LARINGITI

La laringe appartiene all’apparato respiratorio ed è l’organo deputato alla protezione delle vie aeree sottostanti, ma viene utilizzata anche per l’emissione del suono (la voce), e ha una funzione fondamentale nella comunicazione. Anatomicamente si presenta come un condotto di passaggio dell’aria composto da un complesso scheletro di cartilagine, sul quale si inseriscono muscoli e legamenti, che si può distinguere in tre elementi principali:

• piano glottico (le corde vocali);
• laringe sopraglottica, che mediante i movimenti dell’epiglottide protegge i livelli sottostanti;
• laringe sottoglottica, che collega laringe e trachea.

Le infiammazioni della mucosa di rivestimento della laringe prendono il nome di laringiti: sono distinte in una forma tipica dell’adulto (laringiti acute e croniche) e una tipica del bambino (laringiti acute con dispnea).

Laringiti acute nell’adulto

L’infiammazione interessa essenzialmente la mucosa della glottide e dei piani sopraglottici; nell’adulto l’interessamento sottoglottico è molto raro, e ciò spiega perché il disturbo prevalente sia di solito un’alterazione della voce (disfonia) e non un’alterazione del respiro (dispnea).

La causa infettiva, soprattutto da virus, è quella più frequente, ma la malattia può essere provocata anche da altri fattori: allergia, malattie di natura autoimmunitaria, danni da sostanze caustiche e traumi delle corde vocali prodotti da un cattivo uso della voce. Mentre le laringiti, in genere, evolvono anche spontaneamente e favorevolmente in pochi giorni, l’infiammazione dell’epiglottide (epiglottidite) richiede un trattamento antibiotico e cortisonico; inoltre, in caso di epiglottidite occorre sorvegliare la pervietà delle prime vie respiratorie

per evitare l’evenienza di dispnea (cioè di una crescente difficoltà di respirazione provocata dal restringimento del lume delle vie di passaggio dell’aria) come conseguenza dell’infiammazione locale.

Fattori predisponenti

• Fumo: alterando il normale movimento delle “ciglia” di cui sono dotate le cellule della mucosa delle prime vie respiratorie (clearance mucociliare), il fumo favorisce il ristagno delle secrezioni mucose e, in tal modo, il contatto con gli agenti infettivi.
• Alcol: svolge un’azione irritante locale diretta al momento della sua ingestione.
• Traumatismo vocale (professionale o non).
• Reflusso gastroesofageo.
• Inquinamento atmosferico, vapori irritanti, clima freddo-umido.

Eziologia Le laringiti infettive possono vedere in causa i virus (rinovirus, adenovirus, virus influenzali e parainfluenzali); la sintomatologia è caratterizzata dai disturbi tipici di una sindrome influenzale.

Le forme da infezione batterica insorgono spesso come complicazioni di una laringite virale: in particolare, quelle da funghi (laringiti micotiche) sono per lo più causate da Candida e vedono come fattori predisponenti l’uso protratto di cortisonici (anche per via aerosolica) o di antibiotici, un diabete, il consumo di alcol, gli stati di immunodepressione.

Nelle laringiti allergiche è presente una dilatazione acuta dei vasi sanguigni associata a una tumefazione (edema) di grado variabile della mucosa laringea, che può giungere fino all’ostruzione delle vie aeree superiori e mettere a rischio la vita. Alcune forme di laringite da farmaci insorgono con meccanismo non immunologico: è il caso delle laringiti provocate, nei pazienti trattati con farmaci anticoagulanti orali, da un’emorragia che insorge nella sottomucosa.

Non sono rare le laringiti da caustici e quelle termiche (che possono insorgere per il fumo degli incendi, in quanto il forte calore provoca vasodilatazione ed edema); piuttosto comuni anche quelle da reflusso gastroesofageo, in cui il succo gastrico fortemente acido che refluisce dallo stomaco verso l’alto provoca sulla laringe un danno simile a quello provocato da sostanze caustiche. In queste ultime forme, in particolare, viene interessata la parte posteriore della laringe e si instaura un quadro clinico caratteristico, detto appunto laringite posteriore, peculiare per questo tipo di patologia.

Decisamente importanti sono le laringiti da trauma vocale, provocate da un cattivo e prolungato uso della voce e frequenti soprattutto in soggetti come gli insegnanti, i venditori ambulanti, gli avvocati, in altre parole persone che sono portate per propria indole o per necessità professionali a parlare a lungo a voce alta.

In alcuni soggetti affetti da malattie autoimmuni può comparire infine una laringite autoimmune, caratterizzata da edema associato alle manifestazioni della malattia di base, per esempio un’artrite reumatoide.

Diagnosi Nella forma più frequente, quella cosiddetta catarrale, la sintomatologia è caratterizzata da uno stato di malessere, da infiammazione delle vie aeree superiori con febbre e da abbassamento della voce (disfonia) progressiva e persistente; può associarsi dolore alla deglutizione (odinofagia) in caso di interessamento della parte sopraglottica (cioè dell’epiglottide) con dolore riflesso all’orecchio (otalgia).

Decorso e possibili complicazioni Generalmente una laringite evolve verso la guarigione in 8-15 giorni. In altri casi invece il decorso può complicarsi per la comparsa di un’epiglottidite; spesso l’infezione da batteri del genere Haemophilus è responsabile di questo quadro. La difficoltà di respirazione compare tipicamente nell’atto dell’inspirazione (dispnea inspiratoria) e rappresenta l’elemento di gravità di questa patologia, che impone una terapia urgente in regime ospedaliero.

Rara complicazione sono le pericondriti, infiammazioni delle cartilagini laringee che si verificano soprattutto in caso di radioterapie della laringe o intubazione prolungata e nel paziente immunodepresso. Evenienze ancor più rare sono epiglottiditi o pericondriti che non guariscono ma evolvono in ascesso laringeo, quando avviene la necrosi della cartilagine laringea interessata. L’estensione ai tessuti molli del collo o al mediastino (spazio presente nel torace che “separa” i due polmoni, occupato prevalentemente da tessuto poco consistente e con scarsa capacità di fronteggiare un problema infettivo) mette a rischio la vita: in questi casi è quasi sempre necessaria una tracheotomia.

Trattamento Si basa sulla terapia locale antinfiammatoria e sul riposo vocale. Vengono pertanto impiegati cortisonici e antibiotici a largo spettro per via orale e, se necessario, per via intramuscolare o endovenosa. L’aerosolterapia, costituita da steroidi e talora antibiotici, fornisce un discreto supporto al trattamento farmacologico per via sistemica. È buona norma umidificare l’ambiente in cui il paziente soggiorna, al fine di ridurre ogni forma di fattore irritativo con possibile peggioramento delle condizioni locali.

Il trattamento del reflusso gastroesofageo, nelle forme conseguenti a questa patologia, richiede l’impiego di medicamenti che inibiscono l’acidità del succo gastrico e il rispetto delle buone norme alimentari necessarie in questi casi. In caso di decorso prolungato o di complicazioni, i medici instaurano immediatamente una terapia con antibiotici e corticosteroidi, per via endovenosa e ad alto dosaggio; inoltre il paziente deve essere adeguatamente sorvegliato ed eventualmente soggetto a controllo intensivo delle funzioni vitali, a cominciare dalla saturazione di ossigeno nel sangue periferico (saturimetria), perché come detto prima il rischio è l’insorgenza di difficoltà respiratorie. La dispnea laringea si caratterizza per la comparsa di uno stato di agitazione del paziente che si “sente mancare l’aria”, con rumore caratteristico durante la respirazione (detto cornage) e con depressione visibile nella regione centrale bassa del collo (giugulo) e degli spazi sovrastanti le clavicole (regioni sovraclaveari), movimento definito come tirage.

Laringiti croniche dell’adulto

L’età in cui si verificano con maggiore frequenza queste forme patologiche è quella compresa tra i 45 e i 65 anni, il sesso più colpito quello maschile. Il fumo è il fattore causale più importante (prevalenza del 90%), ma la sua azione deleteria viene amplificata dall’abitudine di bere alcolici. Il reflusso gastroesofageo può essere responsabile di laringiti croniche persistenti, con interessamento della porzione posteriore della laringe (laringite cronica posteriore), e in caso di infezione da papillomavirus umano possono comparire displasie laringee. Le lesioni laringee possono avere aspetti istologici vari, e alcuni possono evolvere verso la trasformazione maligna.

Diagnosi La disfonia è il sintomo cardine, con voce aspra e rauca: la sua persistenza in soggetti con fattori di rischio, per un periodo superiore alle due settimane, impone di consultare il medico per concordare l’esecuzione di una visita specialistica otorinolaringoiatrica con laringoscopia indiretta, eventualmente condotta con apparecchi a fibre ottiche. La laringoscopia diretta in sospensione è l’esame fondamentale nella diagnosi, e viene eseguito in anestesia generale con l’ausilio del microscopio operatorio: durante questo esame si può effettuare, oltre ad altri esami istologici, anche una biopsia dei tessuti alterati della mucosa laringea: solo un prelievo della lesione evidenziata permette infatti di precisarne la gravità istologica.

Terapia Il trattamento viene condotto con una duplice finalità: preventiva e curativa. Come primo accorgimento è necessaria la sospensione dei fattori irritanti: dopo un’astensione dal fumo di 10-15 anni, per esempio, il rischio che un (ex-)fumatore sviluppi un cancro laringeo diventa identico a quello di un non fumatore. La sorveglianza clinica va quindi mantenuta per molti anni anche dopo la sospensione dal fumo. Un fumatore dovrebbe sottoporsi a una laringoscopia con fibre ottiche almeno 2 volte all’anno. Importanti a scopo preventivo risultano anche la terapia antireflusso, se il medico ne evidenzia la necessità, e la rieducazione mediante logopedia. La vitamina A possiede proprietà preventive sui fenomeni di cancerizzazione, ma non dispensa comunque dalle visite periodiche e dal ricorso a un’eventuale biopsia. Per quanto riguarda i trattamenti curativi, si può ricorrere alla microchirurgia laringea, procedura che si prefigge un duplice scopo: praticare l’asportazione completa delle lesioni mucose visibili all’esame laringoscopico e permettere ulteriori esami istologici, in modo da stabilire una diagnosi completa delle lesioni asportate.

In generale, è importante sottoporre a sorveglianza clinica i soggetti a rischio per abitudini voluttuarie come fumo e alcol, o per la presenza di sintomi quali la disfonia, in quanto tali fattori potrebbero provocare un’evoluzione maligna di eventuali lesioni displastiche.

La frequenza delle visite dipende dalla persistenza o meno del tabagismo, dall’aspetto delle lesioni e dal risultato dell’esame istologico effettuato sulle biopsie (sorveglianza trimestrale in caso di displasia lieve, mensile se moderata o grave).

Laringiti acute nel bambino

Le laringiti acute rappresentano un’urgenza pediatrica frequente, in quanto possono essere accompagnate da una dispnea tale da mettere in pericolo la vita del bambino. Se la maggior parte delle laringiti acute del bambino è di scarsa gravità, l’evoluzione verso un quadro clinico con segni di soffocamento è imprevedibile: spesso è necessario il ricovero ospedaliero per osservazione e trattamento adeguato, oltre che per poter porre in atto tempestivamente, in caso di peggioramento rapido, manovre rianimatorie quali la tracheotomia e l’intubazione. La causa di questa differente evoluzione dei quadri clinici del bambino rispetto all’adulto va individuata nelle particolarità anatomiche che caratterizzano la laringe in età pediatrica: infatti nel neonato la laringe è molto vicina alla parte posteriore del naso (rinofaringe), quindi molto più “in alto” che nell’adulto, e questo spiega perché il respiro nasale sia la sola modalità di respirazione normale a questa età. Nel bambino la “discesa” relativa della laringe rispetto al rinofaringe prosegue fino all’età di sei anni, ma è più evidente nei primi 2 anni di vita.

Un’altra peculiarità della laringe in età pediatrica è il diametro della laringe sottoglottica (al di sotto delle corde vocali), che è di 4 mm nel neonato, 6-7 mm in un bambino di 3 anni e di 8 mm a 6 anni. Questo spiega perché un solo millimetro di edema della mucosa sottoglottica possa provocare, alla nascita, un’ostruzione anche del 75% del decorso dell’aria in sede sottoglottica, ma a 6 anni solo del 44%.

Dispnea laringe Il bambino dà l’impressione di aver “fame d’aria”, manifestando una depressione inspiratoria del giugulo, della regione sovraclaveare e degli spazi intercostali (tirage), oltre che un tipico rumore laringeo nell’inspirazione (cornage o stridore). Se la voce o il pianto sono rauchi, velati, bitonali o spenti va sospettato un interessamento glottico o sottoglottico. In caso di interessamento sovraglottico la voce risulta soffocata.

Epiglottidite Causata il più delle volte da batteri di Haemophilus influenzae tipo B, provoca un notevole aumento di volume dell’epiglottide, che può occludere la laringe. Il quadro clinico è drammatico: il bambino si mantiene piegato in avanti (anteflesso) con emissione di molta saliva dal cavo orale, febbre anche importante, colorito grigiastro, rapido peggioramento della dispnea nella posizione sdraiata. In questi casi il bambino va ricoverato in terapia intensiva, ma in attesa del ricovero è importante non distenderlo e non cercare di favorire la respirazione usando l’abbassalingua, in quanto questo strumento farebbe arretrare l’epiglottide peggiorando la situazione. L’evoluzione diventa favorevole dopo il trattamento finalizzato al mantenimento della pervietà delle vie aeree, anche se resta un rischio di evoluzione fatale per i primi giorni a causa della possibilità che insorgano complicazioni molto serie dovute a localizzazione “a distanza” dell’infezione batterica (meningite, artrite, polmonite). Esiste la possibilità di vaccinare tutti i neonati contro l’Haemophilus: il vaccino è facoltativo ma consigliato.

Laringiti glotto-sottoglottiche Provocate da un’infezione virale, sono frequenti nel bambino piccolo: in questi piccoli pazienti la difficoltà respiratoria compare di notte e si associa a tosse rauca, “abbaiante”, che non migliora in posizione eretta, e a febbre moderata; l’evoluzione è imprevedibile, per cui anche le forme benigne e di minore gravità vanno tenute sotto stretto controllo; il trattamento fondamentale è quello basato sulla somministrazione di cortisonici.

Forme particolari di laringite

Possono comparire come complicazione di un morbillo o di un’infezione erpetica neonatale (in genere correlata a precedenti di infezione erpetica genitale della madre); praticamente scomparsa in Italia, per la copertura fornita dalla vaccinazione obbligatoria, risulta invece la laringite difterica.

Laringiti stridule Sono le forme più frequenti e meno gravi, dette pseudocroup: consistono in uno spasmo della glottide la cui causa varia dal reflusso acido gastroesofageo a fenomeni infiammatori e fattori psicologici, e sono caratterizzate da comparsa brusca, notturna, della dispnea, che poi scompare in meno di un’ora. La terapia cortisonica e l’umidificazione della camera sono utili nel trattamento di queste forme di laringite.

Laringite edematosa Edema della laringe che è presente in vari tipi di laringite, sia infettiva che non infettiva, come complicanza di interventi del pavimento della bocca, radioterapia della laringe e della faringe, gravi infezioni adiacenti come l’angina di Ludwig e ascessi peritonsillari. Questa patologia veniva un tempo considerata un’entità separata di malattia.

Laringite membranosa Laringite, in genere acuta, caratterizzata dalla formazione di pseudomembrane associate a raucedine, disfonia, e occlusione delle vie aeree. La causa più comune è la difterite laringea ma può esserne responsabile anche un infezione da Streptococco ζ-emolitico o Pseudomonas aeruginosa. Cause non infettive potrebbero essere l’inalazione di gas da parte delle vittime del fuoco, o di certi gas velenosi.

Laringite sifilitica Laringite che talvolta si verifica durante lo stadio secondario della sifilide e, raramente, durante lo stadio terziario. Nella sifilide secondaria le tipiche macchie mucose possono essere osservate sulle corde vocali, sull’epiglottide o sulle bande ventricolari. [M.M.]