150 mg una volta al giorno)/Cobicistat (150 mg una volta al giorno)/Emtricitabina (200 mg una volta al giorno)/Tenofovir Alafenamide (10 mg una volta al giorno)	Atorvastatina:	In caso di co-somministrazione con elvitegravir e cobicistat, le concentrazioni di atorvastatina risultano aumentate. Iniziare con la minore dose possibile di atorvastatina con un attento monitoraggio in caso di co-somministrazione con Stribild.
	AUC: ↑160%
	C_min: NC
	C_max: ↑132%
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
Pitavastatina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Si usi cautela in caso di co-somministrazione di Stribild con pitavastatina.
Pitavastatina	In caso di co-somministrazione con elvitegravir e cobicistat, le concentrazioni di pitavastatina possono aumentare.
Pravastatina, Fluvastatina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	In caso di co-somministrazione con Stribild, non sono necessari adattamenti posologici.
Pravastatina, Fluvastatina	In caso di co-somministrazione con elvitegravir e cobicistat, si ritiene che le concentrazioni di questi inibitori della HMG Co-A reduttasi aumentino temporaneamente.
Lovastatina, Simvastatina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild con lovastatina e simvastatina (vedere paragrafo 4.3).
*INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI DI TIPO 5 (PDE-5)*
Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild e sildenafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare In caso di co-somministrazione di Stribild con tadalafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare, si usi cautela e si consideri una riduzione della dose. Per il trattamento della disfunzione erettile, si raccomanda la co-somministrazione con Stribild di una singola dose di sildenafil non superiore a 25 mg in 48 ore, di vardenafil non superiore a 2,5 mg in 72 ore o di tadalafil non superiore a 10 mg in 72 ore.
Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil	Gli inibitori della PDE-5 sono metabolizzati principalmente da CYP3A. La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di sildenafil e tadalafil, con possibili reazioni avverse associate agli inibitori della PDE-5.
*ANTIDEPRESSIVI*
Escitalopram Trazodone	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Si raccomanda un’attenta titolazione della dose dell’antidepressivo e il monitoraggio della risposta all’antidepressivo.
Escitalopram Trazodone	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni di trazodone possono aumentare.
*IMMUNOSOPPRESSIVI*
Ciclosporina Sirolimus Tacrolimus	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Durante la co-somministrazione con Stribild, si raccomanda il monitoraggio terapeutico.
Ciclosporina Sirolimus Tacrolimus	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni di questi immunosoppressivi possono aumentare.
*SEDATIVI/IPNOTICI*
Buspirone, Clorazepato, Diazepam, Estazolam, Flurazepam, Midazolam orale, Triazolam, Zolpidem	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild con midazolam orale e triazolam (vedere paragrafo 4.3). Con altri sedativi/ipnotici può essere necessario ridurre la dose e si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni.
	Midazolam e triazolam sono metabolizzati principalmente da CYP3A. La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali, con possibili reazioni severe e/o potenzialmente fatali.
*ANTI-GOTTA*
Colchicina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Può essere necessario ridurre la dose di colchicina. Nei pazienti con compromissione renale o epatica, Stribild non deve essere co-somministrato con colchicina.
Colchicina	La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di questo medicinale.

N/A = non pertinente NC = non calcolato DOAC = anticoagulante orale diretto ¹ In caso di dati disponibili da studi di interazione farmacologica. ² Studi condotti con elvitegravir potenziato con ritonavir.³ Medicinali di classi per le quali si prevedono interazioni simili. ⁴ Studio condotto con Stribild. ⁵ Il principale metabolita circolante di sofosbuvir. ⁶ Studio condotto con aggiunta di voxilaprevir 100 mg per raggiungere l’esposizione a voxilaprevir previstanei pazienti con infezione da HCV. ⁷ Studio condotto con emtricitabina/tenofovir disoproxil + darunavir (800 mg) + ritonavir (100 mg). ⁸ Studio condotto con la compressa di associazione a dose fissa di elvitegravir/cobicistat/emtricitabina/tenofovir alafenamide. Studi condotti con altri medicinali Sulla base degli studi di interazione farmacologica condotti con i componenti di Stribild, non sono state osservate o non si prevedono interazioni farmacologiche clinicamente significative tra i componenti di Stribild e i seguenti medicinali: entecavir, famciclovir, famotidina, omeprazolo, ribavirina e sertralina.

Scheda tecnica (RCP) Composizione:

Ogni compressa rivestita con film contiene 150 mg di elvitegravir, 150 mg di cobicistat, 200 mg di emtricitabina e 245 mg di tenofovir disoproxil (equivalente a 300 mg di tenofovir disoproxil fumarato oppure a 136 mg di tenofovir). Eccipienti con effetti noti ogni compressa contiene 10,9 mg di lattosio (come monoidrato). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Controindicazioni

Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti che in precedenza hanno interrotto il trattamento con tenofovir disoproxil a causa di tossicità renale, con o senza regressione dei suoi effetti dopo l’interruzione. È controindicata la co-somministrazione con medicinali che sono altamente dipendenti dal CYP3A per la clearance e per i quali concentrazioni plasmatiche elevate sono associate a eventi severi e/o potenzialmente fatali. Pertanto, a titolo esemplificativo e non limitativo, Stribild non deve essere co-somministrato con i seguenti medicinali (vedere paragrafo 4.5): • antagonisti dei recettori alfa 1-adrenergici: alfuzosina • antiaritmici: amiodarone, chinidina • derivati dell’ergot: diidroergotamina, ergometrina, ergotamina • regolatori della motilità gastrointestinale: cisapride • inibitori della HMG Co-A reduttasi: lovastatina, simvastatina • neurolettici/antipsicotici: pimozide, lurasidone • inibitori della PDE-5: sildenafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare • sedativi/ipnotici: midazolam somministrato per via orale, triazolam È controindicata la co-somministrazione con medicinali che sono potenti induttori di CYP3A a causa del rischio di perdita della risposta virologica con possibile resistenza a Stribild. Pertanto, a titolo esemplificativo e non limitativo, Stribild non deve essere co-somministrato con i seguenti medicinali (vedere paragrafo 4.5): • anticonvulsivi: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina • antimicobatterici: rifampicina • prodotti fitoterapici: erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) È controindicata la co-somministrazione con dabigatran etexilato, un substrato della glicoproteina-P (gp-P) (vedere paragrafo 4.5).

Posologia

La terapia deve essere avviata da un medico con esperienza nel campo dell’infezione da HIV. Posologia Adulti e adolescenti di età pari o superiore a 12 anni di almeno 35 kg di peso. Una compressa da assumere una volta al giorno, con del cibo. Se il paziente dimentica una dose di Stribild entro 18 ore dall’ora abituale di assunzione, deve assumere Stribild al più presto, con il cibo, e proseguire con lo schema di dosaggio abituale. Se il paziente dimentica una dose di Stribild per oltre 18 ore ed è quasi l’ora della dose successiva, non deve assumere la dose dimenticata e proseguire semplicemente con lo schema di dosaggio abituale. Se il paziente vomita entro 1 ora dall’assunzione di Stribild, deve assumere un’altra compressa. Popolazioni speciali Anziani Non ci sono dati disponibili sui quali basarsi nel raccomandare una dose per pazienti di età superiore ai 65 anni (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Stribild deve essere somministrato con cautela ai pazienti anziani (vedere paragrafo 4.4). Adulti con compromissione renale Il trattamento con Stribild non deve essere avviato nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 70 mL/min (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Vedere paragrafo 4.4 in merito all’avvio della terapia con Stribild nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 90 mL/min. La terapia con Stribild deve essere interrotta se la clearance della creatinina scende sotto 50 mL/min durante il trattamento con Stribild, perché per emtricitabina e tenofovir disoproxil è necessario un adattamento dell’intervallo tra le dosi che non può essere ottenuto con la compressa di associazione a dose fissa (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Vedere paragrafo 4.4 in merito ai pazienti con clearance della creatinina che scende sotto 70 mL/min durante il trattamento con Stribild. Pazienti pediatrici con compromissione renale L’uso di Stribild non è raccomandato nei pazienti pediatrici di età inferiore a 18 anni con compromissione renale (vedere paragrafo 4.4). Compromissione della funzione epatica Nei pazienti con compromissione epatica lieve (Child-Pugh classe A) o moderata (Child-Pugh classe B), non è necessario alcun aggiustamento della dose di Stribild. Stribild non è stato studiato nei pazienti con compromissione epatica severa (Child-Pugh classe C). L’uso di Stribild, quindi, non è raccomandato nei pazienti con compromissione epatica severa (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Se la terapia con Stribild viene interrotta in pazienti co-infetti con virus HIV e virus dell’epatite B (HBV), questi pazienti devono essere tenuti sotto stretto controllo per rilevare esacerbazioni dell’epatite (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica Nei bambini di età inferiore a 12 anni o di peso < 35 kg, la sicurezza e l’efficacia di Stribild non sono state stabilite (vedere paragrafo 5.2). Gravidanza Durante la gravidanza, il trattamento con cobicistat ed elvitegravir riduce l’esposizione a elvitegravir (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Pertanto, la terapia con Stribild non deve essere iniziata durante la gravidanza e le donne che risultano essere in stato di gravidanza durante la terapia con Stribild, devono passare a un regime alternativo (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). Modo di somministrazione Le compresse di Stribild devono essere assunte una volta al giorno, per via orale, con il cibo (vedere paragrafo 5.2). La compressa rivestita con film non deve essere masticata o frantumata.

Avvertenze e precauzioni

Sebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali. Effetti sulla funzione renale e a livello osseo negli adulti Effetti sulla funzione renale Emtricitabina e tenofovir vengono eliminati principalmente dai reni tramite una combinazione di filtrazione glomerulare e secrezione tubulare attiva. Con l’impiego di tenofovir disoproxil sono stati riportati casi di insufficienza renale, compromissione renale, creatinina elevata, ipofosfatemia e tubulopatia prossimale (inclusa sindrome di Fanconi) (vedere paragrafo 4.8). Attualmente non sono disponibili dati idonei per stabilire se la co-somministrazione di tenofovir disoproxil e cobicistat sia associata a un aumento del rischio di reazioni avverse renali in confronto ai regimi che comprendono tenofovir disoproxil senza cobicistat. I pazienti che in precedenza hanno interrotto il trattamento con tenofovir disoproxil a causa di tossicità renale, con o senza regressione dei suoi effetti dopo l’interruzione, non devono essere trattati con Stribild (vedere paragrafo 4.3). Monitoraggio della funzione renale Prima di avviare il trattamento con Stribild Clearance della creatinina, glucosio nelle urine e proteine nelle urine devono essere determinati in tutti i pazienti. Il trattamento con Stribild non deve essere avviato nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 70 mL/min. Si consiglia di non avviare il trattamento con Stribild nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 90 mL/min a meno che, dopo aver considerato le opzioni terapeutiche disponibili, non si ritenga che Stribild è il trattamento più indicato per quel determinato paziente. Durante il trattamento con Stribild Clearance della creatinina, fosfato sierico, glucosio nelle urine e proteine nelle urine devono essere monitorati ogni quattro settimane durante il primo anno e in seguito ogni tre mesi durante la terapia con Stribild. Nei pazienti a rischio di compromissione renale è necessario un controllo più frequente della funzionalità renale. Cobicistat inibisce la secrezione tubulare della creatinina e può determinare un modico aumento della creatinina sierica e un modico calo della clearance della creatinina (vedere paragrafo 4.8). I pazienti con aumento confermato della creatinina sierica superiore a 26,5 mcmol/L (0,3 mg/dL) rispetto al basale devono essere sottoposti a stretto monitoraggio dei parametri di sicurezza renale. Vedere anche il paragrafo Co -somministrazione con altri medicinali riportato di seguito. Gestione della funzione renale Se il fosfato sierico è < 0,48 mmol/L (1,5 mg/dL) o la clearance della creatinina risulta inferiore a 70 mL/min, la funzione renale deve essere valutata nuovamente entro una settimana, includendo la misurazione delle concentrazioni di glucosio e potassio ematico e di glucosio nelle urine (vedere paragrafo 4.8). Si consiglia di interrompere Stribild nei pazienti nei quali la clearance della creatinina scende sotto 70 mL/min durante il trattamento, a meno che non si ritenga che il potenziale beneficio di questa associazione di agenti antiretrovirali superi i possibili rischi legati alla prosecuzione della terapia in quel determinato paziente. L’interruzione del trattamento con Stribild deve essere presa in considerazione anche in caso di declino progressivo della funzione renale qualora non sia stata identificata alcuna altra causa. Il trattamento con Stribild deve essere interrotto in pazienti con confermata clearance della creatinina che scende sotto 50 mL/min (perché la compressa di associazione a dose fissa non consente di effettuare i necessari adattamenti dell’intervallo tra le dosi) o con decrementi del fosfato sierico a < 0,32 mmol/L (1,0 mg/dL) (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Effetti a livello osseo Nello Studio di fase 3 GS-US-236-0103, la densità minerale ossea (bone mineral density, BMD) è stata determinata in un sottogruppo non randomizzato di 120 soggetti (gruppo Stribild n = 54; gruppo atazanavir potenziato con ritonavir (ATV/r) più emtricitabina (FTC)/tenofovir disoproxil n = 66). La diminuzione percentuale media della BMD dal basale alla 144^a settimana nel gruppo Stribild è stata paragonabile a quanto osservato nel gruppo ATV/r+FTC/tenofovir disoproxil a livello di colonna lombare (rispettivamente -1,43% versus -3,68%) e anca (rispettivamente -2,83% versus -3,77%). Negli studi di fase 3 GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103 si sono verificate fratture ossee in 27 soggetti (3,9%) del gruppo Stribild, in 8 soggetti (2,3%) del gruppo EFV/ FTC/tenofovir disoproxil e in 19 soggetti (5,4%) del gruppo ATV/r+FTC/tenofovir disoproxil. In uno studio controllato condotto per 144 settimane, in cui tenofovir disoproxil è stato comparato con stavudina in associazione con lamivudina ed efavirenz in pazienti naïve al trattamento con antiretrovirali, sono state osservate lievi diminuzioni della BMD nell’anca e nella spina dorsale in entrambi i gruppi. Le diminuzioni della BMD nella spina dorsale e le variazioni dal basale nei bio-markers ossei sono state significativamente superiori nel gruppo trattato con tenofovir disoproxil alla 144^a settimana. Le diminuzioni della BMD nell’anca sono state significativamente più elevate in questo gruppo fino alla 96^a settimana. Tuttavia, non è stato rilevato un aumento del rischio di fratture o l’evidenza di rilevanti anomalie delle ossa dopo 144 settimane di trattamento. In altri studi (prospettici e trasversali), le diminuzioni più marcate della BMD sono state osservate in pazienti trattati con tenofovir disoproxil come parte di un regime contenente un inibitore della proteasi boosterato. Per i pazienti con osteoporosi che presentano un alto rischio di fratture devono essere presi in considerazione regimi terapeutici alternativi. Le anomalie delle ossa (che raramente conducono a fratture) possono essere associate a tubulopatia renale prossimale (vedere paragrafo 4.8). Se si sospettano anomalie delle ossa si deve richiedere un consulto appropriato. Effetti sulla funzione renale e a livello osseo nella popolazione pediatrica Vi sono incertezze associate agli effetti a lungo termine della tossicità di tenofovir disoproxil a livello osseo e renale. Inoltre, la reversibilità della tossicità renale non può essere pienamente accertata. Pertanto, si raccomanda un approccio multidisciplinare per valutare in modo adeguato caso per caso il rapporto beneficio/rischio del trattamento, decidere il monitoraggio appropriato durante il trattamento (inclusa la decisione per l'interruzione del trattamento) e considerare la necessità di una supplementazione. Effetti sulla funzione renale Reazioni avverse che interessano la funzione renale coerenti con tubulopatia renale prossimale sono state segnalate in pazienti pediatrici infetti da HIV-1 di età compresa tra 2 e < 12 anni in uno studio clinico di tenofovir disoproxil (GS-US-104-0352) (vedere paragrafi 4.8 e 5.1). Monitoraggio della funzione renale La funzione renale (clearance della creatinina e glucosio urinario e proteinuria) deve essere valutata prima dell’inizio della terapia e clearance della creatinina, fosfato sierico, glucosio urinario e proteinuria devono essere monitorati durante il trattamento, come negli adulti infetti da HIV-1 (vedere sopra). Gestione della funzione renale Se il fosfato sierico è confermato a < 0,96 mmol/L (3,0 mg/dL) in un paziente pediatrico che riceve Stribild, la funzione renale deve essere valutata nuovamente entro una settimana, includendo la misurazione delle concentrazioni di glucosio e potassio ematico e di glucosio nelle urine (vedere paragrafo 4.8, tubulopatia prossimale). Se si sospettano o vengono rilevate anomalie renali, si deve ottenere una consultazione con un nefrologo per considerare l’interruzione del trattamento. L’interruzione del trattamento con Stribild deve essere presa in considerazione anche in caso di progressiva diminuzione della funzione renale quando non è stata identificata alcuna altra causa. Come negli adulti, gli adolescenti con aumento confermato della creatinina sierica maggiore di 26,5 mcmol/L (0,3 mg/dL) rispetto al basale devono essere sottoposti a stretto monitoraggio dei parametri di sicurezza renale (vedere sopra). Co-somministrazione e rischio di tossicità renale Si applicano le stesse raccomandazioni valide per gli adulti (Vedere Co-somministrazione con altri medicinali di seguito). Compromissione renale L’uso di Stribild non è raccomandato nei pazienti pediatrici con compromissione renale (vedere paragrafo 4.2). Stribild non deve essere iniziato nei pazienti pediatrici con compromissione renale e deve essere interrotto nei pazienti pediatrici che sviluppano un danno renale durante la terapia con Stribild. Effetti a livello osseo Tenofovir disoproxil può causare una riduzione della BMD. Gli effetti dei cambiamenti associati a tenofovir disoproxil nella BMD sulla salute ossea a lungo termine e sul rischio di frattura futura sono attualmente sconosciuti (vedere paragrafo 5.1).In uno studio clinico su pazienti con infezione da HIV-1 naïve al trattamento, di età compresa tra 12 e < 18 anni (n=50), sono state osservate lievi diminuzioni nei punteggi medi Z per la BMD dopo il trattamento con Stribild (vedere paragrafo 4.8). Se vengono rilevate o si sospettano anomalie delle ossa in pazienti pediatrici, si deve richiedere un consulto con un endocrinologo e/o un nefrologo. Pazienti con HIV co-infetti con virus dell’epatite B o C I pazienti con epatite cronica B o C, sottoposti a trattamento con terapia antiretrovirale, presentano un rischio maggiore di reazioni avverse epatiche severe e potenzialmente fatali. I medici devono fare riferimento alle attuali linee guida terapeutiche per il trattamento ottimale dell’infezione HIV in pazienti co-infetti con virus dell’epatite B (HBV). In caso di terapia antivirale concomitante per l’epatite B o C, si rimanda anche al relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto di queste specialità medicinali. Stribild non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti tenofovirdisoproxil, lamivudina o adefovir dipivoxil, utilizzati nel trattamento dell’infezione da virus dell’epatite B. Nei pazienti co-infetti con HIV e HBV, l’interruzione della terapia con Stribild può essere associata a severe esacerbazioni acute dell’epatite. I pazienti co-infetti con HIV e HBV, che hanno interrotto la somministrazione di Stribild devono essere tenuti sotto stretta osservazione, con un follow up sia clinico che di laboratorio, per almeno diversi mesi dopo l’interruzione del trattamento. Se appropriato, può essere giustificato l’avvio della terapia per l’epatite B. Nei pazienti con malattia epatica avanzata o cirrosi, l’interruzione del trattamento non è raccomandata in quanto l’esacerbazione dell’epatite post-trattamento può condurre a scompenso epatico. Malattia epatica Nei pazienti con significative alterazioni epatiche al basale, la sicurezza e l’efficacia di Stribild non sono state stabilite. La farmacocinetica di emtricitabina non è stata studiata in pazienti con compromissione epatica. La farmacocinetica di elvitegravir, cobicistat e tenofovir è stata studiata in pazienti con compromissione epatica moderata. Stribild non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica severa (Child-Pugh classe C). Non è richiesta una modifica della dose di Stribild nei pazienti con compromissione epatica lieve (Child-Pugh classe A) o moderata (Child-Pugh classe B) (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Pazienti con preesistenti disfunzioni epatiche, compresa l’epatite cronica attiva, durante la terapia antiretrovirale di associazione (combination antiretroviral therapy, CART), mostrano un aumento nella frequenza delle alterazioni della funzionalità epatica e devono essere controllati secondo la comune pratica clinica. Se, in tali pazienti, si manifesta un peggioramento della patologia epatica, si deve prendere in considerazione l’interruzione o la sospensione del trattamento. Peso e parametri metabolici Durante la terapia antiretrovirale si può manifestare un aumento del peso e dei livelli ematici di lipidi e glucosio. Tali cambiamenti potrebbero in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi, vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l’aumento di peso non esiste una forte evidenza che lo correli a un particolare trattamento. Per il monitoraggio dei livelli ematici di lipidi e glucosio, si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell’HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata. Disfunzione mitocondriale dopo esposizione in utero Gli analoghi nucleos(t)idici possono influire sulla funzione mitocondriale a livelli variabili, più pronunciati con stavudina, didanosina e zidovudina. Ci sono state segnalazioni di disfunzione mitocondriale in neonati HIV negativi esposti, in utero e/o dopo la nascita, ad analoghi nucleosidici; queste riguardavano prevalentemente regimi terapeutici contenenti zidovudina. Le principali reazioni avverse riportate sono disturbi ematologici (anemia, neutropenia) e disturbi del metabolismo (iperlattatemia, iperlipasemia). Questi eventi sono stati spesso transitori. Raramente sono stati riportati disordini neurologici ad insorgenza tardiva (ipertonia, convulsioni, comportamento anormale). Attualmente, non è noto se tali disordini neurologici siano transitori o permanenti. Questi risultati devono essere tenuti in considerazione per qualsiasi bambino esposto in utero ad analoghi nucleos(t)idici che presenta gravi manifestazioni cliniche ad eziologia non nota, in particolare manifestazioni neurologiche. Questi risultati non modificano le attuali raccomandazioni nazionali circa l’uso di una terapia antiretrovirale nelle donne in gravidanza, al fine di prevenire la trasmissione verticale dell’HIV. Sindrome da riattivazione immunitaria In pazienti affetti da HIV, con deficienza immunitaria severa al momento della istituzione della CART, può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali, causando condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le prime settimane o mesi dall’inizio della CART. Esempi rilevanti di ciò includono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis jirovecii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e, quando necessario, deve essere instaurato un trattamento. Nell’ambito della riattivazione immunitaria, sono state segnalate anche malattie autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune); tuttavia, il tempo osservato per la comparsa di tali patologie, è risultato più variabile e questi eventi possono manifestarsi molti mesi dopo l’inizio del trattamento. Infezioni opportunistiche I pazienti che ricevono Stribild o qualsiasi altra terapia antiretrovirale, possono continuare a sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicazioni dell’infezione da HIV, pertanto, devono essere tenuti sotto stretta osservazione clinica da parte di medici esperti nel trattamento di pazienti con malattie associate all’HIV. Osteonecrosi Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione severa, un più elevato indice di massa corporea), sono stati osservati casi di osteonecrosi, soprattutto in pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento. Co-somministrazione con altri medicinali Stribild è indicato come regime terapeutico completo per il trattamento dell’infezione da HIV-1 e non deve essere somministrato con altri antiretrovirali (vedere paragrafo 4.5). Stribild non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti tenofovir disoproxil, lamivudina o adefovir dipivoxil, utilizzati nel trattamento dell’infezione da virus dell’epatite B, o con altri medicinali contenenti tenofovir alafenamide. Uso concomitante con medicinali nefrotossici L’uso di Stribild deve essere evitato con l’uso concomitante o recente di medicinali nefrotossici come aminoglicosidi, amfotericina B, foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir o interleuchina 2 (denominata anche aldesleuchina) (vedere paragrafo 4.5). Nel caso in cui l’uso concomitante di Stribild ed agenti nefrotossici non possa essere evitato, si deve controllare settimanalmente la funzione renale. Dopo l’inizio della somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) multipli o a dosi elevate, sono stati segnalati casi di insufficienza renale acuta in pazienti trattati con tenofovir disoproxil che presentavano fattori di rischio per disfunzione renale. Se Stribild viene somministrato in concomitanza a un FANS, si deve controllare in modo adeguato la funzione renale. Requisiti per la contraccezione Le pazienti in età fertile devono utilizzare un contraccettivo ormonale contenente almeno 30 mcg di etinilestradiolo e contenente drospirenone o norgestimato come progestinico, oppure utilizzare un metodo contraccettivo alternativo affidabile (vedere paragrafi 4.5 e 4.6). Deve essere evitato l’uso di Stribild con contraccettivi orali contenenti altri progestinici (vedere paragrafo 4.5). Si prevede che le concentrazioni plasmatiche di drospirenone aumentino in seguito alla co-somministrazione con Stribild e si consiglia il monitoraggio clinico a causa del rischio di ipercaliemia (vedere paragrafo 4.5). Uso con determinati agenti antivirali del virus dell’epatite C La co-somministrazione di tenofovir disoproxil con ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir ha dimostrato di aumentare le concentrazioni plasmatiche di tenofovir, specialmente se utilizzato in combinazione con un regime per HIV contenente tenofovir disoproxil e un potenziatore farmacocinetico (ritonavir o cobicistat). Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil nel caso di somministrazione con ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir ed un potenziatore farmacocinetico. Devono essere considerati i potenziali rischi e benefici associati alla somministrazione contemporanea di ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir con Stribild, in particolare nei pazienti ad aumentato rischio di disfunzione renale. I pazienti trattati con Stribild in concomitanza con ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir devono essere monitorati per reazioni avverse correlate al tenofovir disoproxil. Anziani Sono disponibili dati limitati relativi a Stribild in pazienti di età superiore a 65 anni. Negli anziani la ridotta funzionalità renale è più probabile, pertanto il trattamento negli anziani con Stribild deve essere effettuato con cautela. Gravidanza È stato dimostrato che il trattamento con cobicistat ed elvitegravir durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza riduce l’esposizione a elvitegravir (vedere paragrafo 5.2). I livelli di cobicistat diminuiscono e potrebbero non fornire un potenziamento sufficiente. La notevole riduzione dell’esposizione a elvitegravir può determinare il fallimento virologico e un aumento del rischio di trasmissione dell’infezione da HIV da madre a figlio. Pertanto, la terapia con Stribild non deve essere iniziata durante la gravidanza e, le donne che risultano in stato di gravidanza durante la terapia con Stribild, devono passare a un regime alternativo (vedere paragrafi 4.2 e 4.6). Eccipienti Stribild contiene lattosio monoidrato.I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Interazioni

Medicinale per area terapeutica	Effetti sui livelli del farmaco Variazione percentuale media di AUC, C_max, C_min¹	Raccomandazione relativa alla co-somministrazione con Stribild
*ANTI-INFETTIVI*
Antimicotici
Ketoconazolo (200 mg due volte al giorno)/elvitegravir (150 mg una volta al giorno)²	Elvitegravir:	Se somministrato con Stribild, la dose giornaliera massima di ketoconazolo non deve superare 200 mg al giorno. Durante la co-somministrazione è necessaria cautela e si raccomanda il monitoraggio clinico.
	AUC: ↑ 48%
	C_min: ↑ 67%
	C_max: ↔
	Le concentrazioni di ketoconazolo e/o cobicistat possono aumentare con la co-somministrazione di Stribild.
Itraconazolo³, Voriconazolo³, Posaconazolo³, Fluconazolo	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Deve essere effettuato il monitoraggio clinico in caso di co-somministrazione con Stribild. Se somministrato con Stribild, la dose giornaliera massima di itraconazolo non deve superare 200 mg al giorno.
	Le concentrazioni di itraconazolo, fluconazolo e posaconazolo possono aumentare in caso di co-somministrazione con cobicistat.
	Le concentrazioni di voriconazolo possono aumentare o diminuire in caso di co-somministrazione con Stribild.	Si raccomanda la valutazione del rapporto beneficio/rischio per giustificare l’uso di voriconazolo con Stribild.
Antimicobatterici
Rifabutina (150 mg ogni due giorni)/elvitegravir (150 mg una volta al giorno)/cobicistat (150 mg una volta al giorno)	La co-somministrazione di rifabutina, un potente induttore di CYP3A, può ridurre in misura significativa le concentrazioni plasmatiche di cobicistat ed elvitegravir, con possibile perdita dell’effetto terapeutico e sviluppo di resistenza.	La co-somministrazione di Stribild e rifabutina non è raccomandata. Se l’associazione è necessaria, la dose raccomandata di rifabutina è 150 mg 3 volte alla settimana a giorni fissi (ad esempio lunedì, mercoledì, venerdì). È necessario un monitoraggio più stretto in merito alle reazioni avverse associate a rifabutina, neutropenia e uveite incluse, a causa dell’atteso aumento dell’esposizione a desacetil-rifabutina. Non è stata studiata un’ulteriore riduzione della dose di rifabutina. Va ricordato che una dose di 150 mg due volte alla settimana può non fornire un’esposizione ottimale a rifabutina, con conseguente rischio di resistenza a rifamicina e fallimento della terapia.
	Rifabutina:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	25-O-desacetil-rifabutina
	AUC: ↑ 525%
	C_min: ↑ 394%
	C_max: ↑ 384%
	Elvitegravir:
	AUC: ↓ 21%
	C_min: ↓ 67%
	C_max: ↔
Agenti antivirali del virus dell’epatite C (HCV)
Ledipasvir/Sofosbuvir	Interazione non studiata con Stribild.	L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di tenofovir, derivante dalla co-somministrazione di Stribild e ledipasvir/sofosbuvir, può aumentare le reazioni avverse legate al tenofovir disoproxil, incluse le patologie renali. Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil quando viene utilizzato con ledipasvir/sofosbuvir e un potenziatore farmacocinetico (ad es. cobicistat).
Ledipasvir/Sofosbuvir	Co-somministrazione con Stribild può portare ad aumento dell’esposizione a tenofovir.
Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg una volta al giorno) + Elvitegravir/Cobicistat (150 mg/150 mg una volta al giorno)	Osservato:
	Ledipasvir:
	AUC: ↑ 78%
	C_min: ↑ 91%
	C_max: ↑ 63%
	Sofosbuvir:	L’associazione deve essere usata con cautela con un monitoraggio renale frequente, se non sono disponibili altre alternative (vedere paragrafo 4.4).
	AUC: ↑ 36%
	C_min: N/A
	C_max: ↑ 33%
	GS-331007⁵:
	AUC: ↑ 44%
	C_min: ↑ 53%
	C_max: ↑ 33%
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_min: ↑ 36%
	C_max: ↔
	Cobicistat:
	AUC: ↑ 59%
	C_min: ↑ 325%
	C_max: ↔
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg una volta al giorno) + Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabina/Tenofovir Disoproxil (150 mg/150 mg/200 mg/245 mg una volta al giorno)	Sofosbuvir:	L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di tenofovir, derivante dalla co-somministrazione di Stribild e sofosbuvir/velpatasvir, può aumentare le reazioni avverse legate al tenofovir disoproxil, incluse le patologie renali. Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxilquando viene utilizzato con sofosbuvir/velpatasvir e un potenziatore farmacocinetico (ad es. cobicistat).
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	GS-331007⁵:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_max: ↔	L’associazione deve essere usata con cautela con un monitoraggio renale frequente (vedere paragrafo 4.4).
	C_min: ↑ 45%
	Velpatasvir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 37%
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Cobicistat:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 71%
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 36%
	C_min: ↑ 45%
Sofosbuvir/Velpatasvir/ Voxilaprevir (400 mg/100 mg/ 100 mg+100 mg una volta al giorno)⁶ + Emtricitabina/Tenofovir Disoproxil (200 mg/245 mg una volta al giorno)⁷	La co-somministrazione con Stribild può portare ad aumento dell’esposizione a tenofovir.	L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di tenofovir, derivante dalla co-somministrazione di Stribild e sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, può aumentare le reazioni avverse legate al tenofovir disoproxil, incluse le patologie renali. Non è stata stabilita la sicurezza di tenofovir disoproxil quando viene utilizzato con sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir e un potenziatore farmacocinetico (ad es. cobicistat).
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↑ 39%
	C_max: ↑ 48%
	C_min: ↑ 47%
Sofosbuvir/Velpatasvir/ Voxilaprevir (400 mg/100 mg/ 100 mg+100 mg una volta al giorno)⁶ + Elvitegravir/Cobicistat (150 mg/150 mg una volta al giorno)⁸	Sofosbuvir:	L’associazione deve essere usata con cautela con un monitoraggio renale frequente (vedere paragrafo 4.4).
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 27%
	C_min: N/A
	GS-331007⁵:
	AUC: ↑ 43%
	C_max:↔
	C_min: N/A
	Velpatasvir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 46%
	Voxilaprevir:
	AUC: ↑ 171%
	C_max:↑ 92%
	C_min: ↑ 350%
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 32%
	Cobicistat:
	AUC: ↑ 50%
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 250%
Antibiotici macrolidi
Claritromicina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Non è necessario alcun adattamento posologico di claritromicina nei pazienti con funzione renale normale o lieve compromissione renale (ClCr 60-90 mL/min). Si consiglia il monitoraggio clinico nei pazienti con ClCr < 90 mL/min. Per i pazienti con ClCr < 60 mL/min si consideri l’uso di antibatterici alternativi.
Claritromicina	In caso di co-somministrazione di Stribild, le concentrazioni di claritromicina e/o cobicistat possono essere alterate.
Telitromicina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Si consiglia il monitoraggio clinico durante la co-somministrazione di Stribild.
Telitromicina	In caso di co-somministrazione di Stribild, le concentrazioni di telitromicina e/o cobicistat possono essere alterate.
*GLUCOCORTICOIDI*
Tutti i corticosteroidi esclusi i prodotti cutanei
Corticosteroidi metabolizzati principalmente da CYP3A (inclusi betametasone, budesonide, fluticasone, mometasone, prednisone, triamcinolone).	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	L’utilizzo concomitante di Stribild e corticosteroidi metabolizzati da CYP3A (ad es., fluticasone propionato o altri corticosteroidi assunti per via nasale o inalatoria) può aumentare il rischio di sviluppare effetti sistemici dovuti ai corticosteroidi, comprese la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica.
	Le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali possono aumentare quando somministrati in concomitanza a Stribild, provocando una riduzione delle concentrazioni sieriche di cortisolo.
		La co-somministrazione con corticosteroidi metabolizzati da CYP3A è sconsigliata, a meno che i potenziali benefici per il paziente non superino i rischi. In questo caso è necessario monitorare i pazienti per verificare l’assenza di effetti sistemici dovuti ai corticosteroidi. Deve essere valutato l’impiego di corticosteroidi alternativi il cui metabolismo è meno dipendente dal CYP3A, ad es., beclometasone per via nasale o inalatoria, in particolare per l’utilizzo a lungo termine.
*ANTIACIDI*
Sospensione di antiacidi contenenti magnesio/alluminio (20 mL singola dose)/Elvitegravir (50 mg singola dose)/Ritonavir (100 mg singola dose)	Elvitegravir (sospensione di antiacidi dopo ± 2 ore):	Le concentrazioni plasmatiche di elvitegravir si riducono con gli antiacidi a causa della formazione locale di complessi nel tratto gastrointestinale e non a causa di alterazioni del pH gastrico. Si raccomanda un intervallo di almeno 4 ore tra la somministrazione di Stribild e degli antiacidi. Per informazioni su altri prodotti riduttori di acido (ad es., antagonisti dei recettori H₂ e inibitori della pompa protonica), si rimanda a studi condotti con altri medicinali.
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Elvitegravir (somministrazione contemporanea):
	AUC: ↓ 45%
	C_min: ↓ 41%
	C_max: ↓ 47%
*INTEGRATORI ALIMENTARI*
Integratori multivitaminici	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Poiché non è possibile escludere l’effetto della formazione di complessi cationici di elvitegravir quando Stribild viene somministrato insieme a integratori multivitaminici, è raccomandato somministrare Stribild e gli integratori multivitaminici a distanza di almeno 4 ore l’uno dall’altro.
*ANTIDIABETICI ORALI*
Metformina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Si raccomanda un attento monitoraggio del paziente e un adattamento della dose di metformina nei pazienti che assumono Stribild.
Metformina	Cobicistat inibisce in modo reversibile MATE1 e, in caso di co-somministrazione con Stribild, le concentrazioni di metformina possono aumentare.
*ANALGESICI NARCOTICI*
Metadone/Elvitegravir/Cobicistat	Metadone:	Non è necessario alcun adattamento posologico per il metadone.
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Cobicistat:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
Metadone/Tenofovir Disoproxil	Metadone:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
Buprenorfina/Naloxone/ Elvitegravir/Cobicistat	Buprenorfina:	Non è necessario alcun adattamento posologico per buprenorfina/naloxone.
	AUC: ↑ 35%
	C_min: ↑ 66%
	C_max: ↑ 12%
	Naloxone:
	AUC: ↓ 28%
	C_max: ↓ 28%
	Cobicistat:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔

*CONTRACCETTIVI ORALI*
Drospirenone/Etinolestradiolo (3 mg/0,02 mg singola dose)/Cobicistat (150 mg una volta al giorno)	Interazione non studiata con Stribild.	In caso di co-somministrazione con medicinali contenenti cobicistat, le concentrazioni plasmatiche di drospirenone possono aumentare. Si raccomanda il monitoraggio clinico a causa del rischio di iperpotassiemia.
	Attesa Drospirenone: AUC: ↑
Norgestimato (0,180/0,215 mg una volta al giorno)/etinilestradiolo (0,025 mg una volta al giorno)/ Elvitegravir (150 mg una volta al giorno)/Cobicistat (150 mg una volta al giorno)⁴	Norgestimato:	Si usi cautela in caso di co-somministrazione di Stribild con un contraccettivo ormonale. Il contraccettivo ormonale deve contenere almeno 30 mcg di etinilestradiolo e drospirenone o norgestimato come progestinico, oppure i pazienti devono utilizzare un metodo contraccettivo alternativo affidabile (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).
	AUC: ↑ 126%
	C_min: ↑ 167%
	C_max: ↑ 108%
	Etinilestradiolo:
	AUC: ↓ 25%
	C_min: ↓ 44%
	C_max: ↔
	Elvitegravir:
	AUC: ↔	Non sono noti gli effetti a lungo termine di un aumento consistente dell’esposizione al progestinico.
	C_min: ↔
	C_max: ↔
*ANTIARITMICI*
Digossina (0,5 mg singola dose)/Cobicistat (150 mg dosi multiple)	Digossina:	Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina in caso di associazione di digossina e Stribild.
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 41%
Disopiramide, Flecainide, Lidocaina sistemica, Mexiletina, Propafenone	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Durante la co-somministrazione con Stribild è necessaria cautela e si raccomanda il monitoraggio clinico.
	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni di questi antiaritmici possono aumentare.
*ANTIPERTENSIVI*
Metoprololo, Timololo	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	In caso di co-somministrazione di questi agenti con Stribild si raccomanda il monitoraggio clinico e può essere necessario ridurre la dose.
Metoprololo, Timololo	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni dei betabloccanti possono aumentare.
Amlodipina, Diltiazem, Felodipina, Nicardipina, Nifedipina, Verapamil	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	In caso di co-somministrazione di questi medicinali con Stribild si raccomanda il monitoraggio clinico degli effetti terapeutici e avversi.
	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni dei calcio-antagonisti possono aumentare.
*ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL’ENDOTELINA*
Bosentan	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Può essere considerato l’uso di antagonisti alternativi dei recettori dell’endotelina.
Bosentan	La co-somministrazione con Stribild può ridurre l’esposizione a elvitegravir e/o cobicistat, con perdita dell’effetto terapeutico e sviluppo di resistenza.
*ANTICOAGULANTI*
Dabigatran	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild con dabigatran.
Dabigatran	La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di dabigatran con effetti simili a quelli visti con altri forti inibitori forti della gp-P.
Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È sconsigliata la co-somministrazione di apixaban, rivaroxaban o edoxaban con Stribild.
Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban	La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di DOAC, con conseguente aumento del rischio di sanguinamento.
Warfarin	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Durante la co-somministrazione con Stribild, si consiglia il monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR). Il monitoraggio dell’INR deve proseguire nelle prime settimane successive al termine del trattamento con Stribild.
Warfarin	In caso di co-somministrazione con Stribild, le concentrazioni di warfarin possono essere modificate.
*ANTICONVULSIVANTI*
Carbamazepina (200 mg due volte al giorno)/Elvitegravir (150 mg una volta al giorno)/Cobicistat (150 mg una volta al giorno)	La co-somministrazione di carbamazepina, un potente induttore di CYP3A, può ridurre in misura significativa le concentrazioni plasmatiche di cobicistat ed elvitegravir, con possibile perdita dell’effetto terapeutico e sviluppo di resistenza.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild con carbamazepina, fenobarbital o fenitoina (vedere paragrafo 4.3).
	Carbamazepina:
	AUC: ↑ 43%
	C_min: ↑ 51%
	C_max: ↑ 40%
	Elvitegravir:
	AUC: ↓ 69%
	C_min: ↓ 97%
	C_max: ↓ 45%
	Cobicistat:
	AUC: ↓ 84%
	C_min: ↓ 90%
	C_max: ↓ 72%
	Carbamazepina-10,11-epossido:
	AUC: ↓ 35%
	C_min: ↓ 41%
	C_max: ↓ 27%
*BETA AGONISTI PER VIA INALATORIA*
Salmeterolo	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È sconsigliata la co-somministrazione di salmeterolo e Stribild.
Salmeterolo	La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di salmeterolo, con possibili reazioni severe e/o potenzialmente fatali.
*INIBITORI DELLA HMG CO-A REDUTTASI*
Rosuvastatina (10 mg singola dose)/Elvitegravir (150 mg singola dose)/Cobicistat (150 mg singola dose)	Elvitegravir:	In caso di co-somministrazione con elvitegravir e cobicistat, le concentrazioni di rosuvastatina aumentano temporaneamente. In caso di co-somministrazione di rosuvastatina e Stribild, non sono necessari adattamenti posologici.
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
	Rosuvastatina:
	AUC: ↑ 38%
	C_min: N/A
	C_max: ↑ 89%
Atorvastatina (10 mg singola dose)/ Elvitegravir (150 mg una volta al giorno)/Cobicistat (150 mg una volta al giorno)/Emtricitabina (200 mg una volta al giorno)/Tenofovir Alafenamide (10 mg una volta al giorno)	Atorvastatina:	In caso di co-somministrazione con elvitegravir e cobicistat, le concentrazioni di atorvastatina risultano aumentate. Iniziare con la minore dose possibile di atorvastatina con un attento monitoraggio in caso di co-somministrazione con Stribild.
	AUC: ↑160%
	C_min: NC
	C_max: ↑132%
	Elvitegravir:
	AUC: ↔
	C_min: ↔
	C_max: ↔
Pitavastatina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Si usi cautela in caso di co-somministrazione di Stribild con pitavastatina.
Pitavastatina	In caso di co-somministrazione con elvitegravir e cobicistat, le concentrazioni di pitavastatina possono aumentare.
Pravastatina, Fluvastatina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	In caso di co-somministrazione con Stribild, non sono necessari adattamenti posologici.
Pravastatina, Fluvastatina	In caso di co-somministrazione con elvitegravir e cobicistat, si ritiene che le concentrazioni di questi inibitori della HMG Co-A reduttasi aumentino temporaneamente.
Lovastatina, Simvastatina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild con lovastatina e simvastatina (vedere paragrafo 4.3).
*INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI DI TIPO 5 (PDE-5)*
Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild e sildenafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare In caso di co-somministrazione di Stribild con tadalafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare, si usi cautela e si consideri una riduzione della dose. Per il trattamento della disfunzione erettile, si raccomanda la co-somministrazione con Stribild di una singola dose di sildenafil non superiore a 25 mg in 48 ore, di vardenafil non superiore a 2,5 mg in 72 ore o di tadalafil non superiore a 10 mg in 72 ore.
Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil	Gli inibitori della PDE-5 sono metabolizzati principalmente da CYP3A. La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di sildenafil e tadalafil, con possibili reazioni avverse associate agli inibitori della PDE-5.
*ANTIDEPRESSIVI*
Escitalopram Trazodone	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Si raccomanda un’attenta titolazione della dose dell’antidepressivo e il monitoraggio della risposta all’antidepressivo.
Escitalopram Trazodone	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni di trazodone possono aumentare.
*IMMUNOSOPPRESSIVI*
Ciclosporina Sirolimus Tacrolimus	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Durante la co-somministrazione con Stribild, si raccomanda il monitoraggio terapeutico.
Ciclosporina Sirolimus Tacrolimus	In caso di co-somministrazione con cobicistat, le concentrazioni di questi immunosoppressivi possono aumentare.
*SEDATIVI/IPNOTICI*
Buspirone, Clorazepato, Diazepam, Estazolam, Flurazepam, Midazolam orale, Triazolam, Zolpidem	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	È controindicata la co-somministrazione di Stribild con midazolam orale e triazolam (vedere paragrafo 4.3). Con altri sedativi/ipnotici può essere necessario ridurre la dose e si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni.
	Midazolam e triazolam sono metabolizzati principalmente da CYP3A. La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali, con possibili reazioni severe e/o potenzialmente fatali.
*ANTI-GOTTA*
Colchicina	Interazione non studiata con nessuno dei componenti di Stribild.	Può essere necessario ridurre la dose di colchicina. Nei pazienti con compromissione renale o epatica, Stribild non deve essere co-somministrato con colchicina.
Colchicina	La co-somministrazione con Stribild può aumentare le concentrazioni plasmatiche di questo medicinale.

Effetti indesiderati

Sintesi del profilo di sicurezza Le reazioni più frequentemente riportate, considerate possibilmente o probabilmente correlate a Stribild in studi clinici condotti su pazienti adulti naïve al trattamento fino alla 144^a settimana, sono state nausea (16%) e diarrea (12%). Le reazioni avverse a Stribild più frequentemente riportate fino alla 48^a settimana negli studi clinici condotti su pazienti adulti con soppressione virologica sono state nausea (da 3% a 5%) e affaticamento (6%). Nei pazienti che assumono tenofovir disoproxil, sono stati riportati, quali eventi rari, compromissione renale, insufficienza renale ed eventi non comuni di tubulopatia renale prossimale (inclusa la sindrome di Fanconi), che talvolta inducono alterazioni delle ossa (e raramente fratture). Il monitoraggio della funzione renale è raccomandato nei pazienti che assumono Stribild (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti co-infetti con HIV e HBV, l’interruzione della terapia con Stribild può essere associata a severe esacerbazioni acute dell’epatite (vedere paragrafo 4.4). Tabella riassuntiva delle reazioni avverse Le reazioni avverse a Stribild, osservate negli studi clinici di fase 3 GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103 e le reazioni avverse al trattamento con emtricitabina e tenofovir disoproxil se utilizzati con altri antiretrovirali, osservate in studi clinici e nell’esperienza successiva all’ immissione in commercio, sono di seguito elencate nella Tabella 2, suddivise per classificazione per organi e sistemi e secondo la più alta frequenza osservata. All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100) o raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000). Tabella 2: Tabella di sintesi delle reazioni avverse associate a Stribild sulla base degli studi di fase 3 GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103 e delle reazioni avverse al trattamento con emtricitabina e tenofovir disoproxil se utilizzati con altri antiretrovirali, osservate in studi clinici e nell’esperienza successiva all’ immissione in commercio

Frequenza	Reazione avversa
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Comune:	neutropenia¹
Non comune:	anemia^1,2
Disturbi del sistema immunitario:
Comune:	reazione allergica¹
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Molto comune:	ipofosfatemia^1,3
Comune:	iperglicemia¹, ipertrigliceridemia¹, diminuzione dell’appetito
Non comune:	ipokaliemia^1,3
Raro:	acidosi lattica¹
Disturbi psichiatrici:
Comune:	insonnia, sogni anomali
Non comune:	idea suicida e tentativo di suicidio (in pazienti con precedenti di depressione o malattia psichiatrica), depressione
Patologie del sistema nervoso:
Molto comune:	cefalea, capogiro
Patologie gastrointestinali:
Molto comune:	diarrea, vomito, nausea
Comune:	aumento dell’amilasi inclusa elevata amilasi pancreatica¹, aumento della lipasi sierica¹, dolore addominale, dispepsia, stipsi, distensione addominale¹, flatulenza
Non comune:	pancreatite¹
Patologie epatobiliari:
Comune:	aumento delle transaminasi¹, iperbilirubinemia¹
Raro:	steatosi epatica¹, epatite¹
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Molto comune:	eruzione cutanea
Comune:	rash vescicolobolloso¹, rash pustoloso¹, rash maculopapuloso¹, prurito¹, orticaria¹, alterazione del colorito cutaneo (iperpigmentazione)^1,2
Non comune:	angioedema¹
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Molto comune:	creatinchinasi elevata¹
Non comune:	rabdomiolisi^1,3, debolezza muscolare^1,3
Raro:	osteomalacia (che si è manifestata come dolore osseo e raramente ha contribuito a fratture)^1,3,5, miopatia ^1,3
Patologie renali e urinarie:
Comune:	aumento della creatinina nel sangue⁴
Non comune:	insufficienza renale⁴, tubulopatia renale prossimale inclusa la sindrome di Fanconi acquisita⁴, proteinuria
Raro:	necrosi tubulare acuta¹, nefrite (inclusa nefrite interstiziale acuta)^1,5, diabete insipido nefrogenico¹
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Molto comune:	astenia¹
Comune:	dolore¹, stanchezza

¹ Questa reazione avversa non è stata osservata negli studi clinici di fase 3 condotti con Stribild, bensì identificata negli studi clinici o nell’esperienza successiva all’ immissione in commercio per emtricitabina o tenofovir disoproxil se utilizzato con altri antiretrovirali. ² Nei pazienti pediatrici si è osservata comunemente anemia e molto comunemente alterazioni del colore cutaneo (aumento della pigmentazione) quando trattati con emtricitabina. ³ Questa reazione avversa può comparire come conseguenza di una tubulopatia renale prossimale. In assenza di tale condizione non viene considerata correlata a tenofovir disoproxil.⁴ Per maggiori dettagli vedere paragrafo 4.8, Descrizione di alcune reazioni avverse. ⁵ Questa reazione avversa è stata identificata con la sorveglianza successiva all’ immissione in commercio per emtricitabina o tenofovir disoproxil ma non è stata osservata, per emtricitabina, durante gli studi clinici randomizzati e controllati negli adulti o nella popolazione pediatrica HIV o, per tenofovir disoproxil, negli studi clinici randomizzati, controllati o nei programmi di accesso allargato. La frequenza è stata valutata mediante un calcolo statistico basato sul numero totale di pazienti esposti ad emtricitabina durante gli studi clinici randomizzati controllati (n = 1.563) o tenofovir disoproxil durante gli studi clinici randomizzati controllati e i programmi di accesso allargato (n = 7.319). Descrizione di alcune reazioni avverse Compromissione renale La tubulopatia renale prossimale si è generalmente risolta o è migliorata in seguito a interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil. In alcuni pazienti, tuttavia, la riduzione della clearance della creatinina non si è risolta completamente malgrado l’interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil. Nei pazienti a rischio di compromissione renale (come i pazienti con fattori di rischio renali al basale, malattia da HIV in stato avanzato o i pazienti che assumono contemporaneamente medicinali nefrotossici) è più probabile che il ripristino della funzione renale sia incompleto malgrado l’interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil (vedere paragrafo 4.4). Negli studi clinici condotti con Stribild per 144 settimane, 13 (1,9%) soggetti del gruppo Stribild (n = 701) e 8 (2,3%) soggetti del gruppo ATV/r+FTC/tenofovir disoproxil (n = 355) hanno interrotto l'assunzione del medicinale sperimentale a causa di una reazione avversa renale. Di queste interruzioni, 7 nel gruppo Stribild e 1 nel gruppo ATV/r+FTC/tenofovir disoproxil si sono verificate nelle prime 48 settimane. I tipi di reazioni avverse renali osservate con Stribild sono stati analoghi a quanto osservato in precedenza con tenofovir disoproxil. In quattro (0,6%) soggetti trattati con Stribild, i risultati delle analisi di laboratorio sono diventati compatibili con una tubulopatia prossimale, che ha portato all’interruzione di Stribild nelle prime 48 settimane. Dalla 48^a settimana alla 144 ^a settimana non sono stati segnalati altri casi di disfunzione tubolare renale prossimale. Due dei quattro soggetti presentavano compromissione renale (cioè clearance stimata della creatinina inferiore a 70 mL/min) al basale. Le analisi di laboratorio di questi 4 soggetti con evidenza di tubulopatia prossimale sono migliorate, senza conseguenze cliniche, dopo l’interruzione di Stribild, ma non si sono normalizzate completamente in tutti i soggetti. In tre (0,8%) soggetti trattati con ATV/r+FTC/tenofovir disoproxil, i risultati delle analisi di laboratorio sono diventati compatibili con una disfunzione tubulare renale prossimale, che ha portato all’interruzione di ATV/r+FTC/tenofovir disoproxil dopo 96 settimane (vedere paragrafo 4.4).È stato dimostrato che la componente cobicistat di Stribild riduce la clearance della creatinina a causa dell’inibizione della secrezione tubulare della creatinina, senza compromettere la funzione glomerulare renale. Negli studi GS-US-236-0102 e GS-US-236-0103, la riduzione della clearance stimata della creatinina si è manifestata precocemente durante il trattamento con Stribild e, successivamente, si è stabilizzata. La variazione media della velocità stimata di filtrazione glomerulare (eGFR) con il metodo di Cockcroft-Gault dopo 144 settimane di trattamento è stata -14,0 ± 16,6 mL/min per Stribild, -1,9 ± 17,9 mL/min per EFV/FTC/tenofovir disoproxil e -9,8 ± 19,4 mL/min per ATV/r+FTC/tenofovir disoproxil. Interazioni con didanosina Stribild non deve essere somministrato con altri medicinali antiretrovirali. Tuttavia, in caso di avvio del trattamento con Stribild in pazienti che in precedenza hanno assunto didanosina o di interruzione del trattamento con Stribild e passaggio a un regime comprendente didanosina, può esservi un breve periodo in cui i livelli plasmatici di didanosina e tenofovir sono misurabili. La co-somministrazione di tenofovir disoproxil e didanosina non è raccomandata in quanto determina un aumento del 40-60% dell’esposizione sistemica a didanosina e può comportare l’aumento del rischio di reazioni avverse didanosina-correlate. Raramente sono stati riportati casi di pancreatite e acidosi lattica, talvolta fatali. Parametri metabolici Durante la terapia antiretrovirale il peso e i livelli ematici dei lipidi e del glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4). Sindrome da riattivazione immunitaria In pazienti affetti da HIV, con grave deficienza immunitaria al momento dell’inizio della CART, può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali. Sono state segnalate anche malattie autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune). Tuttavia, il tempo per la comparsa di tali patologie è risultato più variabile e questi eventi possono manifestarsi molti mesi dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Osteonecrosi Casi di osteonecrosi sono stati osservati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica Studi con Stribild La sicurezza di Stribild in 50 pazienti pediatrici di età compresa tra 12 e < 18 anni con infezione da HIV-1 naïve al trattamento, è stata valutata per 48 settimane in uno studio clinico in aperto (GS-US-236-0112, vedere paragrafo 5.1). In questo studio, il profilo di sicurezza di Stribild era simile a quello degli adulti (vedere paragrafo 4.8, Tabella di sintesi delle reazioni avverse). Tra i 50 pazienti pediatrici che hanno ricevuto Stribild, la BMD media è aumentata dal basale alla 48° Settimana, + 0,68% per il tratto lombare della colonna vertebrale e + 0,77% per il corpo totale testa esclusa. Le variazioni medie dal basale nei punteggi Z per la BMD (aggiustati per altezza/età) sono state pari a -0,09 per il tratto lombare della colonna vertebrale e -0,12 per il corpo totale testa esclusa alla 48° Settimana. Studi con emtricitabina La valutazione delle reazioni avverse correlate all’emtricitabina si basa sull’esperienza maturata in tre studi pediatrici (n=169) in cui sono stati trattati pazienti pediatrici con infezione da HIV naïve al trattamento (n=123) e con esperienza di trattamento (n=46) di età compresa tra 4 mesi e 18 anni trattati con emtricitabina in associazione ad altri agenti antiretrovirali. Oltre alle reazioni avverse riportate negli adulti, anemia (9,5%) e alterazione del colore della cute (31,8%) si sono verificate più frequentemente negli studi clinici condotti su pazienti pediatrici rispetto agli adulti (vedere paragrafo 4.8, Tabella di sintesi delle reazioni avverse). Studi con tenofovir disoproxil La valutazione delle reazioni avverse correlate a tenofovir disoproxil si basa su due studi randomizzati (studi GS-US-104-0321 e GS-US-104-0352) in 184 pazienti pediatrici con infezione da HIV-1 (di età compresa tra 2 e < 18 anni) che hanno ricevuto un trattamento con tenofovir disoproxil (n=93) o placebo/confronto attivo (n=91) in associazione con altri agenti antiretrovirali per 48 settimane (vedere paragrafo 5.1). Le reazioni avverse osservate nei pazienti pediatrici trattati con tenofovir disoproxil sono state coerenti con quelle osservate negli studi clinici di tenofovir disoproxil negli adulti (vedere paragrafi 4.8 Tabella di sintesi delle reazioni avverse e 5.1). Nei pazienti pediatrici sono state segnalate riduzioni nella BMD. Negli adolescenti con infezione da HIV-1 (di età compresa tra 12 e < 18 anni), i punteggi Z per la BMD osservati nei soggetti che hanno ricevuto tenofovir disoproxil sono stati inferiori a quelli osservati nei soggetti che avevano ricevuto placebo. Nei bambini con infezione da HIV-1 (di età compresa tra 2 e 15 anni), i punteggi Z per la BMD osservati nei soggetti che sono passati a tenofovir disoproxil sono stati inferiori a quelli osservati nei soggetti che sono rimasti con il loro regime contenente stavudina o zidovudina (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Nello studio GS-US-104-0352, 89 pazienti pediatrici di età media pari a 7 anni (intervallo da 2 a 15 anni) sono stati esposti a tenofovir disoproxil per un periodo mediano di 331 settimane. Otto degli 89 pazienti (9,0%) hanno interrotto il farmaco in studio a causa di eventi avversi renali. Cinque soggetti (5,6%) hanno avuto risultati delle analisi di laboratorio clinicamente coerenti con una tubulopatia renale prossimale, 4 dei quali hanno interrotto la terapia con tenofovir disoproxil. Sette pazienti hanno presentato valori di tasso di filtrazione glomerulare (GFR) stimato tra 70 e 90 mL/min/1,73 m². Tra questi, 3 pazienti hanno manifestato una riduzione clinicamente significativa del GFR stimato durante la terapia che è migliorata dopo l’interruzione di tenofovir disoproxil. Non sono disponibili dati sufficienti per i bambini di età inferiore a 12 anni. Stribild non è raccomandato in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 4.2). Altre popolazioni speciali Pazienti con compromissione renale Dal momento che tenofovir disoproxil può causare tossicità renale, si raccomanda il monitoraggio stretto della funzione renale negli adulti con compromissione renale trattati con Stribild (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.2). L’uso di Stribild non è raccomandato nei pazienti pediatrici con compromissione renale (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Esacerbazioni dell’epatite dopo interruzione del trattamento Nei pazienti infetti da HIV con co-infezione da HBV, dopo interruzione del trattamento, sono comparse evidenze cliniche e di laboratorio di esacerbazioni dell’epatite (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione: Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa

Gravidanza e allattamento

Donne potenzialmente fertili/contraccezione negli uomini e nelle donne L’uso di Stribild deve essere accompagnato dall’uso di contraccettivi efficaci (vedere paragrafo 4.5). Gravidanza I dati relativi all’uso di Stribild in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato (meno di 300 gravidanze esposte).Un elevato numero di dati in donne in gravidanza (oltre 1.000 gravidanze esposte) indica che emtricitabina e tenofovir disoproxil non causano malformazioni o tossicità fetale/neonatale. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). È stato evidenziato che il trattamento con cobicistat ed elvitegravir, durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza, riduce l’esposizione a elvitegravir (vedere paragrafo 5.2). I livelli di cobicistat diminuiscono e potrebbero non fornire un potenziamento sufficiente. La notevole riduzione dell’esposizione a elvitegravir può determinare il fallimento virologico e un aumento del rischio di trasmissione dell’infezione da HIV da madre a figlio. Pertanto, la terapia con Stribild non deve essere iniziata durante la gravidanza e le donne che, durante la terapia con Stribild, risultano essere in stato di gravidanza devono passare a un regime alternativo (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Allattamento Non è noto se elvitegravir o cobicistat siano escreti nel latte materno. È stato dimostrato che emtricitabina e tenofovir sono escreti nel latte materno. In studi sugli animali è stato dimostrato che elvitegravir, cobicistat e tenofovir sono escreti nel latte. Esistono informazioni insufficienti relative agli effetti di elvitegravir, cobicistat, emtricitabina e tenofovir disoproxil su neonati/lattanti. Pertanto, Stribild non deve essere usato durante l’allattamento. Per evitare la trasmissione del virus HIV al neonato, si raccomanda che le donne infette da HIV non allattino i propri neonati, in nessuna circostanza. Fertilità Non sono disponibili dati sull’effetto di Stribild sulla fertilità negli esseri umani. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi di elvitegravir, cobicistat, emtricitabina o tenofovir disoproxil sulla fertilità.

Conservazione

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità. Tenere il flacone ben chiuso.

Farmaci

GILEAD SCIENCES Srl

STRIBILDFL 90CPR RIV

PRINCIPIO ATTIVO: EMTRICITABINA-TENOFOVIR DISOPROXIL-ELVITEGRAVIR-COBICISTAT

PREZZO INDICATIVO:4.734,33 €