| ATC: N06AB03 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: A | Forma farmaceutica: COMPRESSE SOLUBILI |
Presenza Lattosio:
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Adulti - Episodi di depressione maggiore. - Disturbo ossessivo-compulsivo. - Bulimia nervosa: la fluoxetina è indicata in associazione alla psicoterapia per la riduzione dell’alimentazione compulsiva e la conseguente eliminazione di cibo. Bambini e adolescenti a partire dagli 8 anni di età - Episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave, se la depressione non risponde alla psicoterapia dopo 4-6 sedute. Il trattamento con antidepressivi deve essere proposto a un bambino o ad un giovane con depressione da moderata a grave solo in associazione ad una psicoterapia concomitante.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Emivita Deve essere tenuta presente la lunga emivita di eliminazione sia di fluoxetina che di norfluoxetina (vedere paragrafo 5.2) quando si devono prendere in considerazione le interazioni farmacologiche di tipo farmacodinamico o farmacocinetico (per es. in caso di cambiamento da fluoxetina ad altri antidepressivi). Associazioni controindicate Inibitore irreversibile, non selettivo della monoamino ossidasi (ad es, iproniazide) Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti che assumevano un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) in combinazione con un inibitore irreversibile, non selettivo della monoammino ossidasi (IMAO). Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono assomigliare ed essere diagnosticati come sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. I sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed estrema agitazione fino al delirio ed al coma. Pertanto la fluoxetina è controindicata in combinazione con un IMAO irreversibile, non selettivo (vedere sezione 4.3) Poiché l’effetto di quest’ultimo dura 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo l'interruzione di un IMAO irreversibile non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO. Se la fluoxetina è stata prescritta per un lungo periodo di tempo e/o a dosaggi elevati, deve essere considerato un intervallo di tempo più lungo. Metoprololo usato in caso di insufficienza cardiaca Il rischi di eventi avversi correlati al metoprololo inclusa eccessiva bradicardia, può essere aumentato a causa di una inibizione del suo metabolismo da parte della fluoxetina (vedere paragrafo 4.3). Associazioni non raccomandate Tamoxifene In letteratura è stata riportata un’interazione farmacocinetica tra gli inibitori del CYP2D6 ed il tamoxifene, che evidenzia una riduzione del 65-75% dei livelli plasmatici di uno dei metaboliti più attivi del tamoxifene, cioè l’endoxifene. In alcuni studi, con l’uso concomitante di taluni antidepressivi SSRI, è stata osservata una riduzione dell’efficacia del tamoxifene. Poichè non è possibile escludere una riduzione dell’effetto del tamoxifene, la somministrazione concomitante di potenti inibitori del CYP2D6 (inclusa la fluoxetina) deve essere evitata, quando possibile (vedere paragrafo 4.4). Alcool Nei testi abituali, la fluoxetina non ha determinato un aumento dei livelli di alcolemia, né ha potenziato gli effetti dell’alcool. Tuttavia, la combinazione di un trattamento con SSRI ed alcool non è consigliabile. IMAO-A compreso linezolid e cloruro di metiltioninio (blu di metilene) Gli eventi avversi correlati alla sindrome serotoninergica comprendono diarrea, tachicardia, sudorazione, tremore, confusione o coma. Se l’uso concomitante di queste sostanze attive con fluoxetina non può essere evitato, deve essere effettuato uno stretto monitoraggio clinico e gli agenti concomitanti devono essere iniziati alle dosi più basso raccomandate (vedere sezione 4.4). Mequitazina Il rischio di eventi avversi correlati alla mequitazina (come il prolungamento del QT) possono essere aumentati a causa di una inibizione del suo metabolismo da parte fluoxetina. Associazioni che richiedono cautela Fenitoina Sono state osservate alterazioni dei livelli ematici in associazione con fluoxetina. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare il farmaco concomitante secondo schemi terapeutici conservativi e di monitorare attentamente le condizioni cliniche del paziente. Farmaci serotoninergici (litio, tramadolo, triptani, triptofano, selegilina (MAOI-B), erba di San Giovanni(Hypericum perforatum)) Sono stati segnalati casi di sindrome serotoninergica lieve quando gli SSRI sono stati dati con farmaci aventi anche un effetto serotoninergico. Pertanto, l’uso concomitante di fluoxetina con questi farmaci deve essere fatto con cautela, effettuando un monitoraggio accurato e frequente (vedere paragrafo 4.4). Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati eseguiti studi farmacocinetici e farmacodinamici tra la fluoxetina e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non è possibile escludere un effetto additivo della fluoxetina e di questi medicinali. Pertanto, la somministrazione concomitante di fluoxetina con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (per es. fenotiazine, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (per es. sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina), trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina, alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), deve essere effettuata con cautela (vedere paragrafo 4.4, 4.8 e 4.9). Farmaci che influenzano l'emostasi (anticoagulanti orali, indipendentemente dal loro meccanismo; antiaggreganti piastrinici compreso l'acido acetilsalicilico e FANS) Rischio di aumento di episodi emorragici. Deve essere effettuato con anticoagulanti orali un monitoraggio clinico e più frequente dell’ indice INR. Potrebbe essere indicato un aggiustamento della dose durante il trattamento con fluoxetina e dopo la sua interruzione (vedere paragrafo 4.4 e 4.8) Ciproeptadina Sono stati segnalati casi individuali di ridotta attività antidepressiva della fluoxetina quando usata in combinazione con ciproeptadina Farmaci che inducono iponatriemia L'iponatriemia è un effetto indesiderato di fluoxetina. L’uso in combinazione con altri agenti associati ad iponatriemia (ad es. diuretici, desmopressina, carbamazepina e oxacarbazepina) può portare ad un aumento del rischio (vedere paragrafo 4.8). Farmaci che abbassano la soglia epilettogena Le crisi epilettiche sono un effetto indesiderato di fluoxetina. L'uso in combinazione con altri agenti che possono abbassare la soglia convulsiva (per esempio, TCA, altri SSRI, fenotiazine, butirrofenoni, meflochina, clorochina, bupropione, tramadolo) può portare ad un aumento del rischio. Terapia elettroconvulsiva (ECT) Sono stati riportati rari casi di convulsioni prolungate in pazienti trattati con fluoxetina che ricevevano un trattamento con ECT, per cui si consiglia cautela. Altri medicinali metabolizzati dal CYP2D6 La fluoxetina è un potente inibitore del CYP2D6, pertanto una terapia concomitante con farmaci ugualmente metabolizzati da questo sistema enzimatico può portare ad interazioni farmacologiche, in particolare quelli che hanno un ristretto indice terapeutico (come flecainide, encainide,, propafenone, nebivololo e clozapina) e quelli che sono titolati, ma anche con atomoxetina, carbamazepina, antidepressivi triciclici e risperidone. La terapia con questi farmaci deve iniziare o deve essere adattata al valore più basso del range di dose. Ciò può essere attuato anche se la fluoxetina è stata assunta nelle 5 settimane precedenti.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
Ogni compressa solubile contiene 20 mg di fluoxetina. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Fluoxetina è controindicata in associazione con inibitori irreversibili delle monoammino ossidasi (ad es. iproniazide), non selettivo (vedere sezione 4.4. e 4.5). Fluoxetina è controindicata in associazione con metoprololo usato nell’ insufficienza cardiaca (vedere sezione 4.5)
Posologia
Posologia Episodi di depressione maggiore Adulti e anziani: La dose raccomandata è 20 mg al giorno. Il dosaggio deve essere rivisto e corretto, se necessario, entro 3 o 4 settimane dall’inizio della terapia ed in seguito, a seconda delle esigenze cliniche. Sebbene sussista un rischio potenziale di aumento degli effetti indesiderati a dosi maggiori, in alcuni pazienti con risposta terapeutica insufficiente ai 20 mg, la dose può essere aumentata gradualmente, fino ad un massimo di 60 mg (vedere paragrafo 5.1). Gli aggiustamenti del dosaggio devono essere effettuati con attenzione e su base individuale, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace. I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo di tempo di almeno 6 mesi, per essere certi che siano privi di sintomatologia. Disturbo ossessivo-compulsivo Adulti e anziani: La dose raccomandata è 20 mg al giorno. Sebbene ai dosaggi più alti vi possa essere un potenziale aumento di effetti indesiderati, un incremento graduale della dose, fino ad un massimo di 60 mg, può essere preso in considerazione dopo due settimane, in assenza di una risposta terapeutica alla dose di 20 mg. Se entro 10 settimane non si osserva un miglioramento, il trattamento con fluoxetina deve essere riconsiderato. Se è stata ottenuta una buona risposta terapeutica, il trattamento può essere continuato ad un dosaggio adattato su base individuale. Anche se non esistono studi sistematici che consentano di stabilire per quanto tempo continuare il trattamento con fluoxetina, il disturbo ossessivo-compulsivo è una condizione cronica, ed è ragionevole considerare un prolungamento della terapia oltre le 10 settimane nei pazienti che rispondono al trattamento. Le variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su ogni singolo individuo, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace. La necessità di un trattamento deve essere rivalutata periodicamente. Nei pazienti che hanno risposto bene alla farmacoterapia, alcuni clinici ritengono utile affiancare una contemporanea psicoterapia comportamentale. Nel disturbo ossessivo-compulsivo non è stata dimostrata l’efficacia nel lungo termine (oltre le 24 settimane). Bulimia nervosa Adulti e anziani: La dose raccomandata è 60 mg/die. Nella bulimia nervosa non è stata dimostrata l’efficacia nel lungo termine (oltre i 3 mesi). Adulti - Tutte le indicazioni La dose consigliata può essere aumentata o diminuita. Dosi superiori a 80 mg/die non sono state valutate sistematicamente. Quando la somministrazione viene interrotta, le sostanze attive persistono nell’organismo per settimane. Ciò deve essere tenuto presente quando si inizia o si interrompe un trattamento. Bambini e adolescenti a partire dagli 8 anni di età (episodi di depressione maggiore da moderati a gravi): Il trattamento deve essere iniziato e monitorato sotto la supervisione di uno specialista. La dose iniziale è di 10 mg/die. Le variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su base individuale, per mantenere il paziente alla dose minima efficace. Dopo una o due settimane, la dose può essere aumentata a 20 mg/die. L’esperienza clinica con dosi giornaliere superiori a 20 mg è minima. Sono disponibili solo dati limitati su trattamenti superiori alle 9 settimane. Bambini con basso peso corporeo: A causa dei maggiori livelli plasmatici rilevabili nei bambini di peso corporeo inferiore, l’effetto terapeutico può essere raggiunto con dosi più basse (vedere paragrafo 5.2). Nei pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, la necessità di prolungare la terapia dopo 6 mesi deve essere rivista. Se non si ottengono benefici clinici entro 9 settimane, il trattamento deve essere riconsiderato. Anziani Si consiglia cautela quando si aumenta la dose, e la dose giornaliera non deve generalmente superare i 40 mg. La dose massima raccomandata è 60 mg/die. Compromissione epatica / interazione con fluoxetina Deve essere presa in considerazione una dose più bassa o meno frequente (per es. 20 mg a giorni alterni) nei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafo 5.2), o nei pazienti in cui vi è la possibilità di una interazione tra fluoxetina e medicinali assunti in concomitanza (vedere paragrafo 4.5). Si consiglia l’assunzione di una o di mezza compressa solubile, da ingerire intera con un po’ d’acqua o sciolta in ½ - 1 bicchiere d’acqua. La sospensione così ottenuta deve essere assunta interamente ed immediatamente. Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con fluoxetina La brusca interruzione della terapia deve essere evitata. L’interruzione del trattamento con fluoxetina deve avvenire riducendo gradualmente la dose in un arco di tempo di almeno una o due settimane, al fine di ridurre il rischio di comparsa di reazioni da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). In caso di comparsa di sintomi intollerabili a seguito della riduzione della dose o dell’interruzione della terapia, può essere presa in considerazione la possibilità di riprendere il trattamento con la dose precedentemente prescritta. Successivamente, il medico potrà continuare a diminuire la dose, ma in modo più graduale. Modo di somministrazione Somministrazione per via orale. La fluoxetina può essere somministrata in dose singola o frazionata, durante o lontano dai pasti. Si consiglia l’assunzione di una o di mezza compressa solubile, da ingerire intera con un po’ d’acqua o da sciogliere in mezzo/un bicchiere d’acqua. La sospensione ottenuta viene ingerita immediatamente e completamente.
Avvertenze e precauzioni
Popolazione pediatrica - Bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni Comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (prevalentemente aggressività, comportamento di opposizione, collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La fluoxetina nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 8 e 18 anni deve essere utilizzata solo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore da moderati a gravi, e non per altre indicazioni. Qualora, in base ad esigenze cliniche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per la possibile comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, sono disponibili solo dati limitati sulla sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti per quanto riguarda gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale (vedere paragrafo 5.3). In uno studio clinico della durata di 19 settimane nei bambini e negli adolescenti trattati con fluoxetina, sono stati osservati una diminuzione dell’altezza e dell’aumento di peso (vedere paragrafo 4.8). Non è stato stabilito se vi sia un effetto sul conseguimento dell’altezza normale dell’adulto. Non può essere esclusa la possibilità di un ritardo nella pubertà (vedere paragrafi 5.3 e 4.8). Pertanto la crescita e lo sviluppo puberale (altezza, peso e stadiazione secondo TANNER) devono essere monitorati durante e dopo il trattamento con fluoxetina. Se questi parametri risultassero rallentati, si deve richiedere una valutazione pediatrica. In studi clinici pediatrici sono state osservate frequentemente mania ed ipomania (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda perciò un controllo regolare per la possibile comparsa di mania/ipomania. La fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale. È importante che il medico discuta attentamente i rischi ed i benefici del trattamento con il bambino/giovane e/o i loro genitori. Rash e reazioni allergiche Sono stati riportati rash, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta di grave entità (coinvolgenti la cute, i reni, il fegato o i polmoni). Alla comparsa di rash o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa eziologia, la somministrazione di fluoxetina deve essere sospesa. Convulsioni Le convulsioni rappresentano un rischio potenziale durante il trattamento con farmaci antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, la fluoxetina deve essere introdotta con cautela in pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso nei pazienti che manifestino la comparsa di convulsioni o in cui si osserva un aumento della loro frequenza. La somministrazione di fluoxetina deve essere evitata in pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo 4.5). Terapia elettroconvulsiva (ECT) Ci sono state rare segnalazioni di convulsioni prolungate in pazienti trattati con fluoxetina che ricevevano un trattamento ECT, per cui si consiglia cautela. Mania Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ ipomania. Come con tutti i farmaci antidepressivi, la fluoxetina deve essere sospesa nei pazienti che stiano entrando in una fase maniacale. Funzionalita epatica/renale La fluoxetina viene ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con disfunzione epatica significativa, si consiglia la somministrazione di una dose più bassa, per es. un dosaggio a giorni alterni. La somministrazione di fluoxetina alla dose di 20 mg/die per 2 mesi in pazienti con grave insufficienza renale [velocità di filtrazione glomerulare (GFR) < 10 ml/min] che necessitavano della dialisi, non ha mostrato alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con normale funzionalità renale. Tamoxifene La fluoxetina, un potente inibitore del CYP2D6, può indurre una riduzione delle concentrazioni di endoxifene, uno dei più importanti metaboliti attivi del tamoxifene. Pertanto, la somministrazione di fluoxetina deve essere evitata, quando possibile, durante il trattamento con tamoxifene (vedere paragrafo 4.5). Effetti cardiovascolari Casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmia ventricolare, compresa la torsione di punta, sono stati segnalati durante il periodo post-marketing (vedere paragrafi 4.5, 4.8 e 4.9). La fluoxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con condizioni quali sindrome congenita del QT lungo, storia familiare di prolungamento del QT o altre condizioni cliniche che predispongono alle aritmie (per es. ipopotassiemia, ipomagnesiemia, bradicardia, infarto acuto del miocardio o insufficienza cardiaca non compensata) o ad una maggiore esposizione alla fluoxetina (per es. compromissione epatica). Nel caso di pazienti con cardiopatie stabili trattati, occorre prendere in considerazione un esame ECG prima dell’inizio del trattamento. Qualora si manifestino segni di aritmia cardiaca durante il trattamento con fluoxetina, occorre interrompere il trattamento ed eseguire un ECG. Perdita di peso Nei pazienti che assumono fluoxetina può verificarsi perdita di peso, che risulta però abitualmente proporzionale al peso corporeo di partenza. Diabete Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico. Durante terapia con fluoxetina è stata riportata ipoglicemia, mentre dopo la sua interruzione si è sviluppata iperglicemia. Pertanto può rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio dell’insulina e/o dell’ipoglicemizzante orale. Suicidio/ideazioni suicidarie o peggioramento clinico La depressione è associata ad un aumento del rischio di ideazione suicidaria, pensieri auto-lesivi, suicidio (eventi correlati al suicidio). Questo rischio persiste fino a quando non si ottiene una significativa remissione dei sintomi. Dato che un miglioramento può non verificarsi durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere controllati attentamente fino alla comparsa di un miglioramento. È clinicamente noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle fasi iniziali della guarigione. Altre condizioni psichiatriche per le quali la fluoxetina è prescritta possono anche essere associate a un più alto rischio di atti correlati al suicidio. Inoltre, queste condizioni possono essere associate con disturbi depressivi maggiori. Le stesse precauzioni adottate quando vengono trattati pazienti con disturbi depressivi maggiori devono, quindi, essere prese anche quando vengono trattati pazienti con altri disturbi psichiatrici. I pazienti con storia di eventi correlati al suicidio, o coloro che mostrano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono maggiormente a rischio di pensieri o tentativi di suicidio, e devono perciò essere attentamente monitorati durante il trattamento. Uno studio di meta-analisi condotto sulla base di studi clinici controllati verso placebo con l’uso di farmaci antidepressivi in pazienti adulti con disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida con gli antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore ai 25 anni. Una stretta supervisione dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio è necessaria specialmente nelle fasi iniziali della terapia e in seguito a variazioni dei dosaggi. I pazienti (e chi li accudisce) devono essere allertati in merito alla necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamento o pensiero suicida o cambiamenti inusuali del comportamento, riferendo immediatamente al medico l’eventuale comparsa di questi sintomi. Acatisia/irrequietezza psicomotoria L’uso di fluoxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una irrequietezza soggettivamente spiacevole o penosa e dal bisogno di muoversi, spesso accompagnato da una incapacità a stare seduto o immobile. Ciò è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso. Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con SSRI La comparsa di sintomi da sospensione a seguito di interruzione del trattamento è comune, specie se l’interruzione della terapia avviene in modo brusco (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici gli eventi avversi osservati dopo l’interruzione del trattamento si sono verificati in circa il 60% dei pazienti, sia in quelli trattati con fluoxetina che nel gruppo di controllo trattato con placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo trattato con fluoxetina ed il 12% nel gruppo trattato con placebo erano di natura grave. Il rischio di comparsa di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresa la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono state vertigini, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente, questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata, tuttavia, in alcuni pazienti, l’intensità può essere grave. Abitualmente questi sintomi si manifestano entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento. In genere tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro 2 settimane, sebbene in alcuni individui possano durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia, pertanto, di ridurre gradualmente la dose di fluoxetina quando si sospende il trattamento, nell’arco di un periodo di almeno una o due settimane, in base alle necessità del paziente (vedere “Sintomi da sospensione in seguito ad interruzione del trattamento con fluoxetina”, paragrafo 4.2). Emorragia Con l’impiego di SSRI sono state osservate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo, come ecchimosi e porpora. L’ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente durante il trattamento con fluoxetina. Altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale e altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono state riportate raramente. Si consiglia quindi cautela nei pazienti che assumono SSRI - specialmente durante l’uso contemporaneo con anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica (per es. antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, acido acetil salicilico e i FANS), o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento - così come nei pazienti con anamnesi positiva per patologie caratterizzate da sanguinamento (vedere sezione 4.5). Midriasi In associazione all’uso di fluoxetina è stata riportata midriasi; pertanto, si raccomanda cautela nella prescrizione di fluoxetina a pazienti con aumentata pressione intraoculare o nei pazienti a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso. Sindrome serotoninergica o eventi simili alla sindrome neurolettica maligna In rare occasioni sono stati riportati sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici associati al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in concomitanza con altri serotoninergici (tra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici (vedere paragrafo 4.5). Poiché queste sindromi possono sviluppare condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, il trattamento con la fluoxetina deve essere interrotto se tali eventi (caratterizzati da un raggruppamento di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, variazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità, estrema agitazione fino al delirio e al coma) dovessero verificarsi, e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto. Inibitori irreversibili, non selettivi della monoamino ossidasi (ad es, iproniazide) Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti che assumevano un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) in combinazione con un inibitore irreversibile, non selettivo della monoammino ossidasi (IMAO). Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono assomigliare ed essere diagnosticati come sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. I sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed estrema agitazione fino al delirio ed al coma. Pertanto la fluoxetina è controindicata in combinazione con un IMAO irreversibile, non selettivo (vedere sezione 4.3) Poiché l’effetto di quest’ultimo dura 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo l'interruzione di un IMAO irreversibile non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO. Se la fluoxetina è stata prescritta per un lungo periodo di tempo e/o a dosaggi elevati, deve essere considerato un intervallo di tempo più lungo. Disfunzione sessuale Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l’interruzione dell’uso di SSRI/SNRI.
Interazioni
Emivita Deve essere tenuta presente la lunga emivita di eliminazione sia di fluoxetina che di norfluoxetina (vedere paragrafo 5.2) quando si devono prendere in considerazione le interazioni farmacologiche di tipo farmacodinamico o farmacocinetico (per es. in caso di cambiamento da fluoxetina ad altri antidepressivi). Associazioni controindicate Inibitore irreversibile, non selettivo della monoamino ossidasi (ad es, iproniazide) Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti che assumevano un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) in combinazione con un inibitore irreversibile, non selettivo della monoammino ossidasi (IMAO). Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono assomigliare ed essere diagnosticati come sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. I sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed estrema agitazione fino al delirio ed al coma. Pertanto la fluoxetina è controindicata in combinazione con un IMAO irreversibile, non selettivo (vedere sezione 4.3) Poiché l’effetto di quest’ultimo dura 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo l'interruzione di un IMAO irreversibile non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO. Se la fluoxetina è stata prescritta per un lungo periodo di tempo e/o a dosaggi elevati, deve essere considerato un intervallo di tempo più lungo. Metoprololo usato in caso di insufficienza cardiaca Il rischi di eventi avversi correlati al metoprololo inclusa eccessiva bradicardia, può essere aumentato a causa di una inibizione del suo metabolismo da parte della fluoxetina (vedere paragrafo 4.3). Associazioni non raccomandate Tamoxifene In letteratura è stata riportata un’interazione farmacocinetica tra gli inibitori del CYP2D6 ed il tamoxifene, che evidenzia una riduzione del 65-75% dei livelli plasmatici di uno dei metaboliti più attivi del tamoxifene, cioè l’endoxifene. In alcuni studi, con l’uso concomitante di taluni antidepressivi SSRI, è stata osservata una riduzione dell’efficacia del tamoxifene. Poichè non è possibile escludere una riduzione dell’effetto del tamoxifene, la somministrazione concomitante di potenti inibitori del CYP2D6 (inclusa la fluoxetina) deve essere evitata, quando possibile (vedere paragrafo 4.4). Alcool Nei testi abituali, la fluoxetina non ha determinato un aumento dei livelli di alcolemia, né ha potenziato gli effetti dell’alcool. Tuttavia, la combinazione di un trattamento con SSRI ed alcool non è consigliabile. IMAO-A compreso linezolid e cloruro di metiltioninio (blu di metilene) Gli eventi avversi correlati alla sindrome serotoninergica comprendono diarrea, tachicardia, sudorazione, tremore, confusione o coma. Se l’uso concomitante di queste sostanze attive con fluoxetina non può essere evitato, deve essere effettuato uno stretto monitoraggio clinico e gli agenti concomitanti devono essere iniziati alle dosi più basso raccomandate (vedere sezione 4.4). Mequitazina Il rischio di eventi avversi correlati alla mequitazina (come il prolungamento del QT) possono essere aumentati a causa di una inibizione del suo metabolismo da parte fluoxetina. Associazioni che richiedono cautela Fenitoina Sono state osservate alterazioni dei livelli ematici in associazione con fluoxetina. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare il farmaco concomitante secondo schemi terapeutici conservativi e di monitorare attentamente le condizioni cliniche del paziente. Farmaci serotoninergici (litio, tramadolo, triptani, triptofano, selegilina (MAOI-B), erba di San Giovanni(Hypericum perforatum)) Sono stati segnalati casi di sindrome serotoninergica lieve quando gli SSRI sono stati dati con farmaci aventi anche un effetto serotoninergico. Pertanto, l’uso concomitante di fluoxetina con questi farmaci deve essere fatto con cautela, effettuando un monitoraggio accurato e frequente (vedere paragrafo 4.4). Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati eseguiti studi farmacocinetici e farmacodinamici tra la fluoxetina e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non è possibile escludere un effetto additivo della fluoxetina e di questi medicinali. Pertanto, la somministrazione concomitante di fluoxetina con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (per es. fenotiazine, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (per es. sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina), trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina, alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), deve essere effettuata con cautela (vedere paragrafo 4.4, 4.8 e 4.9). Farmaci che influenzano l'emostasi (anticoagulanti orali, indipendentemente dal loro meccanismo; antiaggreganti piastrinici compreso l'acido acetilsalicilico e FANS) Rischio di aumento di episodi emorragici. Deve essere effettuato con anticoagulanti orali un monitoraggio clinico e più frequente dell’ indice INR. Potrebbe essere indicato un aggiustamento della dose durante il trattamento con fluoxetina e dopo la sua interruzione (vedere paragrafo 4.4 e 4.8) Ciproeptadina Sono stati segnalati casi individuali di ridotta attività antidepressiva della fluoxetina quando usata in combinazione con ciproeptadina Farmaci che inducono iponatriemia L'iponatriemia è un effetto indesiderato di fluoxetina. L’uso in combinazione con altri agenti associati ad iponatriemia (ad es. diuretici, desmopressina, carbamazepina e oxacarbazepina) può portare ad un aumento del rischio (vedere paragrafo 4.8). Farmaci che abbassano la soglia epilettogena Le crisi epilettiche sono un effetto indesiderato di fluoxetina. L'uso in combinazione con altri agenti che possono abbassare la soglia convulsiva (per esempio, TCA, altri SSRI, fenotiazine, butirrofenoni, meflochina, clorochina, bupropione, tramadolo) può portare ad un aumento del rischio. Terapia elettroconvulsiva (ECT) Sono stati riportati rari casi di convulsioni prolungate in pazienti trattati con fluoxetina che ricevevano un trattamento con ECT, per cui si consiglia cautela. Altri medicinali metabolizzati dal CYP2D6 La fluoxetina è un potente inibitore del CYP2D6, pertanto una terapia concomitante con farmaci ugualmente metabolizzati da questo sistema enzimatico può portare ad interazioni farmacologiche, in particolare quelli che hanno un ristretto indice terapeutico (come flecainide, encainide,, propafenone, nebivololo e clozapina) e quelli che sono titolati, ma anche con atomoxetina, carbamazepina, antidepressivi triciclici e risperidone. La terapia con questi farmaci deve iniziare o deve essere adattata al valore più basso del range di dose. Ciò può essere attuato anche se la fluoxetina è stata assunta nelle 5 settimane precedenti.
Effetti indesiderati
a) Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse più comunemente riportate nei pazienti trattati con fluoxetina sono state cefalea, nausea, insonnia, affaticamento e diarrea. Gli effetti indesiderati possono diminuire di intensità e frequenza proseguendo il trattamento, e generalmente non comportano l’interruzione della terapia. b) Tabella delle reazioni avverse La tabella sottostante riporta le reazioni avverse osservate negli adulti e nella popolazione durante il trattamento con fluoxetina.. Alcune di queste reazioni avverse sono comuni ad altri SSRI. Le seguenti frequenze sono state calcolate a partire dai dati degli studi clinici negli adulti (n = 9297) e provenienti segnalazioni spontanee. Stima della frequenza: Molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1,000)
| Molto Comune | Comune | Non comune | Raro |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | |||
| Trombocitopenia, Neutropenia, Leucopenia | |||
| Disturbi del sistema immunitario | |||
| Reazione anafilattica, Malattia da siero | |||
| Patologie endocrine | |||
| Secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico | |||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | |||
| Diminuzione dell’appetito¹ | Iponatriemia | ||
| Disturbi psichiatrici | |||
| Insonnia² | Ansia, Nervosismo, Irrequietezza, Tensione, Diminuzione della libido³, Disturbi del sonno, Sogni anomali4 | Depersonalizzazione, Umore “alto”, Umore euforico, Pensieri anomali, Orgasmo anomalo5, Bruxismo, Ideazione e comportamento suicidari14 | Ipomania, Mania, Allucinazioni, Agitazione, Attacchi di panico, Confusione, Disfemia, Aggressività |
| Patologie del sistema nervoso | |||
| Cefalea | Disturbo dell’attenzione, Capogiri, Disgeusia, Letargia, Sonnolenza7, Tremore | Iperattività psicomotoria, Discinesia, Atassia, Disturbo dell’equilibrio, Mioclono, Compromissione della memoria | Convulsioni, Akatisia, Sindrome buccoglossale, Sindrome serotoninergica |
| Patologie dell’occhio | |||
| Visione offuscata | Midriasi | ||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | |||
| Tinnito | |||
| Patologie cardiache | |||
| Palpitazioni | Aritmia ventricolare incluso torsione di punta, Prolungamento del QT elettrocardiogramma | ||
| Patologie vascolari | |||
| Arrossamento8 | Ipotensione | Vasculite, Vasodilatazione | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | |||
| Sbadigli | Dispnea, Epistassi | Faringite, Eventi polmonari (processi infiammatori di istopatologia variabile e/o fibrosi) | |
| Patologie gastrointestinali | |||
| Diarrea, Nausea | Vomito, Dispepsia, Secchezza della bocca | Disfagia, Emorragia gastrointestinale10 | Dolore esofageo |
| Patologie epatobiliari | |||
| Epatite idiosincrasica | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |||
| Rash11, Orticaria, Prurito, Iperidrosi | Alopecia, Aumentata tendenza alla formazione di lividi, Sudore freddo | Angioedema, Ecchimosi, Reazione di fotosensibilità, Porpora, Eritema multiforme13, Sindrome di Stevens-Johnson, Necrolisi epidermica tossica (Sindrome di Lyell) | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | |||
| Artralgia | Spasmi muscolari | Mialgia | |
| Patologie renali e urinarie | |||
| Frequente necessità di urinare11 | Disuria | Ritenzione urinaria, Disturbo della minzione | |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | |||
| Sanguinamento ginecologico13, Disfunzione erettile, Disturbo della eiaculazione14 | Disfunzione sessuale | Galattorrea, Iperprolattinemia, Priapismo | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |||
| Affaticamento15 | Stato di agitazione, Brividi | Malessere, Sensazione di anormalità, Sensazione di freddo, Sensazione di caldo | Emorragia a carico delle mucose |
| Esami diagnostici | |||
| Perdita di peso | Aumento delle transaminasi, Aumento della gamma-glutamiltransferasi | ||
Gravidanza e allattamento
Gravidanza Alcuni studi epidemiologici indicano un aumentato rischio di difetti cardiovascolari associati all’uso di fluoxetina durante il primo trimestre di gravidanza. Il meccanismo non è noto. In generale, i dati indicano che il rischio di avere un bambino con un difetto cardiovascolare a seguito di esposizione materna alla fluoxetina è nell’ordine di 2/100 rispetto al tasso atteso per tali difetti nella popolazione generale pari a circa 1/100. I dati epidemiologici hanno indicato che l’uso di SSRI in gravidanza, particolarmente nell’ultima fase della gestazione, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). L’entità del rischio osservato è pari a circa 5 casi su 1000 gravidanze. Nella popolazione generale si verificano 1 - 2 casi di PPHN su 1000 gravidanze. Inoltre, la fluoxetina può essere utilizzata durante la gravidanza, sebbene debba essere prescritta con cautela, specialmente nelle ultime fasi della gestazione o subito prima dell’inizio del travaglio di parto, poiché nei neonati sono stati riportati i seguenti effetti: irritabilità, tremore, ipotonia, pianto persistente, difficoltà a succhiare o a dormire. Questi sintomi possono indicare sia effetti serotoninergici sia una sindrome da sospensione. Il momento di insorgenza e la durata di questi sintomi possono essere correlati alla lunga emivita della fluoxetina (4-6 giorni) e del suo metabolita attivo, norfluoxetina (4-16 giorni). Allattamento È noto che la fluoxetina ed il suo metabolita attivo norfluoxetina vengono escreti nel latte materno umano. Sono stati riportati eventi avversi nei neonati allattati al seno. Se il trattamento con fluoxetina è ritenuto necessario, deve essere presa in considerazione la sospensione dell’allattamento al seno; comunque, se questo viene continuato, deve essere prescritta la dose minima efficace di fluoxetina. Fertilità I dati sugli animali non hanno dimostrato che fluoxetina può influire sulla qualità dello sperma (vedere sezione 5.3). Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.
Conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.