NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Mangiare ciò che è più utile, più sano o ciò che più piace è, per ogni individuo, il sistema più naturale e sicuro per nutrirsi e rispondere alle necessità di sopravvivenza e di salute; in particolari condizioni, tuttavia, l’alimentazione naturale spontanea può essere insufficiente o impossibile e ciò rende necessario e indicato il ricorso alla nutrizione artificiale. Cosa significa nutrizione artificiale? Quando è indicata? Dove e come deve essere condotta? Queste sono alcune domande che sicuramente sorgono spontanee nella maggior parte delle persone.

Cosa significa nutrizione artificiale?

La nutrizione artificiale è una procedura terapeutica che permette la somministrazione dei nutrienti necessari per vivere attraverso vie diverse da quella naturale, detta via orale: in particolare, si parla di nutrizione enterale quando i nutrienti raggiungono l’organismo non dalla bocca ma direttamente dallo stomaco o dall’intestino, di nutrizione parenterale quando i nutrienti vengono introdotti nel corpo attraverso un accesso venoso. La nutrizione artificiale rientra tra i cosiddetti livelli essenziali di assistenza, in quanto è strumento terapeutico insostituibile che consente:

• la prevenzione e il trattamento della malnutrizione, condizione di “malattia nella malattia” che ha un impatto fortemente negativo sulla salute;
• il miglioramento del decorso clinico e della prognosi di numerose patologie;
• la riduzione della morbilità e della mortalità;
• la riduzione dei tempi di ospedalizzazione e dei costi sanitari.

Scelta della via di somministrazione

Posta l’indicazione alla nutrizione artificiale, occorre definire quale via di somministrazione utilizzare. La nutrizione enterale rappresenta la metodica di prima scelta se il tratto gastrointestinale è funzionante; rispetto alla nutrizione parenterale, essa risulta infatti:

• più fisiologica, perché mantiene attive e integre le funzioni dell’apparato digerente;
• più sicura, perché presenta un minor numero di complicazioni;
• più facile da gestire;
• più economica.

La nutrizione parenterale è da limitare ai casi in cui la nutrizione enterale sia non tollerata, rifiutata dai pazienti oppure controindicata: tali controindicazioni riguardano le condizioni di digiuno prolungato dopo interventi chirurgici, di subocclusione o di occlusione intestinale, di ischemia intestinale, fistole intestinali o di stati infiammatori gravi intestinali.

In alcuni casi, i due tipi di nutrizione possono essere eseguiti anche contemporaneamente.

Scelta della sede di esecuzione

La nutrizione artificiale è somministrata sia in ambiente ospedaliero sia a domicilio (nutrizione artificiale domiciliare), per i pazienti che ne abbiano la necessità: in quest’ultimo caso permette il recupero o il mantenimento dello stato nutrizionale di chi, a causa della patologia, dovrebbe affrontare prolungati o ripetuti ricoveri ospedalieri, per cui rappresenta una vera e propria “terapia salvavita”.

Nutrizione enterale

La nutrizione enterale utilizza sonde nutrizionali in materiale plastico biocompatibile (silicone, poliuretano, carbotano ecc) che vengono posizionate nello stomaco o nell’intestino passando dal naso (sonde nasoenterali gastriche o digiunali) oppure attraverso la parete dell’addome (gastrostomie/digiunostomie): in questo modo i nutrienti possono giungere nell’apparato digerente ed essere sottoposti ai normali processi digestivi e di assorbimento. Il posizionamento delle sonde nell’apparato digerente attraverso il naso deve essere eseguito da personale esperto e deve essere sottoposto a verifiche cliniche (eventualmente anche radiologiche) in modo da evidenziare la corretta sede d’inserzione della sonda. Un errato posizionamento della sonda nelle vie aeree rappresenta infatti un vero grave pericolo, specie nei soggetti incoscienti e senza riflesso della tosse, perchè la somministrazione dei nutrienti in quella sede può causare infezioni e gravi polmoniti. Le sonde rimangono correttamente posizionale nella sede scelta grazie a un sistema di fissaggio con cerotto sul naso, ma è indispensabile verificare che il tubo non si dislochi controllandone regolarmente la posizione, anche grazie alla presenza sulla parete della sonda di alcune tacche scure, utili punti di riferimento per l’operatore. Il materiale plastico biocompatibile produce raramente effetti negativi al contatto con le mucose nasali e digestive, tuttavia, se si prevede che la nutrizione enterale duri più di quattro settimane, le sonde dovrebbero essere sostituite da una stomia.

PEG e PRG Per confezionare questo tipo di accesso all’apparato digerente non è necessario un intervento chirurgico, ma è sufficiente eseguire una gastroscopia: l’endoscopio permette infatti di identificare agevolmente il punto preciso dello stomaco in cui inserire (attraverso una piccola incisione sulla pelle dell’addome) il tubo gastrostomico, che è fatto in modo da poter essere ancorato in modo sicuro sia all’interno dello stomaco sia all’esterno sulla cute. Quella appena descritta è la modalità di confezionamento della gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), ma è possibile confezionare una stomia anche per via radiologica (gastrostomia percutanea radiologica o PRG) quando, per reperire esattamente il punto in cui incidere la cute e inserire la sonda nello stomaco, si utilizza il controllo radiologico al posto di quello endoscopico. È inoltre possibile posizionare stomie in altre parti dell’apparato digerente (per esempio nel digiuno e nell’intestino tenue) utilizzando sia la tecnica endoscopica sia quella chirurgica. La durata di tali sonde è maggiore rispetto a quella delle sonde nasali perché esse possono rimanere in sede anche per alcuni anni prima di essere sostituite.

Dalle “pappe” alle miscele nutrizionali Le sonde e le stomie permettono di somministrare miscele fluide, di giusta viscosità e dalla composizione nutrizionale bilanciata, adattabile inoltre alle necessità e alla patologia del soggetto che le deve assumere.

In passato, quando ancora non venivano prodotte le miscele oggi in commercio, venivano somministrati alimenti frullati (zucchero, uova, latte, brodi, liofilizzati oppure omogeneizzati), ma allo stato attuale questi prodotti sono stati abbandonati per evidenti limiti: quelle “pappe” risultavano infatti di composizione molto sbilanciata, con quantità eccessive di zuccheri o di grassi ovvero troppo ridotte di proteine, vitamine o minerali; inoltre, a causa della scarsa fluidità, otturavano facilmente le sonde causando blocchi nella somministrazione. Le miscele nutritive, offerte oggi in grande varietà dalle aziende specializzate del settore, sono costituite da tutti i nutrienti (proteine, glucidi, grassi, vitamine, minerali, fibre e acqua) in diverse quantità e concentrazione: la scelta delle miscele dipende dalle necessità dei pazienti e condiziona la modalità di somministrazione. La nutrizione enterale, da questo punto di vista, dovrebbe essere sempre somministrata secondo programmi prestabiliti da un team di esperti e utilizzando un’apposita ìpompa di infusioneî per la prevenzione di possibili complicanze.

Utilità Le principali indicazioni all’utilizzo della nutrizione enterale sono le condizioni caratterizzate da difficoltà, temporanea o permanente, della deglutizione (disfagia) che si verificano per esempio in caso di:

• tumori del distretto cervico-encefalico, cioè del cavo orale, della faringe, delle prime vie aeree e dell’esofago, sia a seguito di terapia chirurgica sia di chemio- o radioterapia;
• stenosi delle prime vie digestive (per esempio da sostanze caustiche);
• malattie neurologiche (esiti degli ictus cerebrali, traumi cranici, malattia di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica o sclerosi multipla).

La nutrizione enterale è anche impiegata nei pazienti in cui l’alimentazione orale non è sufficiente, come avviene per esempio in caso di anoressia nervosa.

Nutrizione parenterale

La nutrizione parenterale consiste nella somministrazione dei nutrienti all’organismo attraverso una vena, grazie all’impianto di appositi presidi detti accessi venosi: tali accessi vengono detti periferici quando utilizzano aghi, cannule o cateteri appunto attraverso vene periferiche (frequentemente quelle delle braccia) senza raggiungere con la parte terminale una vena centrale a elevato flusso, mentre vengono detti centrali quando utilizzano l’inserzione attraverso una vena periferica o una vena interna del torace (vena succlavia o giugulare) di appositi cateteri, tramite i quali si fanno giungere i nutrienti direttamente in un grosso vaso venoso (quale la vena cava superiore) o addirittura in prossimità dell’atrio destro. Gli accessi venosi centrali permettono, a differenza di quelli periferici, supporti nutrizionali di lunga durata e l’utilizzo di soluzioni nutritive concentrate e perciò altamente caloriche. Alcuni accessi, detti permanenti, permettono le infusioni per mesi anche al domicilio, con un utilizzo limitato a volte a poche ore al giorno. Le soluzioni nutritive impiegate per la nutrizione parenterale contengono glucosio a diversa concentrazione, emulsioni di grassi che forniscono elevate quote caloriche con piccoli volumi, soluzioni di aminoacidi, acqua, minerali, oligoelementi e vitamine. Nel primo periodo del suo utilizzo, venivano utilizzati per la nutrizione parenterale flaconi contenenti i diversi tipi di nutrienti con l’aggiunta di vitamine e minerali; dagli anni settanta invece si è diffuso l’impiego di apposite sacche nutrizionali, in cui sono presenti contemporaneamente tutti i nutrienti. La somministrazione della nutrizione parenterale presuppone l’utilizzo di programmi di gestione da parte di personale esperto e di una apposita “nutripompa”, dotata di sistemi di sicurezza o di allarme.

La nutrizione parenterale domiciliare ha la funzione di sostituzione d’organo e svolge un vero e proprio ruolo salvavita nei casi di insufficienza intestinale cronica (intestino corto, alterazioni della motilità intestinale, enterite da raggi).

Complicazioni della nutrizione artificiale

La nutrizione artificiale può essere gravata da complicanze che si associano a possibili rischi di salute e a costi rilevanti. In particolare, in corso di nutrizione enterale possono insorgere vari tipi di complicazioni:

• di tipo meccanico (ostruzione delle sonde);
• gastrointestinali (caratterizzate da gonfiore addominale, diarrea e stipsi);
• da aspirazione delle miscele nutrizionali nelle vie respiratorie.

Si tratta comunque, nel complesso, di complicazioni rare che si minimizzano con l’esperienza del personale addetto e con un adeguato controllo del paziente. Più frequenti durante la nutrizione parenterale sono invece le complicazioni di natura metabolica, caratterizzate da iperglicemia o ipoglicemia, squilibri elettrolitici, eccesso di grassi nel sangue oppure, in caso di trattamenti molto prolungati di nutrizione parenterale, da patologie del fegato e delle vie biliari o delle ossa. Occorre infine ricordare che i pazienti gravemente malnutriti e sottoposti a un programma di nutrizione artificiale possono sviluppare gravi “sindromi da rialimentazioneî, che possono risultare fatali e dipendono da somministrazioni di quantità di nutrienti troppo elevate o sbilanciate rispetto alle capacità di utilizzo dell’organismo; questa sindrome è diventata tristemente famosa dopo la fine della seconda guerra mondiale, quando coinvolse prigionieri di guerra che avevano avuto un rapido incremento del peso in seguito ad alimentazione spontanea.

Altre complicanze tipiche della nutrizione parenterale sono quelle legate all’inserzione e, soprattutto, alle infezioni associate ai cateteri. Tutte le complicanze possono essere prevenute con precisi protocolli di gestione basati su:

• attenta e ripetuta valutazione clinica dei pazienti;
• monitoraggio di esami di laboratorio;
• attivazione delle massime precauzioni di asepsi e affidamento della gestione dei sistemi venosi a ìteamî di professionisti molto esperti in corso di nutrizione parenterale. [L.R.]