| ATC: J01FA09 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: A | Forma farmaceutica: COMPRESSE RIVESTITE |
Presenza Lattosio:
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Occorre tenere in considerazione le linee guida ufficiali sull’impiego appropriato degli agenti antibatterici. CLARMAC è indicato negli adulti e in bambini di età superiore ai 12 anni. Per tutte le forme farmaceutiche: Trattamento di infezioni causate da patogeni sensibili alla claritromicina. Infezioni del tratto rino-faringeo (tonsilliti, faringiti), dei seni paranasali. Infezioni del tratto respiratorio inferiore: bronchiti, polmoniti batteriche e polmoniti atipiche. Infezioni della pelle: impetigine, erisipela, follicolite, foruncolosi e ferite infette. Inoltre per CLARMAC 250 mg compresse rivestite con film: Infezioni odontostomatologiche acute e croniche sostenute da germi sensibili. Inoltre per CLARMAC 500 mg compresse rivestite con film: Infezioni micobatteriche, localizzate o diffuse, sostenute da Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare. Infezioni localizzate dovute a Mycobacterium chelonae, fortuitum o kansasii. La claritromicina, in presenza di riduzione dell’acidità gastrica, è indicata nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori, producendo un conseguente decremento della ricorrenza dell’ulcera peptica.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
L’uso dei seguenti farmaci è strettamente controindicato a causa della possibilità di sviluppare gravi effetti di interazione farmacologica: Cisapride, pimozide, astemizolo e terfenadina Livelli elevati di cisapride sono stati riscontrati in pazienti che assumevano contemporaneamente claritromicina e cisapride. Ciò può causare un prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache, tra cui tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta. Effetti simili sono stati osservati in pazienti che avevano assunto contemporaneamente claritromicina e pimozide (vedere paragrafo 4.3). È stato segnalato che i macrolidi alterano il metabolismo della terfenadina, con un conseguente aumento dei livelli di terfenadina, il quale è stato occasionalmente associato ad aritmie cardiache, come prolungamento dell’ intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.3). In uno studio condotto su 14 volontari sani, la somministrazione concomitante di claritromicina e terfenadina ha determinato un incremento di due - tre volte dei livelli sierici del metabolita acido di terfenadina e un prolungamento dell’intervallo QT che non hanno portato ad alcun effetto clinicamente rilevante. Effetti simili sono stati osservati con la somministrazione concomitante di astemizolo ed altri macrolidi. Ergotamina/diidroergotamina Segnalazioni post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina con ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot (ergotismo), caratterizzata da vasospasmo e ischemia degli arti e di altri tessuti, incluso il sistema nervoso centrale. La somministrazione concomitante di claritromicina e questi medicinali è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Inibitori della HMG-CoA Reduttasi (statine) L’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3) in quanto queste statine sono largamente metabolizzate dal CYP3A4 e la somministrazione concomitante con claritromicina aumenta la loro concentrazione plasmatica, il che aumenta il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi. Sono stati segnalati casi di rabdomiolisi in pazienti che assumono claritromicina in concomitanza con queste statine. Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con lovastatina o simvastatina deve essere sospesa durante il trattamento. Si deve usare cautela quando la claritromicina viene prescritta con le statine. Nelle situazioni in cui l’uso concomitante di claritromicina con le statine non può essere evitato è consigliata la prescrizione della dose minima raccomandata di statine. L’uso di statine che non influiscono sul metabolismo del CYP3A4 (es. fluvastatina) può essere preso in considerazione. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi della miopatia. Effetti di altri medicinali su claritromicina I farmaci che sono induttori del CYP3A (ad esempio rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo della claritromicina. Questo può determinare livelli sub-terapeutici di claritromicina, con riduzione dell’efficacia terapeutica. Inoltre, potrebbe essere necessario monitorare i livelli plasmatici dell’induttore del CYP3A, poiché potrebbero essere aumentati a causa della inibizione del CYP3A da parte di claritromicina (vedere anche le relative informazioni dell’inibitore del CYP3A4 somministrato). La somministrazione concomitante di rifabutina e claritromicina ha comportato un aumento dei livelli sierici della rifabutina e una diminuzione dei livelli sierici della claritromicina insieme ad un aumento del rischio di uveite. È stato accertato o si sospetta che i seguenti farmaci influenzino negativamente le concentrazioni di claritromicina circolante; potrebbe essere necessario procedere ad un aggiustamento del dosaggio di claritromicina o potrebbe essere presa in considerazione l’eventualità di un ricorso a terapie alternative. Efavirenz, neviparina, rifampicina, rifabutina e rifapentina Forti induttori del metabolismo del citocromo P450 come l’efavirenz, la nevirapina, la rifampicina, la rifabutina e la rifapentina possono accelerare il metabolismo della claritromicina e di conseguenza abbassare i livelli plasmatici della claritromicina, aumentando al contempo i livelli plasmatici del 14-OH-claritromicina un metabolita che risulta anche attivo dal punto di vista microbiologico. Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e del 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l’effetto terapeutico previsto potrebbe essere compromesso nel corso della somministrazione concomitante di claritromicina e degli induttori enzimatici. Etravirina L’esposizione alla claritromicina è diminuita dall’etravirina; tuttavia, le concentrazioni del metabolita attivo, 14-OH-claritromicina, vengono aumentate. A causa della ridotta attività della 14-OH-claritromicina contro il Micobacterium Avium Complex (MAC), l’attività generale contro i patogeni potrebbe essere alterata; quindi per il trattamento di MAC devono essere considerate delle alternative alla claritromicina. Fluconazolo La somministrazione concomitante di 200 mg di fluconazolo al giorno e di una dose pari a 500 mg di claritromicina due volte al giorno a 21 volontari sani ha determinato aumenti della concentrazione minima basale media di claritromicina (Cmin) e dell’area sotto la curva (AUC) pari al 33% ed al 18%, rispettivamente. Le concentrazioni allo steady-state del metabolita attivo, la 14-OH-claritromicina, non sono state influenzate in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento del dosaggio di claritromicina. Ritonavir Uno studio di farmacocinetica ha dimostrato che la somministrazione concomitante di ritonavir 200 mg ogni otto ore e claritromicina 500 mg ogni 12 ore ha determinato una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina e un aumento di Cmax, Cmin e AUC di claritromicina rispettivamente del 31%, 182% e 77%. È stata osservata un’inibizione sostanzialmente completa della formazione di 14-OH-claritromicina. A causa della grande finestra terapeutica della claritromicina, non è necessaria alcuna riduzione della posologia nei pazienti con funzione renale normale. Tuttavia, per i pazienti con compromissione renale, i seguenti aggiustamenti di dosaggio dovrebbero essere considerati: per i pazienti con CLcr da 30 a 60 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Per i pazienti con CLcr <30 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%. Le dosi di claritromicina superiori a 1 g/die non devono essere somministrate in concomitanza con ritonavir. Aggiustamenti posologici simili devono essere considerati in pazienti con ridotta funzione renale quando ritonavir viene utilizzato come potenziatore farmacocinetico con altri inibitori della HIV-proteasi, inclusi atazanavir e saquinavir (vedere la sezione sottostante, interazioni farmacologiche bidirezionali). Effetti di claritromicina su altri medicinali Interazioni basate sul CYP3A La co-somministrazione di claritromicina, nota per inibire il CYP3A, e di un farmaco metabolizzato principalmente dal CYP3A può essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco che potrebbero aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici che quelli avversi del medicinale concomitante. La claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con altri farmaci noti per essere substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A ha uno stretto margine di sicurezza (ad esempio carbamazepina) e/o il substrato è ampiamente metabolizzato da questo enzima. Aggiustamenti posologici possono essere considerati, e quando possibile, le concentrazioni sieriche di farmaci metabolizzati principalmente dal CYP3A devono essere attentamente monitorate in pazienti che ricevono contemporaneamente claritromicina. I seguenti farmaci o classi di farmaci sono noti per essere (o si sospetta siano) metabolizzati dallo stesso isoenzima CYP3A: alprazolam, astemizolo, carbamazepina, cilostazolo, cisapride, ciclosporina, disopiramide, alcaloidi dell’ergot, lovastatina, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, anticoagulanti orali (es. warfarin,), antipsicotici atipici (es. quetiapina), pimozide, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, sirolimus, tacrolimus, terfenadina, triazolam e vinblastina. Farmaci che interagiscono con meccanismi analoghi attraverso altri isoenzimi all’interno del sistema del citocromo P450 sono fenitoina, teofillina e valproato. Antiaritmici Sono stati riportati casi post-marketing di torsione di punta a seguito dell’impiego concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Nel corso della somministrazione di questi farmaci in concomitanza a claritromicina è necessario effettuare un monitoraggio del tracciato elettrocardiografico per rilevare l’eventuale presenza di un prolungamento dell’intervallo QT. Monitorare le concentrazioni sieriche di chinidina e disopiramide durante l’impiego in terapia di claritromicina. Ci sono state segnalazioni post-marketing di ipoglicemia con la concomitante somministrazione di claritromicina e disopiramide. Pertanto, i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati durante la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. lpoglicemizzanti orali/insulina Con alcuni farmaci ipoglicemizzanti come nateglinide e repaglinide, l’inibizione dell’enzima CYP3A da parte della claritromicina potrebbe causare ipoglicemia quando usati in concomitanza. Si raccomanda un attento monitoraggio del glucosio. Omeprazolo Soggetti adulti sani hanno ricevuto claritromicina (500 milligrammi ogni 8 ore) in associazione all’omeprazolo (40 milligrammi al giorno). Le concentrazioni plasmatiche allo steady-state di omeprazolo sono risultate aumentate (la Cmax, l’AUCO-24 ed il T1/2 sono aumentati del 30%, dell’ 89% e del 34% rispettivamente) a causa della somministrazione concomitante di claritromicina. Il valore del pH gastrico medio nel corso di 24 ore è risultato pari a 5,2 quando l’omeprazolo è stato somministrato in monoterapia, ed è risultato pari a 5,7, quando l’omeprazolo è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina. Sildenafil, tadalafil e vardenafil Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi viene metabolizzato, almeno parzialmente, dal CYP3A ed il CYP3A potrebbe essere inibito dalla claritromicina somministrata in concomitanza. È molto probabile che la somministrazione concomitante di claritromicina e sildenafil, tadalafil o vardenafil determini un aumento dell’esposizione all’inibitore della fosfodiesterasi. Deve pertanto essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio di sildenafil, tadalafil e vardenafil quando tali farmaci vengono somministrati in concomitanza alla claritromicina. Teofillina, carbamazepina I risultati degli studi clinici indicano che si è verificato un modesto ma statisticamente significativo (p≤0.05) aumento dei livelli circolanti di teofillina o carbamazepina quando uno di questi farmaci è stato somministrato in concomitanza con la claritromicina. Può essere necessario considerare una riduzione della dose. Tolterodina La via principale del metabolismo di tolterodina è tramite l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottogruppo della popolazione priva di CYP2D6, la via metabolica identificata è attraverso il CYP3A. In questo sottogruppo di popolazione l’inibizione del CYP3A porta a concentrazioni sieriche significativamente più elevate di tolterodina. In presenza di inibitori del CYP3A, come claritromicina, nella popolazione di metabolizzatori lenti CYP2D6, una riduzione del dosaggio di tolterodina può essere necessaria. Triazolo-benzodiazepine (ad es. alprazolam, midazolam, triazolam) Quando midazolam è stato co-somministrato con compresse di claritromicina (500 mg due volte al giorno), l’AUC di midazolam è aumentata di 2,7 volte dopo somministrazione endovenosa di midazolam e di 7 volte dopo somministrazione orale. La somministrazione concomitante di midazolam per via orale e claritromicina deve essere evitata. Se midazolam per via endovenosa è co-somministrato con claritromicina, il paziente deve essere attentamente monitorato per consentire un aggiustamento del dosaggio. Le stesse precauzioni devono valere anche per altre benzodiazepine che sono metabolizzate dal CYP3A, incluso triazolam e alprazolam. Per le benzodiazepine che non sono dipendenti dal CYP3A per la loro eliminazione (temazepam, nitrazepam, lorazepam), un’interazione clinicamente importante con la claritromicina è improbabile. In seguito all’uso concomitante di claritromicina e triazolam ci sono state segnalazioni post-marketing di interazioni farmacologiche e di effetti sul sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione). Si suggerisce di monitorare il paziente per eventuali aumenti degli effetti farmacologici sul SNC. Altre interazioni farmacologiche Aminoglicosidi Si consiglia cautela circa la somministrazione concomitante di claritromicina con altri farmaci ototossici, in particolare con aminoglicosidi (vedere paragrafo 4.4). Colchicina La colchicina è un substrato sia per il CYP3A che per il trasportatore di efflusso P- glicoproteina (Pgp). La claritromicina ed altri macrolidi sono noti per la loro capacità di inibire CYP3A e Pgp. Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrati contemporaneamente, l’inibizione della Pgp e/o del CYP3A da parte della claritromicina può portare a un aumento dell’esposizione a colchicina. (vedere paragrafo 4.3 e 4.4). Digossina Si ritiene che la digossina sia un substrato per il trasportatore di efflusso P-glicoproteina (Pgp). La claritromicina è nota per inibire la Pgp. Quando la claritromicina e la digossina vengono somministrate insieme, l’inibizione della Pgp da parte della claritromicina può portare a un aumento dell’esposizione a digossina. Anche nel corso della sorveglianza post-marketing, sono state segnalate concentrazioni sieriche elevate di digossina in pazienti trattati con claritromicina e digossina. Alcuni pazienti hanno mostrato segni clinici di tossicità da digossina, tra cui aritmie potenzialmente fatali. Le concentrazioni sieriche di digossina devono essere attentamente monitorate mentre i pazienti ricevono digossina e claritromicina contemporaneamente. Zidovudina La contemporanea somministrazione per via orale di compresse di claritromicina e zidovudina a pazienti adulti con infezione da HIV può causare una riduzione delle concentrazioni di zidovudina allo steady-state. Poiché la claritromicina sembra interferire con l’assorbimento della zidovudina orale somministrata simultaneamente, questa interazione può essere ampiamente evitata sfalsando le dosi di claritromicina e zidovudina per consentire un intervallo di 4 ore tra ogni farmaco. Questa interazione non sembra verificarsi nei pazienti con infezione da HIV in età pediatrica, prendendo la sospensione di claritromicina con zidovudina o dideossinosina. Questa interazione è improbabile quando la claritromicina è somministrata per infusione endovenosa. Fenitoina e Valproato Ci sono state segnalazioni spontanee o report pubblicati di interazioni tra inibitori del CYP3A, tra cui claritromicina, e farmaci che non si pensava venissero metabolizzati dal CYP3A (ad esempio, fenitoina e valproato). La determinazione dei livelli sierici di questi farmaci è consigliata quando sono somministrati in concomitanza con claritromicina. Sono stati segnalati aumenti dei livelli sierici. Interazioni farmacologiche bidirezionali Atazanavir Sia la claritromicina che atazanavir sono substrati e inibitori del CYP3A, e ci sono prove di una interazione farmacologica bidirezionale. La co-somministrazione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e atazanavir (400 mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di 2 volte dell’esposizione a claritromicina e una riduzione del 70% dell’esposizione a 14-OH-claritromicina, con un aumento del 28% dell’AUC di atazanavir. A causa dell’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non risulta necessaria alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti con funzione renale normale. Per i pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina da 30 a 60 ml/min), la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Per i pazienti con clearance della creatinina <30 ml/min, la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75% utilizzando una formulazione appropriata di claritromicina. Le dosi di claritromicina superiori a 1000 mg al giorno non devono essere co-somministrate con inibitori della proteasi. Calcio-antagonisti Si consiglia cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e bloccanti dei canali del calcio metabolizzati dal CYP3A4 (es. verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione. La concentrazione plasmatica di claritromicina così come quella dei calcio-antagonisti può aumentare a causa dell’interazione. Ipotensione, bradiaritmia e acidosi lattica sono state osservate in pazienti che assumevano concomitantemente claritromicina e verapamil. ltraconazolo Sia claritromicina che itraconazolo sono substrati e inibitori del CYP3A, il che determina un’interazione farmacologica bidirezionale. La claritromicina può aumentare i livelli plasmatici di itraconazolo, mentre l’itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici di claritromicina. I pazienti che assumono itraconazolo e claritromicina contemporaneamente devono essere attentamente monitorati per segni o sintomi di un aumento o di un prolungamento dell’effetto farmacologico. Saquinavir Sia la claritromicina che il saquinavir sono substrati e inibitori del CYP3A e ci sono prove di una interazione farmacologica bidirezionale. La somministrazione concomitante di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e saquinavir (capsule di gelatina molle, 1200 mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani ha determinato valori di AUC e di Cmax di saquinavir allo steady state superiori del 177% e del 187% a quelli osservati con saquinavir in monoterapia. I valori di AUC e Cmax della claritromicina erano superiori di circa il 40% a quelli osservati con la sola claritromicina. Nessun aggiustamento della dose è necessario quando i due farmaci sono somministrati per un tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate. Le osservazioni derivate dagli studi di interazione farmacologica con la formulazione in capsule di gelatina molle potrebbero non essere rappresentative degli effetti osservati con saquinavir capsule di gelatina dura. Le osservazioni derivate dagli studi di interazione farmacologica eseguiti con il solo saquinavir possono non essere rappresentativi degli effetti osservati con la terapia saquinavir/ritonavir. Quando saquinavir è co-somministrato con ritonavir, occorre tenere in considerazione i potenziali effetti di ritonavir su claritromicina.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
CLARMAC 250 mg compresse rivestite con film: Ogni compressa rivestita con film contiene: Principio attivo: claritromicina 250 mg CLARMAC 500 mg compresse rivestite con film: Ogni compressa rivestita con film contiene: Principio attivo: claritromicina 500 mg Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
Claritromicina è controindicata in pazienti con nota ipersensibilità alla claritromicina, agli altri antibiotici macrolidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Poiché la dose non può essere ridotta da 500 mg al giorno, claritromicina 500 mg compresse a rilascio modificato è controindicata nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min. Tutte le altre formulazioni possono essere utilizzate in questa popolazione di pazienti. Claritromicina è controindicata in gravidanza e durante l’allattamento. È controindicata la concomitante somministrazione di claritromicina con uno qualsiasi dei seguenti farmaci: astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina poiché potrebbero causare un prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache, incluse tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante con ticagrelor o ranolazina è controindicata. La concomitante somministrazione di claritromicina e ergotamina o diidroergotamina è controindicata in quanto associata a tossicità da ergot. La claritromicina non deve essere usata in pazienti con un prolungamento dell’intervallo QT (prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito e documentato) o con aritmia cardiaca ventricolare, incluse torsioni di punta (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). La claritromicina non deve essere usata in concomitanza con gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) che sono ampiamente metabolizzati dal CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), a causa di un aumentato rischio di miopatia, inclusa rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere usata in pazienti con ipokaliemia (rischio di prolungamento dell’ intervallo QT). La claritromicina non deve essere usata nei pazienti con insufficienza epatica grave, e con una concomitante insufficienza renale. Come con altri forti inibitori del CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in pazienti che assumono colchicina.
Posologia
Compresse rivestite con film: Adulti: La dose raccomandata di claritromicina nell’adulto è di 1 compressa da 250 mg ogni 12 ore. Nei casi di infezioni gravi il dosaggio può essere aumentato fino a 500 mg ogni 12 ore. Bambini di età maggiore ai 12 anni: Come per gli adulti. La durata abituale del trattamento è da 6 a 14 giorni. Bambini di età inferiore ai 12 anni: L’uso di claritromicina compresse non è raccomandato nei bambini di età inferiore ai 12 anni. Gli studi clinici sono stati condotti utilizzando la sospensione pediatrica di claritromicina nei bambini da 6 mesi a 12 anni di età. Pertanto, i bambini al di sotto dei 12 anni dovrebbero usare la sospensione pediatrica di claritromicina (granuli per sospensione orale). Nei pazienti con compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min), il dosaggio di claritromicina deve essere dimezzato, cioè 250 mg una volta al giorno, o 250 mg due volte al giorno nelle infezioni più gravi. In questi pazienti il trattamento non deve superare i 14 giorni. Poiché la compressa non può essere divisa, la dose non può essere ridotta da 500 mg al giorno, claritromicina 500 mg compresse a rilascio modificato non deve essere utilizzata in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 4.3). Nelle infezioni odontostomatologiche, la dose raccomandata è di 250 mg ogni 12 ore per una durata di 5 giorni. Nei pazienti con infezioni da micobatteri, la dose di partenza è 500 mg due volte al giorno. Se in 3-4 settimane non si verificano miglioramenti clinici o evidenze batteriologiche, la dose giornaliera può essere elevata a 1000 mg due volte al giorno. La claritromicina può essere usata in combinazione con altri farmaci. Si raccomanda, nel trattamento di infezioni diffuse da Mycobacterium Avium Complex in pazienti affetti da AIDS, di proseguire il trattamento fino all’ottenimento di risultati clinici o microbiologici e comunque a discrezione del medico curante. Schema posologico nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori : Tripla terapia: Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con amoxicillina 1000 mg due volte al giorno ed omeprazolo 20 mg al giorno per un periodo compreso tra 7 e 10 giorni. Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con lansoprazolo 30 mg due volte al giorno ed amoxicillina 1000 mg due volte al giorno per 10 giorni. Doppia terapia: Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con omeprazolo 40 mg al giorno per 14 giorni, seguiti da omeprazolo 20 mg o 40 mg al giorno per ulteriori 14 giorni. Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con lansoprazolo 60 mg al giorno per 14 giorni. Una ulteriore soppressione della secrezione acida può essere richiesta per la riduzione dell’ulcera. Claritromicina è stata usata inoltre anche nei seguenti schemi terapeutici: - claritromicina + tinidazolo e omeprazolo o lansoprazolo - claritromicina + metronidazolo e omeprazolo o lansoprazolo - claritromicina + tetraciclina, bismuto subsalicilato, e ranitidina - claritromicina + amoxicillina e lansoprazolo - claritromicina + ranitidina bismuto citrato
Avvertenze e precauzioni
Il medico non deve prescrivere claritromicina a donne in gravidanza senza un’attenta valutazione del rapporto rischio e beneficio, in particolare durante i primi tre mesi di gravidanza (vedere paragrafo 4.6). Si raccomanda cautela nei pazienti con grave insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2). Essendo la claritromicina metabolizzata ed escreta principalmente a livello epatico, particolare cautela dovrà essere posta nella somministrazione del farmaco a pazienti con funzione epatica ridotta. Si deve usare cautela anche nei soggetti con compromissione renale di grado moderato o grave e negli anziani (oltre i 65 anni). Sono stati riportati casi di insufficienza epatica fatale (vedere paragrafo 4.8), inclusi enzimi epatici aumentati, danno epatocellulare e/o epatite colestatica, con o senza ittero. Alcuni di questi pazienti possono aver sofferto di patologie epatiche pre-esistenti o potrebbero aver preso altri farmaci epatotossici. I pazienti devono essere informati di interrompere il trattamento e contattare il medico se si manifestano segni e sintomi di patologia epatica, come anoressia, ittero, urine scure, prurito o addome dolorante. L’uso della maggior parte degli antibatterici, compresi i macrolidi, può provocare l’insorgenza di coliti pseudomembranose di grado lieve fino a molto grave. È stata riportata diarrea associata a Clostridium difficile (CDAD) con l’uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusa la claritromicina, che può manifestarsi con entità da diarrea lieve a colite fatale. Il trattamento con agenti antibatterici altera la normale flora del colon che può portare alla crescita eccessiva di C. difficile. La CDAD deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano diarrea dopo l’uso di antibiotici. È necessario eseguire un’anamnesi accurata poiché la CDAD può manifestarsi più di due mesi dopo la somministrazione dell’agente antibatterico. Di conseguenza, indipendentemente dall’indicazione, deve essere presa in considerazione la sospensione della terapia con claritromicina. Deve essere eseguito un antibiogramma e iniziata una terapia adeguata. Deve essere evitata la somministrazione di medicinali che inibiscono la peristalsi. In seguito all’assunzione del prodotto, sono stati segnalati alcuni casi di comparsa di granulocitopenia; manifestazione peraltro scomparsa alla sospensione del trattamento. Sono stati riportati casi post-marketing di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei casi segnalati si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere paragrafo. 4.5). L’uso concomitante di claritromicina e colchicina è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Si consiglia cautela per quanto riguarda la somministrazione concomitante di claritromicina e triazolobenzodiazepine, come il triazolam e midazolam (vedere paragrafo 4.5). Si consiglia cautela per quanto riguarda la somministrazione concomitante di claritromicina con altri farmaci ototossici, in particolare con aminoglicosidi. Il monitoraggio della funzione vestibolare e uditiva deve essere effettuato durante e dopo il trattamento. Eventi cardiovascolari Durante il trattamento con i macrolidi, inclusa claritromicina, è stato osservato un prolungamento della ripolarizzazione cardiaca e dell’intervallo QT, con conseguente rischio di aritmia cardiaca e torsione di punta (vedere paragrafo 4.8). Dato che le seguenti condizioni possono determinare un aumento del rischio di aritmie ventricolari (comprese le torsioni di punta), la claritromicina deve essere usata con cautela nei seguenti pazienti: • Pazienti con malattia coronarica arteriosa, insufficienza cardiaca grave, disturbi della conduzione con bradicardia clinicamente significativa. • Pazienti con alterazioni elettrolitiche, come ipomagnesiemia. La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con ipokaliemia (vedere paragrafo 4.3) • Pazienti che utilizzano contemporaneamente altri medicinali noti per causare prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5) • La somministrazione concomitante di claritromicina con astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina è controindicata (vedere paragrafo 4.3). • La claritromicina non deve essere usata in pazienti con prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito e documentato o storia di aritmia ventricolare (vedere paragrafo 4.3). Studi epidemiologici che valutavano il rischio di esiti cardiovascolari avversi con i macrolidi hanno mostrato risultati variabili. Alcuni studi osservazionali hanno identificato un raro rischio a breve termine di aritmia, infarto miocardico e mortalità cardiovascolare associato ai macrolidi, tra cui la claritromicina. Durante la prescrizione della claritromicina si devono bilanciare questi risultati con i benefici del trattamento. Polmonite: In previsione della emergente resistenza di Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante effettuare test di sensibilità quando si prescrive claritromicina nella polmonite acquisita in comunità. Nella polmonite acquisita in ospedale, la claritromicina deve essere usata in combinazione con altri antibiotici appropriati. Infezione della cute e dei tessuti molli di grado da lieve a moderato : Queste infezioni sono spesso causate da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, entrambi potenzialmente resistenti ai macrolidi. Pertanto, è importante eseguire i test di sensibilità. Nei casi in cui gli antibiotici beta-lattamici non possano essere utilizzati (per esempio allergia), altri antibiotici, come la clindamicina, potrebbero essere farmaci di prima scelta. Attualmente, i macrolidi sono considerati solo per svolgere un ruolo in alcune infezioni della pelle e dei tessuti molli, come quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris e erisipela e in situazioni in cui il trattamento con la penicillina non può essere utilizzato. In caso di gravi reazioni di ipersensibilità acuta, quali anafilassi, reazioni avverse cutanee severe (SCAR) (ad esempio, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), sindrome di Stevens-Johnson (SJS), necrolisi epidermica tossica (TEN) ed eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), la terapia con claritromicina deve essere interrotta immediatamente e deve essere iniziato con un urgenza un trattamento adeguato. Claritromicina deve essere usata con cautela quando è somministrata in concomitanza a medicinali che inducono l’enzima citocromo CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5). Come con altri antibiotici l’uso prolungato o ripetuto di claritromicina può provocare l’insorgenza di superinfezioni da batteri resistenti o da miceti che richiedono l’interruzione del trattamento e l’adozione di idonee terapie. Inibitori della HMG-CoA Reduttasi (statine): è controindicato l’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina (vedere paragrafo 4.3). Si consiglia cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina con altre statine. Sono stati riportati casi di rabdomiolisi in pazienti che assumevano claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati relativamente ai segni e ai sintomi della miopatia. Quando la somministrazione di claritromicina con le statine non può essere evitata, è raccomandata la prescrizione delle statine nel dosaggio più basso possibile. L’uso di statine che non influiscono sul metabolismo del CYP3A4 (es. fluvastatina) può essere preso in considerazione (vedere paragrafo 4.5). Agenti ipoglicemizzanti orali/insulina: l’uso concomitante di claritromicina e agenti ipoglicemizzanti orali (come sulfaniluree) e/o insulina può portare ad una significativa ipoglicemia. Si raccomanda un accurato monitoraggio della glicemia (vedere paragrafo 4.5). Anticoagulanti orali:quando la claritromicina è co-somministrata con warfarin c’è il rischio di gravi emorragie e di un aumento significativo dell’lnternational Normalized Ratio (INR) e del tempo di protrombina (vedere paragrafo 4.5). L’INR e il tempo di protrombina devono essere frequentemente monitorati quando i pazienti ricevono in concomitanza claritromicina e anticoagulanti orali. L’uso di qualsiasi terapia antimicrobica, compresa quella con claritromicina, per trattare l’infezione da H. pylori può sviluppare organismi resistenti ai farmaci. Deve essere prestata attenzione anche alla possibilità di resistenza crociata tra claritromicina e altri farmaci macrolidi, così come lincomicina e la clindamicina.
Interazioni
L’uso dei seguenti farmaci è strettamente controindicato a causa della possibilità di sviluppare gravi effetti di interazione farmacologica: Cisapride, pimozide, astemizolo e terfenadina Livelli elevati di cisapride sono stati riscontrati in pazienti che assumevano contemporaneamente claritromicina e cisapride. Ciò può causare un prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache, tra cui tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta. Effetti simili sono stati osservati in pazienti che avevano assunto contemporaneamente claritromicina e pimozide (vedere paragrafo 4.3). È stato segnalato che i macrolidi alterano il metabolismo della terfenadina, con un conseguente aumento dei livelli di terfenadina, il quale è stato occasionalmente associato ad aritmie cardiache, come prolungamento dell’ intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.3). In uno studio condotto su 14 volontari sani, la somministrazione concomitante di claritromicina e terfenadina ha determinato un incremento di due - tre volte dei livelli sierici del metabolita acido di terfenadina e un prolungamento dell’intervallo QT che non hanno portato ad alcun effetto clinicamente rilevante. Effetti simili sono stati osservati con la somministrazione concomitante di astemizolo ed altri macrolidi. Ergotamina/diidroergotamina Segnalazioni post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina con ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot (ergotismo), caratterizzata da vasospasmo e ischemia degli arti e di altri tessuti, incluso il sistema nervoso centrale. La somministrazione concomitante di claritromicina e questi medicinali è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Inibitori della HMG-CoA Reduttasi (statine) L’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3) in quanto queste statine sono largamente metabolizzate dal CYP3A4 e la somministrazione concomitante con claritromicina aumenta la loro concentrazione plasmatica, il che aumenta il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi. Sono stati segnalati casi di rabdomiolisi in pazienti che assumono claritromicina in concomitanza con queste statine. Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con lovastatina o simvastatina deve essere sospesa durante il trattamento. Si deve usare cautela quando la claritromicina viene prescritta con le statine. Nelle situazioni in cui l’uso concomitante di claritromicina con le statine non può essere evitato è consigliata la prescrizione della dose minima raccomandata di statine. L’uso di statine che non influiscono sul metabolismo del CYP3A4 (es. fluvastatina) può essere preso in considerazione. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi della miopatia. Effetti di altri medicinali su claritromicina I farmaci che sono induttori del CYP3A (ad esempio rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo della claritromicina. Questo può determinare livelli sub-terapeutici di claritromicina, con riduzione dell’efficacia terapeutica. Inoltre, potrebbe essere necessario monitorare i livelli plasmatici dell’induttore del CYP3A, poiché potrebbero essere aumentati a causa della inibizione del CYP3A da parte di claritromicina (vedere anche le relative informazioni dell’inibitore del CYP3A4 somministrato). La somministrazione concomitante di rifabutina e claritromicina ha comportato un aumento dei livelli sierici della rifabutina e una diminuzione dei livelli sierici della claritromicina insieme ad un aumento del rischio di uveite. È stato accertato o si sospetta che i seguenti farmaci influenzino negativamente le concentrazioni di claritromicina circolante; potrebbe essere necessario procedere ad un aggiustamento del dosaggio di claritromicina o potrebbe essere presa in considerazione l’eventualità di un ricorso a terapie alternative. Efavirenz, neviparina, rifampicina, rifabutina e rifapentina Forti induttori del metabolismo del citocromo P450 come l’efavirenz, la nevirapina, la rifampicina, la rifabutina e la rifapentina possono accelerare il metabolismo della claritromicina e di conseguenza abbassare i livelli plasmatici della claritromicina, aumentando al contempo i livelli plasmatici del 14-OH-claritromicina un metabolita che risulta anche attivo dal punto di vista microbiologico. Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e del 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l’effetto terapeutico previsto potrebbe essere compromesso nel corso della somministrazione concomitante di claritromicina e degli induttori enzimatici. Etravirina L’esposizione alla claritromicina è diminuita dall’etravirina; tuttavia, le concentrazioni del metabolita attivo, 14-OH-claritromicina, vengono aumentate. A causa della ridotta attività della 14-OH-claritromicina contro il Micobacterium Avium Complex (MAC), l’attività generale contro i patogeni potrebbe essere alterata; quindi per il trattamento di MAC devono essere considerate delle alternative alla claritromicina. Fluconazolo La somministrazione concomitante di 200 mg di fluconazolo al giorno e di una dose pari a 500 mg di claritromicina due volte al giorno a 21 volontari sani ha determinato aumenti della concentrazione minima basale media di claritromicina (Cmin) e dell’area sotto la curva (AUC) pari al 33% ed al 18%, rispettivamente. Le concentrazioni allo steady-state del metabolita attivo, la 14-OH-claritromicina, non sono state influenzate in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento del dosaggio di claritromicina. Ritonavir Uno studio di farmacocinetica ha dimostrato che la somministrazione concomitante di ritonavir 200 mg ogni otto ore e claritromicina 500 mg ogni 12 ore ha determinato una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina e un aumento di Cmax, Cmin e AUC di claritromicina rispettivamente del 31%, 182% e 77%. È stata osservata un’inibizione sostanzialmente completa della formazione di 14-OH-claritromicina. A causa della grande finestra terapeutica della claritromicina, non è necessaria alcuna riduzione della posologia nei pazienti con funzione renale normale. Tuttavia, per i pazienti con compromissione renale, i seguenti aggiustamenti di dosaggio dovrebbero essere considerati: per i pazienti con CLcr da 30 a 60 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Per i pazienti con CLcr <30 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%. Le dosi di claritromicina superiori a 1 g/die non devono essere somministrate in concomitanza con ritonavir. Aggiustamenti posologici simili devono essere considerati in pazienti con ridotta funzione renale quando ritonavir viene utilizzato come potenziatore farmacocinetico con altri inibitori della HIV-proteasi, inclusi atazanavir e saquinavir (vedere la sezione sottostante, interazioni farmacologiche bidirezionali). Effetti di claritromicina su altri medicinali Interazioni basate sul CYP3A La co-somministrazione di claritromicina, nota per inibire il CYP3A, e di un farmaco metabolizzato principalmente dal CYP3A può essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco che potrebbero aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici che quelli avversi del medicinale concomitante. La claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con altri farmaci noti per essere substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A ha uno stretto margine di sicurezza (ad esempio carbamazepina) e/o il substrato è ampiamente metabolizzato da questo enzima. Aggiustamenti posologici possono essere considerati, e quando possibile, le concentrazioni sieriche di farmaci metabolizzati principalmente dal CYP3A devono essere attentamente monitorate in pazienti che ricevono contemporaneamente claritromicina. I seguenti farmaci o classi di farmaci sono noti per essere (o si sospetta siano) metabolizzati dallo stesso isoenzima CYP3A: alprazolam, astemizolo, carbamazepina, cilostazolo, cisapride, ciclosporina, disopiramide, alcaloidi dell’ergot, lovastatina, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, anticoagulanti orali (es. warfarin,), antipsicotici atipici (es. quetiapina), pimozide, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, sirolimus, tacrolimus, terfenadina, triazolam e vinblastina. Farmaci che interagiscono con meccanismi analoghi attraverso altri isoenzimi all’interno del sistema del citocromo P450 sono fenitoina, teofillina e valproato. Antiaritmici Sono stati riportati casi post-marketing di torsione di punta a seguito dell’impiego concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Nel corso della somministrazione di questi farmaci in concomitanza a claritromicina è necessario effettuare un monitoraggio del tracciato elettrocardiografico per rilevare l’eventuale presenza di un prolungamento dell’intervallo QT. Monitorare le concentrazioni sieriche di chinidina e disopiramide durante l’impiego in terapia di claritromicina. Ci sono state segnalazioni post-marketing di ipoglicemia con la concomitante somministrazione di claritromicina e disopiramide. Pertanto, i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati durante la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. lpoglicemizzanti orali/insulina Con alcuni farmaci ipoglicemizzanti come nateglinide e repaglinide, l’inibizione dell’enzima CYP3A da parte della claritromicina potrebbe causare ipoglicemia quando usati in concomitanza. Si raccomanda un attento monitoraggio del glucosio. Omeprazolo Soggetti adulti sani hanno ricevuto claritromicina (500 milligrammi ogni 8 ore) in associazione all’omeprazolo (40 milligrammi al giorno). Le concentrazioni plasmatiche allo steady-state di omeprazolo sono risultate aumentate (la Cmax, l’AUCO-24 ed il T1/2 sono aumentati del 30%, dell’ 89% e del 34% rispettivamente) a causa della somministrazione concomitante di claritromicina. Il valore del pH gastrico medio nel corso di 24 ore è risultato pari a 5,2 quando l’omeprazolo è stato somministrato in monoterapia, ed è risultato pari a 5,7, quando l’omeprazolo è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina. Sildenafil, tadalafil e vardenafil Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi viene metabolizzato, almeno parzialmente, dal CYP3A ed il CYP3A potrebbe essere inibito dalla claritromicina somministrata in concomitanza. È molto probabile che la somministrazione concomitante di claritromicina e sildenafil, tadalafil o vardenafil determini un aumento dell’esposizione all’inibitore della fosfodiesterasi. Deve pertanto essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio di sildenafil, tadalafil e vardenafil quando tali farmaci vengono somministrati in concomitanza alla claritromicina. Teofillina, carbamazepina I risultati degli studi clinici indicano che si è verificato un modesto ma statisticamente significativo (p≤0.05) aumento dei livelli circolanti di teofillina o carbamazepina quando uno di questi farmaci è stato somministrato in concomitanza con la claritromicina. Può essere necessario considerare una riduzione della dose. Tolterodina La via principale del metabolismo di tolterodina è tramite l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottogruppo della popolazione priva di CYP2D6, la via metabolica identificata è attraverso il CYP3A. In questo sottogruppo di popolazione l’inibizione del CYP3A porta a concentrazioni sieriche significativamente più elevate di tolterodina. In presenza di inibitori del CYP3A, come claritromicina, nella popolazione di metabolizzatori lenti CYP2D6, una riduzione del dosaggio di tolterodina può essere necessaria. Triazolo-benzodiazepine (ad es. alprazolam, midazolam, triazolam) Quando midazolam è stato co-somministrato con compresse di claritromicina (500 mg due volte al giorno), l’AUC di midazolam è aumentata di 2,7 volte dopo somministrazione endovenosa di midazolam e di 7 volte dopo somministrazione orale. La somministrazione concomitante di midazolam per via orale e claritromicina deve essere evitata. Se midazolam per via endovenosa è co-somministrato con claritromicina, il paziente deve essere attentamente monitorato per consentire un aggiustamento del dosaggio. Le stesse precauzioni devono valere anche per altre benzodiazepine che sono metabolizzate dal CYP3A, incluso triazolam e alprazolam. Per le benzodiazepine che non sono dipendenti dal CYP3A per la loro eliminazione (temazepam, nitrazepam, lorazepam), un’interazione clinicamente importante con la claritromicina è improbabile. In seguito all’uso concomitante di claritromicina e triazolam ci sono state segnalazioni post-marketing di interazioni farmacologiche e di effetti sul sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione). Si suggerisce di monitorare il paziente per eventuali aumenti degli effetti farmacologici sul SNC. Altre interazioni farmacologiche Aminoglicosidi Si consiglia cautela circa la somministrazione concomitante di claritromicina con altri farmaci ototossici, in particolare con aminoglicosidi (vedere paragrafo 4.4). Colchicina La colchicina è un substrato sia per il CYP3A che per il trasportatore di efflusso P- glicoproteina (Pgp). La claritromicina ed altri macrolidi sono noti per la loro capacità di inibire CYP3A e Pgp. Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrati contemporaneamente, l’inibizione della Pgp e/o del CYP3A da parte della claritromicina può portare a un aumento dell’esposizione a colchicina. (vedere paragrafo 4.3 e 4.4). Digossina Si ritiene che la digossina sia un substrato per il trasportatore di efflusso P-glicoproteina (Pgp). La claritromicina è nota per inibire la Pgp. Quando la claritromicina e la digossina vengono somministrate insieme, l’inibizione della Pgp da parte della claritromicina può portare a un aumento dell’esposizione a digossina. Anche nel corso della sorveglianza post-marketing, sono state segnalate concentrazioni sieriche elevate di digossina in pazienti trattati con claritromicina e digossina. Alcuni pazienti hanno mostrato segni clinici di tossicità da digossina, tra cui aritmie potenzialmente fatali. Le concentrazioni sieriche di digossina devono essere attentamente monitorate mentre i pazienti ricevono digossina e claritromicina contemporaneamente. Zidovudina La contemporanea somministrazione per via orale di compresse di claritromicina e zidovudina a pazienti adulti con infezione da HIV può causare una riduzione delle concentrazioni di zidovudina allo steady-state. Poiché la claritromicina sembra interferire con l’assorbimento della zidovudina orale somministrata simultaneamente, questa interazione può essere ampiamente evitata sfalsando le dosi di claritromicina e zidovudina per consentire un intervallo di 4 ore tra ogni farmaco. Questa interazione non sembra verificarsi nei pazienti con infezione da HIV in età pediatrica, prendendo la sospensione di claritromicina con zidovudina o dideossinosina. Questa interazione è improbabile quando la claritromicina è somministrata per infusione endovenosa. Fenitoina e Valproato Ci sono state segnalazioni spontanee o report pubblicati di interazioni tra inibitori del CYP3A, tra cui claritromicina, e farmaci che non si pensava venissero metabolizzati dal CYP3A (ad esempio, fenitoina e valproato). La determinazione dei livelli sierici di questi farmaci è consigliata quando sono somministrati in concomitanza con claritromicina. Sono stati segnalati aumenti dei livelli sierici. Interazioni farmacologiche bidirezionali Atazanavir Sia la claritromicina che atazanavir sono substrati e inibitori del CYP3A, e ci sono prove di una interazione farmacologica bidirezionale. La co-somministrazione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e atazanavir (400 mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di 2 volte dell’esposizione a claritromicina e una riduzione del 70% dell’esposizione a 14-OH-claritromicina, con un aumento del 28% dell’AUC di atazanavir. A causa dell’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non risulta necessaria alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti con funzione renale normale. Per i pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina da 30 a 60 ml/min), la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Per i pazienti con clearance della creatinina <30 ml/min, la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75% utilizzando una formulazione appropriata di claritromicina. Le dosi di claritromicina superiori a 1000 mg al giorno non devono essere co-somministrate con inibitori della proteasi. Calcio-antagonisti Si consiglia cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e bloccanti dei canali del calcio metabolizzati dal CYP3A4 (es. verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione. La concentrazione plasmatica di claritromicina così come quella dei calcio-antagonisti può aumentare a causa dell’interazione. Ipotensione, bradiaritmia e acidosi lattica sono state osservate in pazienti che assumevano concomitantemente claritromicina e verapamil. ltraconazolo Sia claritromicina che itraconazolo sono substrati e inibitori del CYP3A, il che determina un’interazione farmacologica bidirezionale. La claritromicina può aumentare i livelli plasmatici di itraconazolo, mentre l’itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici di claritromicina. I pazienti che assumono itraconazolo e claritromicina contemporaneamente devono essere attentamente monitorati per segni o sintomi di un aumento o di un prolungamento dell’effetto farmacologico. Saquinavir Sia la claritromicina che il saquinavir sono substrati e inibitori del CYP3A e ci sono prove di una interazione farmacologica bidirezionale. La somministrazione concomitante di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e saquinavir (capsule di gelatina molle, 1200 mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani ha determinato valori di AUC e di Cmax di saquinavir allo steady state superiori del 177% e del 187% a quelli osservati con saquinavir in monoterapia. I valori di AUC e Cmax della claritromicina erano superiori di circa il 40% a quelli osservati con la sola claritromicina. Nessun aggiustamento della dose è necessario quando i due farmaci sono somministrati per un tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate. Le osservazioni derivate dagli studi di interazione farmacologica con la formulazione in capsule di gelatina molle potrebbero non essere rappresentative degli effetti osservati con saquinavir capsule di gelatina dura. Le osservazioni derivate dagli studi di interazione farmacologica eseguiti con il solo saquinavir possono non essere rappresentativi degli effetti osservati con la terapia saquinavir/ritonavir. Quando saquinavir è co-somministrato con ritonavir, occorre tenere in considerazione i potenziali effetti di ritonavir su claritromicina.
Effetti indesiderati
a. Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse più frequenti e comuni associate alla terapia con claritromicina sia nella popolazione adulta sia nella popolazione pediatrica sono dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Queste reazioni avverse sono solitamente di intensità lieve e sono coerenti con il profilo di sicurezza noto per gli antibiotici macrolidi (vedere sezione b del paragrafo 4.8). Durante gli studi clinici non è emersa alcuna differenza significativa nell’incidenza di queste reazioni avverse gastrointestinali tra le popolazioni di pazienti con e senza infezioni micobatteriche preesistenti. Sono stati riportati casi post-marketing di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei casi segnalati si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere par. 4.5 e 4.4). b. Riassunto tabulare delle reazioni avverse La tabella seguente mostra le reazioni avverse riportate dagli studi clinici e dall’esperienza post-marketing relativamente a compresse di claritromicina a rilascio immediato, granuli per sospensione orale, polvere per soluzione per iniezione, compresse a rilascio prolungato e a rilascio modificato. Le reazioni considerate, almeno possibilmente, correlate alla claritromicina vengono riportate per classificazione sistemica organica e frequenza usando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100) e non nota (reazione avversa registrata nell’esperienza post-marketing, la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ciascuna classe di frequenza, quando la gravità può essere stimata, le reazioni avverse sono riportate in ordine di gravità decrescente.
| Classificazione sistemica organica | Molto comune (≥1/10) | Comune (da ≥1/100 a < 1/10) | Non comune (da ≥1/1,000 a < 1/100) | Non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
| Infezioni e infestazioni | Cellulitis a presso un dentista za iù presto cercando di eliminare il farmaco non ancora assorbito agendo contemporaneamente con¹, candidosi, gastroenterite², infezioni³, infezioni vaginali | colite pseudomembranosa, erisipela, | ||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Leucopenia, neutropenia4, trombocitopenia³, eosinofilia4 | agranulocitosi, trombocitopenia | ||
| Disturbi del sistema immunitario 5 | Reazione anafilattoide¹, ipersensibilità | Reazione anafilattica, angioedema | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia, diminuzione dell’appetito | |||
| Disturbi psichiatrici | Insonnia | Ansia, nervosismo³, | disturbo psicotico, stato confusionale, depersonalizzazione, depressione, disorientamento, allucinazioni, sogni anomali, mania | |
| Patologie del sistema nervoso | Disgeusia, cefalea, alterazione del gusto | Perdita di coscienza¹, discinesia¹, vertigini, sonnolenza6, tremore | Convulsioni, ageusia, parosmia, anosmia, paraestesia | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Vertigini, alterazioni dell’udito, tinnito | Sordità | ||
| Patologie cardiache | arresto cardiaco¹, fibrillazione atriale¹, intervallo QT dell’elettrocardiogramma prolungato7, extrasistole¹, palpitazioni | Torsioni di punta7, tachicardia ventricolare7, fibrillazione ventricolare | ||
| Patologie vascolari | Vasodilatazione¹ | Emorragia8 | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Asma¹, epistassi², embolismo polmonare¹ | |||
| Patologie Gastrointestinali | Diarrea9, vomito, dispepsia, nausea, dolore addominale | Esofagite¹, malattia da reflusso gastroesofageo², gastrite, proctalgia², stomatite, glossite, distensione addominale4, costipazione, bocca secca, eruttazione, flatulenza | Pancreatite acuta, alterazione del colore della lingua, alterazione del colore dei denti | |
| Patologie epatobiliari | Test di funzione epatica anormale | Colestasi4, epatite4, alanine aminotransferasi aumentata, aspartato aminotransferasi aumentata, gamma-glutamiltransferasi aumentata4 | Insufficienza epatica10, ittero epatocellulare | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea, iperidrosi | Dermatite bollosa¹, prurito, orticaria, esantema maculo-papulare³ | Sindrome di Stevens-Johnson5, necrolisi epidermica tossica5, eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), acne | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | spasmi muscolari³, rigidità musculoscheletrica¹, mialgia² | Rabdomiolisi2,11, miopatia | ||
| Patologie renali e urinarie | creatinina ematica aumentata¹, urea ematica aumentata¹ | Insufficienza renale, nefrite interstiziale | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Flebite in sede di iniezione¹ | Dolore in sede di iniezione¹, infiammazione in sede di iniezione¹ | Malessere4, piressia³, astenia, dolore toracico4, brividi4, affaticamento4 | |
| Esami diagnostici | Rapporto albumina globulina anormale¹, fosfatasi alcalina ematica aumentata , lattato deidrogenasi ematica aumentata4 | Aumento del rapporto Internazionale normalizzato8, prolungamento del tempo di protrombina8, alterazione del colore delle urine |
Gravidanza e allattamento
Gravidanza La sicurezza di claritromicina nell’uso durante la gravidanza non è stata stabilita. Sulla base di risultati variabili ottenuti da studi su topi, ratti, conigli e scimmie, la possibilità di effetti avversi sullo sviluppo embriofetale non può essere esclusa. La claritromicina deve pertanto essere usata durante la gravidanza solo dopo attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Allattamento La sicurezza della claritromicina nell’uso durante l’allattamento non è stata ancora stabilita. La claritromicina viene escreta nel latte materno.
Conservazione
Nessuna speciale precauzione per la conservazione