| ATC: N01BB10 | Descrizione tipo ricetta: OSP - USO OSPEDALIERO |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: C | Forma farmaceutica: SOLUZIONE PER INFUSIONE |
Presenza Lattosio:
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Adulti Anestesia chirurgica • Maggiore, ad es. anestesia epidurale (ad eccezione dell’utilizzo in ostetricia), intratecale, perineurale (blocco della conduzione nervosa periferica). • Minore, ad es. per infiltrazione locale (compreso il blocco peribulbare nella chirurgia oftalmica). Trattamento del dolore • Infusione epidurale continua, somministrazione epidurale in bolo singolo o multiplo per il trattamento del dolore soprattutto del dolore post–operatorio.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Studi in vitro indicano che l’isoforma CYP3A4 e l’isoforma CYP1A2 mediano il metabolismo della levobupivacaina. Sebbene non siano stati condotti studi clinici in merito, il metabolismo della levobupivacaina può essere influenzato dagli inibitori del CYP3A4, quali chetoconazolo, e dagli inibitori CYP1A2, quali le metilxantine. La levobupivacaina deve essere usata con cautela in pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici dotati di attività anestetica locale, ad esempio mexiletina, o farmaci antiaritmici di classe III in quanto i loro effetti tossici possono sommarsi.Non è stato ancora completato alcuno studio clinico per valutare la levobupivacaina in associazione con l’adrenalina.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
1 ml di soluzione contiene 7,5 mg di levobupivacaina come levobupivacaina cloridrato. Ogni fiala da 10 ml contiene 75 mg di levobupivacaina come levobupivacaina cloridrato. Eccipienti con effetto noto: 1 ml di soluzione contiene 3,6 mg di sodio equivalente a 36 mg di sodio per fiala da 10 ml. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
Si devono tenere in considerazione le controindicazioni generali correlate all’anestesia regionale, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato. Le soluzioni a base di levobupivacaina sono controindicate nei pazienti che presentano un’accertata ipersensibilità alla levobupivacaina, agli anestetici locali di tipo amidico o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 (vedere paragrafo 4.8). Le soluzioni di levobupivacaina sono controindicate nell’anestesia regionale endovenosa (Blocco di Bier). Le soluzioni di levobupivacaina sono controindicate nei pazienti affetti da grave ipotensione, come lo shock cardiogeno o lo shock ipovolemico. Come risulta dall’esperienza con la bupivacaina, la soluzione da 7,5 mg/ml è controindicata in ostetricia a causa di un elevato rischio di eventi cardiotossici (vedere paragrafo 4.6). Le soluzioni di levobupivacaina sono controindicate per il blocco paracervicale in ostetricia (vedere paragrafo 4.6).
Posologia
La levobupivacaina deve essere somministrata esclusivamente da un medico, o sotto la supervisione di un medico, dotato di esperienza e competenze adeguate. Posologia La tabella di seguito riportata è una guida al dosaggio per i blocchi più comunemente eseguiti. Per l’analgesia (ad es. somministrazione epidurale per il trattamento del dolore) sono raccomandate le concentrazioni ed i dosaggi inferiori. Laddove sia richiesta un’anestesia profonda o prolungata con blocco motorio consistente (blocco epidurale o peribulbare), possono essere utilizzate concentrazioni maggiori. Si raccomanda un’accurata aspirazione prima e durante la somministrazione per evitare l’iniezione intravascolare. C’è una limitata esperienza di sicurezza con la terapia a base di levobupivacaina per periodi superiori a 24 ore. Per minimizzare il rischio di gravi complicazioni neurologiche, il paziente e la durata di somministrazione di levobupivacaina devono essere attentamente monitorati (vedere la sezione 4.4). Dose massima La dose massima deve essere calcolata valutando la massa, le condizioni fisiche del paziente, insieme con la concentrazione del medicinale, l’area da anestetizzare e la via di somministrazione. Possono verificarsi variazioni individuali riguardo l’insorgenza e la durata del blocco. Studi clinici hanno dimostrato che l’insorgenza di un adeguato blocco sensitivo per un intervento chirurgico si instaura in 10–15 minuti dopo somministrazione epidurale con un tempo di regressione compreso nell’intervallo tra 6–9 ore. La singola dose massima raccomandata è di 150 mg. Quando è richiesto un profondo blocco motorio e sensitivo per una procedura prolungata, possono essere richieste dosi aggiuntive. La dose massima raccomandata nelle 24 ore è di 400 mg. Per il trattamento del dolore post–operatorio la dose non deve superare i 18,75 mg/h. Chirurgia ostetrica Per il taglio cesareo non si devono usare concentrazioni superiori a 5 mg/ml (vedere paragrafo 4.3). La dose massima raccomandata è di 150 mg. Nell’analgesia del parto per infusione epidurale, la dose non deve superare i 12,5 mg/h. Popolazioni speciali Nei pazienti debilitati, anziani o affetti da patologie acute devono essere somministrate dosi ridotte di levobupivacaina, in rapporto alla loro condizione fisica. Nel trattamento del dolore post–operatorio, si deve considerare la dose somministrata durante l’intervento chirurgico. Non ci sono dati rilevanti in pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Tabella delle dosi Adulti
| Concentrazione (mg/ml)1 | Dose | Blocco motorio | |
| Anestesia chirurgica Bolo epidurale2 (lento) per intervento – Adulti | 5,0–7,5 | 10–20 ml (50–150 mg) | Da moderato a completo |
| Epidurale ad iniezione lenta 3 per taglio cesareo | 5,0 | 15–30 ml (75–150 mg) | Da moderato a completo |
| Intratecale | 5,0 | 3 ml (15 mg) | Da moderato a completo |
| Nervo perifierico | 2,5–5,0 | 1–40 ml (2,5–150 mg max.) | Da moderato a completo |
| Uso oftalmico (blocco peribulbare) | 7,5 | 5–15 ml (37,5–112,5 mg) | Da moderato a completo |
| Infiltrazione locale – Adulti | 2,5 | 1–60 ml (2,5–150 mg max.) | Non applicabile |
| Trattamento del dolore4 Analgesia da parto (bolo epidurale5) | 2,5 | 6–10 ml (15–25 mg) | Da minimo a moderato |
| Analgesia da parto (infusione epidurale) | 1,256 | 4–10 ml/h (5–12,5 mg/h) | Da minimo a moderato |
| Dolore post–operatorio | 1,256 | 10–15 ml/h (12,5–18,75 mg/h) | Da minimo a moderato |
| 2,5 | 5–7,5 ml/h (12,5âE.“18,75 mg/h) |
Avvertenze e precauzioni
Tutte le tipologie di anestesia locale e regionale effettuate con la levobupivacaina devono essere eseguite in strutture ben attrezzate e la somministrazione deve essere eseguita da uno staff formato e con esperienza riguardo le tecniche anestesiologiche richieste e capace di diagnosticare e trattare ogni eventuale effetto avverso. La levobupivacaina può causare reazioni allergiche acute, effetti cardiovascolari e danni neurologici (vedere paragrafo 4.8). La levobupivacaina nell’anestesia regionale deve essere somministrata con cautela nei pazienti con compromessa funzionalità cardiovascolare, ad es. grave aritmia cardiaca (vedere paragrafo 4.3). L’introduzione di anestetici locali, attraverso la somministrazione intratecale o epidurale, nel sistema nervoso centrale di pazienti con preesistenti patologie del SNC può potenzialmente esacerbare alcuni di questi stati patologici. Di conseguenza è richiesta un’attenta valutazione clinica quando è prevista un’anestesia epidurale o intratecale in tali pazienti. Anestesia epidurale Durante la somministrazione epidurale di levobupivacaina, le soluzioni concentrate (0,5–0,75%) devono essere somministrate a dosaggi crescenti di 3–5 ml e con un intervallo di tempo tra le dosi sufficiente a rilevare manifestazioni tossiche dovute ad un’accidentale iniezione intravascolare o intratecale. Casi di grave bradicardia, ipotensione e compromissione respiratoria con arresto cardiaco (alcuni dei quali mortali) sono stati segnalati in associazione con anestetici locali, inclusa la levobupivacaina. Quando deve essere iniettata un’alta dose, come ad es. nel blocco epidurale, si raccomanda di somministrare una dose di prova di 3–5 ml di lidocaina con l’aggiunta di adrenalina. Un’accidentale iniezione intravascolare può quindi essere riconosciuta da un aumento temporaneo della frequenza cardiaca, mentre un’accidentale iniezione intratecale si riconosce da segni di blocco spinale. Devono essere inoltre eseguite con la siringa delle aspirazioni prima e durante ogni iniezione supplementare nelle tecniche con catetere in infusione continua (intermittente). Un’iniezione intravascolare è possibile anche se le aspirazioni del sangue sono negative. Durante la somministrazione dell’anestesia epidurale si raccomanda di somministrare inizialmente una dose di prova e monitorarne gli effetti prima di somministrare l’intera dose. L’anestesia epidurale con qualsiasi anestetico locale può dare luogo ad ipotensione e bradicardia. Per tutti i pazienti deve essere previsto un accesso venoso. Deve essere assicurata la disponibilità di fluidi appropriati, vasopressori, anestetici con proprietà anticonvulsivanti, miorilassanti e atropina, attrezzatura e personale esperto per la rianimazione (vedere paragrafo 4.9). Analgesia epidurale Ci sono state segnalazioni post–marketing di sindrome di cauda equina ed eventi indicativi di neurotossicità (vedere sezione 4.8) temporaneamente associati con l’uso di levobupivacaina per l’analgesia epidurale per un periodo di tempo maggiore o uguale a 24 ore. Questi eventi sono stati più gravi ed in alcuni casi hanno portato a postumi permanenti quando la levobupivacaina è stata somministrata per più di 24 ore. Pertanto l’infusione di levobupivacaina per un periodo superiore a 24 ore deve essere valutata attentamente e deve essere utilizzata solo quando il beneficio per il paziente supera il rischio. E’ essenziale che l’aspirazione di sangue o liquido cerebrospinale (quando applicabile) vada eseguita prima dell’iniezione di un qualsiasi anestetico locale, sia prima della dose iniziale sia per tutte le dosi successive al fine di evitare l’iniezione intravascolare o intratecale. Tuttavia una aspirazione a pressione negativa non protegge dal rischio di una iniezione intravascolare o intratecale. La levobupivacaina deve essere usata con cautela in pazienti che ricevono altri anestitici locali o agenti strutturalmente correlati ad anestetici locali di tipo amidico, poiché gli effetti tossici di questi farmaci sono additivi. Condrolisi Ci sono state segnalazioni post–marketing di condrolisi nei pazienti che hanno ricevuto un’infusione continua intra–articolare post–operatoria di anestetici locali. La maggior parte dei casi segnalati di condrolisi hanno coinvolto l’articolazione della spalla. A causa di molteplici fattori che contribuiscono e all’inconsistenza nella letteratura scientifica in materia di meccanismo d’azione, non è stata stabilita la causalità. L’infusione continua intra–articolare non è un’indicazione approvata per levobupivacaina. Blocchi nervosi regionali maggiori Al paziente devono essere somministrati fluidi per via endovenosa mediante un catetere a permanenza per assicurare la disponibilità di un accesso intravenoso. Si deve utilizzare la più bassa dose di anestetico locale efficace per l’anestesia allo scopo di evitare alti livelli plasmatici e effetti avversi gravi. Si raccomanda di evitare la rapida iniezione di grandi volumi di soluzione di anestetico locale e quando possibile si devono utilizzare dosi frazionate (crescenti). Utilizzo nella zona cefalica e del collo Piccole dosi di anestetici locali iniettati nella zona cefalica e del collo, compresi i blocchi retrobulbari, dentali e del ganglio stellato, possono dar luogo a reazioni avverse, simili a quelle da tossicità sistemica osservate con iniezioni intravascolari accidentali di dosi maggiori. Le tecniche di iniezione richiedono la massima attenzione. Le reazioni avverse possono essere dovute all’iniezione intraarteriosa dell’anestetico locale con flusso retrogrado, fino alla circolazione cerebrale. Esse possono essere dovute anche alla puntura della membrana durale del nervo ottico durante un blocco retrobulbare, con conseguente diffusione dell’anestetico locale lungo lo spazio subdurale fino al mesencefalo. I pazienti che ricevono questi tipi di blocco devono essere osservati costantemente ed i loro parametri circolatori e respiratori devono essere monitorati. Si raccomanda di avere immediatamente disponibile l’attrezzatura per la rianimazione ed il personale per il trattamento delle reazioni avverse. Utilizzo in chirurgia oftalmica Il personale medico che effettua blocchi retrobulbari deve essere consapevole che si sono avuti casi di arresto respiratorio in seguito ad iniezione di anestetico locale. Prima di un blocco retrobulbare, così come con tutte le altre procedure regionali, devono essere assicurati l’immediata disponibilità di attrezzature, farmaci e personale competente per il trattamento della depressione o dell’arresto respiratorio, delle convulsioni e della stimolazione o depressione cardiaca. Così come per altre procedure anestesiologiche, i pazienti, dopo un blocco di tipo oftalmologico, devono essere costantemente tenuti sotto controllo per il riconoscimento dei segni di tali reazioni avverse. Popolazioni speciali Pazienti debilitati, anziani o affetti da patologie acute: la levobupivacaina deve essere usata con cautela nei pazienti debilitati, anziani o pazienti con patologie acute (vedere paragrafo 4.2). Compromissione epatica: dal momento che la levobupivacaina è metabolizzata a livello epatico, deve essere usata con cautela nei pazienti con malattia epatica o con una circolazione sanguigna epatica ridotta, p. es. alcolisti o pazienti cirrotici (vedere paragrafo 5.2). Questo medicinale contiene 1,57 mmol (o 36 mg) di sodio per fiala da 10 ml di soluzione. Deve essere preso in considerazione nei pazienti in dieta controllata per il sodio.
Interazioni
Studi in vitro indicano che l’isoforma CYP3A4 e l’isoforma CYP1A2 mediano il metabolismo della levobupivacaina. Sebbene non siano stati condotti studi clinici in merito, il metabolismo della levobupivacaina può essere influenzato dagli inibitori del CYP3A4, quali chetoconazolo, e dagli inibitori CYP1A2, quali le metilxantine. La levobupivacaina deve essere usata con cautela in pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici dotati di attività anestetica locale, ad esempio mexiletina, o farmaci antiaritmici di classe III in quanto i loro effetti tossici possono sommarsi.Non è stato ancora completato alcuno studio clinico per valutare la levobupivacaina in associazione con l’adrenalina.
Effetti indesiderati
Le reazioni avverse relative alla levobupivacaina sono simili a quelle note per la stessa classe di medicinali. Le reazioni avverse al farmaco più comunemente riportate sono ipotensione, nausea, anemia, vomito, capogiri, cefalea, febbre, dolore procedurale, dolore alla schiena e sindrome da sofferenza fetale relativa all’uso del medicinale in ostetricia (vedere la tabella sotto riportata). Sia le reazioni avverse riportate nella segnalazione spontanea sia quelle osservate negli studi clinici sono elencate nella seguente tabella. In ogni classe per sistemi e organi le reazioni avverse sono classificate per tipologia di frequenza usando la seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10) comune (≥ 1/100, < 1/10) non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), rara (≥ 1/10.000, < 1/1.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Reazioni avverse |
| Patologie del Sistema emolinfopoietico | Molto comune | Anemia |
| Patologie del Sistema immunitario | Non nota | Reazioni allergiche (in casi gravi shock anafilattico) |
| Non nota | Ipersensibilità | |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Capogiri |
| Comune | Mal di testa | |
| Non nota | Convulsioni | |
| Non nota | Perdita della coscienza | |
| Non nota | Sonnolenza | |
| Non nota | Sincope | |
| Non nota | Parestesia | |
| Non nota | Paraplegia | |
| Non nota | Paralisi1 | |
| Patologie dell’occhio | Non nota | Visione offuscata |
| Non nota | Ptosi2 | |
| Non nota | Miosi2 | |
| Non nota | Enoftalmo2 | |
| Patologie cardiache | Non nota | Blocco atrioventricolare |
| Non nota | Arresto cardiaco | |
| Non nota | Tachiaritmia ventricolare | |
| Non nota | Tachicardia | |
| Non nota | Bradicardia | |
| Patologie vascolari | Molto comune | Ipotensione |
| Non nota | Vampate2 | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Non nota | Arresto respiratorio |
| Non nota | Edema laringeo | |
| Non nota | Apnea | |
| Non nota | Starnutazione | |
| Patologie gastrointestinali | Molto comune | Nausea |
| Comune | Vomito | |
| Non nota | Ipoestesia orale | |
| Non nota | Perdita di controllo dello sfintere1 | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non nota | Angioedema |
| Non nota | Orticaria | |
| Non nota | Prurito | |
| Non nota | Iperidrosi | |
| Non nota | Anidrosi2 | |
| Non nota | Eritema | |
| Patologie del Sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune | Mal di schiena |
| Non nota | Spasmi muscolari | |
| Non nota | Debolezza muscolare | |
| Patologie renali e urinarie | Non nota | Disfunzione della vescica1 |
| Condizioni di gravidanza, puerperio e perinatali | Comune | Sindrome da sofferenza fetale |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Non nota | Priapismo1 |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Febbre |
| Esami diagnostici | Non nota | Diminuzione della gittata cardiaca |
| Non nota | Variazioni nell’elettrocardiogramma | |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Comune | Dolore da procedura |
Gravidanza e allattamento
Gravidanza Le soluzioni di levobupivacaina sono controindicate per il blocco paracervicale in ostetricia. Basandosi sull’esperienza con la bupivacaina può insorgere bradicardia fetale in seguito a blocco paracervicale (vedere paragrafo 4.3). Come risulta dall’esperienza con la bupivacaina, la concentrazione da 7,5 mg/ml è controindicata in ostetricia a causa di un rischio più elevato di effetti cardiotossici (vedere paragrafo 4.3). Per la levobupivacaina, non ci sono dati clinici relativi all’esposizione al farmaco durante il primo trimestre di gravidanza. Studi condotti sugli animali non indicano effetti teratogeni, ma hanno evidenziato tossicità embrio–fetale a livelli di esposizione sistemica nello stesso intervallo dei livelli di esposizione ottenuti nell’uso clinico (vedere paragrafo 5.3). Il potenziale rischio per l’uomo non è noto. La levobupivacaina non deve quindi essere somministrata durante le prime fasi della gravidanza a meno che non sia strettamente necessario. Allattamento L’escrezione di levobupivacaina nel latte materno non è nota. Tuttavia è probabile che siano escrete nel latte materno scarse quantità così come si verifica per la bupivacaina. Di conseguenza l’allattamento è possibile dopo anestesia locale. Fertilità Per la levobupivacaina non sono disponibili o sono solo limitati i dati per valutare l’impatto sulla fertilità.
Conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione. Per le condizioni di conservazione del medicinale diluito, vedere paragrafo 6.3.